FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CIRUGA
PATOLOGIAS DE ESFAGO
DOCENTE: Dr. ISAAC SANCHEZ

INTRODUCCIN
Segmento del tubo digestivo,
fibromuscular, de 10 cm en RN ,
16 cm a los 2 aos y 20 25 cm
en etapa adulta.
Tubo muscular que conecta
boca y estmago para el paso de
alimentos.
Sirve para el paso de los
alimentos; originndose a nivel
de la sexta vrtebra cervical.

ANATOMA ESOFGICA
A nivel del cartlago cricoides (esfnter
faringoesofgico), 15 a 16 cm, de la
arcada dentaria.
A nivel del arco artico (compresin de
ste y bronquio izquierdo), a los 27 cm de
la arcada.
A nivel del hiato esofgico (esfnter
gastroesofgico), 40 a 42 cm
aproximadamente de la arcada dentaria.

ANATOMA ESOFGICA
La musculatura del tercio superior del esfago es estriada y del
tipo liso la restante. La capa mucosa es fuerte, con epitelio
estratificado escamoso, externamente carece de serosa.
La irrigacin : arterias tiroideas en la regin cervical; las
arterias intercostales, bronquiales y ramas de la aorta en la
regin torcica
La inervacin del esfago procede de los nervios neumogstricos y del gran simptico. La inervacin intrnseca,
corresponde a los plexos submucosos de Meissner y Auerbach
El esfago mantiene una actividad peristltica coordinada y
compleja para trasponer el alimento de la cavidad bucal al
estmago

ACALASIA
Es un trastorno que afecta al peristaltismo
normal del esfago, que se caracteriza por la
presencia de aperistaltismo esofgico y relajacin
anormal del esfnter esofgico inferior en
respuesta a la deglucin.
Epidemiologia
Igualdad de M: F incidencia, ms
frecuente en la edad media (25 60
aos)
Aumento de la incidencia de carcinoma
Incidencia 1/ 100.000

ETIOLOGA

Primaria (idioptica)
Secundaria.
La acalasia primaria es el resultado de una prdida completa
o ausencia relativa de clulas ganglionares inhibitorias del
plexo mesentrico esofgico (Auerbach); esta prdida crea un
desbalance entre las neuronas exitatorias e inhibitorias que
causan un fallo en la relajacin del esfnter esofgico inferior.
La causa ms comn de acalasia secundaria es la enfermedad
de Chagas.

CLINICA
Disfagia progresiva
Dolor torcico
Regurgitacin por alimento retenido
Desnutricin
Perdida de peso

MANOMETRIA

Mide las presiones del esfago mediante una sonda

nasoesofagica y permite comparar las presiones en
situacion basal y durante la deglucin.

ESOFAGOGRAMA CON BARIO:

ENDOSCOPIA
Objetivos:
Descartar otras causas de estenosis (carcinoma de la
unin esofagogstrica)
Evaluar la mucosa esofgica antes del tratamiento
o Caractersticas
o Esfnter cerrado, se atraviesa ejerciendo presin
o Dilatacin y atonia del cuerpo
o Restos alimenticios

TRATAMIENTO
Existen tres tipos principales de tratamiento
para la acalasia:

Farmacolgico
Mecnico
Quirrgico

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Nitratos de accion prolongada
-Dinitrato de Isosorbida 5mg
Antagonistas de calcio
-Nifedipino sublingual 5mg

TRATAMIENTO MECANICO
DILATACIONES NEUMTICAS : tratamiento de
eleccin :
Se introduce un globo en el esfinter montado sobre un
endoscopio y se expande para dilatar el esfinter.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
MIOTOMIA DE HELLER.- Se realiza un corte de
las fibras musculares del EEI para liberar la
presion de este y permitir el paso del alimento.
Puede realizarse mediante acceso abdominal o
toracico o bien por via laparoscopica.

TOXINA BOTULNICA

Disminucin de la liberacin de acetilcolina en las

terminaciones nerviosas inhibiendo el mecanismo
fisiopatologico subyacente.

DIVERTCULOS
ESOFGICOS

La longitud esofgica
es variable de acuerdo
con el sexo, edad y
talla.
De 25 cm (25 a 28 cm),
5 cm de los cuales
corresponden al
esfago cervical,
16 a 18 cm al
segmento torcico y
3 cm al trayecto
abdominal.

DIVERTCULOS ESOFGICOS

Divertculos
esofgicos

Faringoesofgico
(Zenker)

Parabronquial
(medioesofgico)

Epifrnico
(supradiafragmtico)

DIVERTCULOS ESOFGICOS

divertculos
verdaderos

divertculo
falso

Mucosa
Submucosa
Musculares

Mucosa
Submucosa

DIVERTCULOS ESOFGICOS

DIVERTCULOS POR PULSIN

Son falsos
divertculos
que ocurren
por la
elevada
presin
intraluminal

La mucosa y
submucosa
se hernien a
travs de la
musculatura
esofgica

Desordenes
de la
motilidad.

Zenker

Epifrnico

DIVERTCULOS ESOFGICOS
DIVERTCULOS POR TRACCIN

Divertculos
verdadero

Son el resultado de
ndulos linfticos
mediastinales
inflamados
adheridos al esfago

Cuando se
desinflaman, hacen
traccin en el
esfago en el
proceso

Con el tiempo el
esfago se hernia,
formando un saco
que da lugar al
divertculo.

DIVERTCULO
FARINGOESOFGICO (ZENKER)

Divertrculo
esofgico mas
comn

Presenta en
pacientes ancianos

Se encuentra
especficamente en
el tringulo de
Killians

Es resultado de la
prdida de
elasticidad del tejido
y del tono muscular

DIVERTCULO FARINGOESOFGICO
(ZENKER)
SNTOMAS

Tos persistente
Salivacin excesiva
Disfagia intermitente
Halitosis
Dolor retroesternal
Infecciones respiratorias

DIVERTCULO FARINGOESOFGICO
(ZENKER)----DIAGNSTICO

Se hace por
esofagografa con
Bario
A nivel del cartlago
cricoides, el
divertculo se llena de
Bario,
Se debe de obtener
proyeccin lateral)
No se necesita
endoscopa

DIVERTCULO
FARINGOESOFGICO (ZENKER)
TRATAMIENTO

Reparacin quirrgica
(puede ser endoscpica)

Dos tipos de reparacin

abierta son realizados:
la reseccin y la
fijacin quirrgica del
divertculo.

La diverticulotoma y
la diverticulopexia
(Fijacin del fondo de
un divertculo del
esfago

Una posicin que

impide el
estancamiento de los
alimentos

DIVERTCULO FARINGOESOFGICO
(ZENKER) TRATAMIENTO

En los casos de un
pequeo divertculo
(<2 cm), una
miotoma sola es a
menudo suficiente.
En la mayora de los
pacientes con buen
tejido o un gran saco
(> 5 cm), la escisin
del saco se indica

DIVERTCULO FARINGOESOFGICO
(ZENKER) TRATAMIENTO
Una alternativa para la ciruga abierta es la
reparacin endoscpica de Dohlman:
Una divisin de la pared esofgica y el
divertculo por medio de laser (o una grapadora)
Por la forma de l grapadora esta no se
recomienda si mide menos de 3 cm

DIVERTCULO MEDIOESOFGICO
Los ganglios linfticos
infectados con
tuberculosis son la
mayora de los casos

Ahora son mas comunes

las infecciones por
mediastinitis

DIVERTCULO MEDIOESOFGICO
La inflamacin de los ndulos
ejerce una traccin sobre la
pared del esfago y lo deforma,
generando un divertculo
verdadero

Otros desordenes
Acalasia, Desorden de motilidad
esofgica no especfico

DIVERTCULO MEDIOESOFGICO
--SNTOMAS
Asintomticos, hallazgo
incidental
Disfagia, regurgitacin,
dolor torcico, hemoptisis
generalmente son
indicativos de un
desorden subyacente de
motilidad esofgica
Los pacientes que
presentan tos crnica,
estn en riesgo de
desarrollar una fstula
bronquioesofgica.

DIVERTCULO MEDIOESOFGICO
DIAGNSTICO
Se hace por esofagografa con Bario, se necesitan
vistas laterales
La endoscopa para descartar anormalidades de la
mucosa (cncer, fistulas)

DIVERTCULO MEDIOESOFGICO
--TRATAMIENTO

En base a su causa
Si mide menos de 2 cm
puede ser observada
Si mide mas o causa
sntomas, la intervencin
quirrgica es indicada
En pacientes con dolor
torcico severo o disfagia
con una anormalidad
motora asociada, una
esofagotoma extensa es
indicada

DIVERTCULO EPIFRNICO
Son encontrados
adyacentes al diafragme
en el tercio distal del
esfago a unos 10 cm de
la unin gastro
esofgicas

Son de pulsin, o falsos

Relacionados al
engrosamiento distal de
la musculatura esofgica
o incremento de la
presin intraluminal

DIVERTCULO EPIFRNICO
Asintomticos
Disfagia, dolor torcico,
indicativo de alteracin de la
motilidad
Diagnostico incidental
Otros sntomas, como
regurgitacin, dolor
epigstrico, anorexia, prdida
de peso, tos crnica, y la
halitosis, son indicativos de
una motilidad anormal
avanzada que resulta en un
divertculo epifrnicos
considerable.

DIVERTCULO EPIFRNICO
DIAGNOSTICO

Mejor mtodo diagnstico

esofagograma con Bario y
endoscopia

DIVERTCULO EPIFRNICO
TRATAMIENTO
Los divertculos pequeos (<2cm) pueden ser no
removidos
En pacientes con dolor torcico severo, disfagia o
una anormalidad motora adyacente, se indica una
esofagotomia amplia

ENFERMEDAD POR
REFLUJO
GASTROESOFGICO

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

DEFINICIN
Conjunto
de
sntomas
o
lesiones
histopatologas del esfago causados por el
retorno del contenido gstrico o gastroduodenal
hacia el esfago.
El contenido gstrico puede ser cido o
alcalino, puede ser lquido, gas o semislido.

EPIDEMIOLOGA
Representa el 75% de
las enfermedades
esofgicas

Los pacientes obesos

tienen 3 veces mas
posibilidad de tener
reflujo

Predomina en el
hombre en una
relacin 3 a 1 sobre
la mujer.

Su prevalencia en la
poblacin general se
ubica entre el 7,7% y
el 26%.

En personas mayores
de 50 aos aumenta
a porcentajes del 10
al 40%.

PATOGENIA
Los factores
defensivos son:

Los factores
agresivos son:

1. La barrera anatmica antirreflujo.

1. El cido gstrico

2. La aclaracin esofgica que permite

normalizar el pH intraesofgico
merced al peristaltismo.

2. Pepsina

3. La resistencia de la mucosa, el moco

y bicarbonato adems del flujo
sanguneo posepitelial.

3. Sales biliares

PATOGENIA
Las relajaciones
transitorias del EEI son
el trastorno motor clave
para la produccin del
reflujo leve a moderado.

Lo usual es que el EEI se

relaje como consecuencia
de la llegada de la onda
peristltica primaria (que
se inicia durante la
deglucin).

Sin embargo, las

relajaciones transitorias
del EEI ocurren
independientemente de la
peristalsis esofgica,

La hipotona severa del

EEI es un factor que
desencadena reflujo
gastroesofgico, pero que
no se observa en la
mayora de pacientes.

Los pacientes con ERGE

tienen ms relajaciones
transitorias del EEI que
os controles sanos.

duran ms de 10
segundos, eliminando la
barrera del EEI y
permitiendo el reflujo de
gas, lquido y cido.

Manifestaciones clnicas
Manifestaciones
esofgicas

Pirosis

alimentos relajantes de EEI

Alivio con anticidos

Regurgitacin

Postprandial
Posturas en decbito o agacharse

Manifestaciones
extraesofagicas

Los transtornos extraesofgicos mas

frecuentes fueron dolor torcico (14,5%),
tos crnica (13%), desrdenes larngeos
(10,4%) y asma (4,8%).

Otorrinolaringologicas

Disfona, otitis, laringitis, estenosis o carcinoma

larngeo

La presencia de disfagia, odinofagia o Pulmonares

sangrado digestivo, usualmente son
crnica, Asma bronquial, neumona,
secundarias a complicaciones de la apnea,tos
bronquiectasia, fibrosis pulmonar idioptica
enfermedad como estenosis pptica o el
desarrollo de lceras o de adenocarcinoma Perdida de esmalte dental
esofgico.

CONDICIONES ASOCIADAS A ENFERMEDAD POR

REFLUJO GASTROESOFGICO:

obeso

el exceso de grasa del abdomen aumenta la

presin intraabdominal y facilita que el
contenido gstrico ascienda al esfago.

embarazo

el tero comprime al estmago y asciende el

contenido gstrico al esfago, y el tono del
EEI disminuye por la accin de la
progesterona.

hernia hiatal
Enfermedades
autoinmunes

disminuye la longitud y la amplitud de la

zona de alta presin del esfnter esofgico
inferior.

Se altera el tono del esfnter esofgico

inferior y la molitidad esofgica.

sondas
nasogstricas
neuropata
diabtica
Las dilataciones
neumticas del
EEI
Helicobacter pylori

interfiere con el cierre del esfnter esofgico inferior.

puede haber una disminucin del tono del EEI y de la

motilidad esofgica.

(tratamiento de acalasia).

algunos estudios sealan que en estos pacientes el

tratamiento para la bacteria podra exacerbar
sntomas o dao secundario a reflujo gastroesofgico.

VARIEDADES CLINICAS
3 principales variedades clnicas del ERGE

ERGE NO EROSIVA
SINTOMAS DE LA
ENFERMEDAD
AUSENCIA DE
LESIONES
ESOFAGICAS
70% DE LAS ERGE

ERGE EROSIVA
MANIFESTACIONES
CLINICAS
PRESENCIA DE
EROSIONES U
OTRAS LESIONES
EN ESTUDIO
ENDOSCOPICO

ESOFAGO DE
BARRETT
METAPLASIA
INTESTINAL EN
ESOFAGO
POSIBLE
EVOLUCION A
ADENOCARCINOMA

Reemplazo del epitelio escamoso del

esfago distal por epitelio columnar, de
cualquier longitud, sospechado por visin
endoscpica y corroborado por el estudio
histopatolgico con el reporte de
metaplasia intestinal

DIAGNSTICO
Ensayo de terapia emprica.
.En el paciente con pirosis, la respuesta a 6
semanas de terapia con IBP es una eleccin
razonable.
.La respuesta al tratamiento y la recidiva de os
sntomas al suspender el tratamiento confirman
el diagnstico.
.Este enfoque tiene una S de 75% y una E de 80%.
1.

2.

Endoscopa digestiva alta con biopsias.

Evala la severidad y la extensin del dao de la
mucosa y detecta la presencia de complicaciones.
Pueden encontrarse desde eritema, edema, exudacin
hasta erosiones, lceras y estenosis.
Es el examen de eleccin para el diagnstico de
esfago de Barrett y adenocarcinoma de esfago.

La ausencia de hallazgos en la endoscopia no

descarta el diagnstico de RGE, ya que entre
40 a 50% de pacientes con reflujo no tienen
esofagitis en la endoscopia.

3. Monitoreo de PH ambulatorio.
El monitoreo de 24 horas del PH ambulatorio es
el examen mas sensible para el, pero no puede
detectar reflujo alcalino y tampoco da una
evidencia del dao de la mucosa esofgica.
Se indica en pacientes con sntomas de reflujo
refractarios a la terapia convencional que no
tienen esofagitis en la endoscopia, para hacer el
diagnstico de enfermedad por reflujo no
erosiva, tambin se indica en el paciente con
sntomas extraesofgicos y endoscopia normal y
por ltimo como parte del estudio pre
quirrgico (fundoplicatura).
Procedimiento
Se coloca un electrodo que mide el PH a 5cms
por encima del esfnter esofgico inferior, se
mide el tiempo en que el PH esofgico es menor
de 4, se correlacionan los periodos de sntomas
con los valores de acidez en esfago y se
establecen ndices como la escala de De Meester
que definen presencia de reflujo.

4. Monitoreo de bilirrubina en esfago

Mediante fotometra se mide la concentracin de bilirrubina en el contenido
esofgico utilizando el Bilitec (Medtronics). Este test es til para los
pacientes con sospecha de reflujo no cido.
5. Monitoreo de impedancia multicanal.
Puede medir el reflujo de lquido o gas en el esfago y no solo el reflujo de
cido. Se basa en la medicin de la conductividad elctrica de slidos,
lquidos y gas.
6. Manometra esofgica.
La sensibilidad muy baja, ya que slo los que tienen un reflujo patolgico
muy severo tienen una presin del EEI muy baja.
En cambio es un examen muy til para la evaluacin pre quirrgica del
paciente con reflujo gastroesofgico ya que descarta trastornos de motilidad
esofgicas asociados.
7. Esofagograma con bario
Sirve para evaluar condiciones asociadas a reflujo como hernia hiatal o
estenosis ppticas o adenocarcinoma.
En pacientes que no toleran la endoscopia o para la evaluacin pre
quirrgica (fundoplicatura).

TRATAMIENTO

Cambios en el estilo de vida

La elevacin de
la cabecera de la
cama

sobrepeso y
evitar el uso de
cinturones
ajustados

disminucin de
la ingesta de
grasas

chocolate,
pimienta, ajo,
ctricos, caf,
alcohol

dejar de fumar

evitar acostarse
por lo menos 3
horas luego de la
cena

bloqueadores de
canales de calcio
o los nitratos

TERAPIA FARMACOLGICA
Se inicia inhibidores de bomba:
(omeprazol 20mg/da) administrado una vez al da antes
del desayuno, a menos que predominen sntomas
nocturnos, se puede dar una dosis adicional de
omeprazol 20mg antes de la cena o se podra adicionar
rantidina 300mg en la noche.
Se inicia terapia a doble dosis en los casos de estenosis
ppticas, como prueba teraputica en dolor torcico
atpico o cuando se desean evaluar sntomas
extraesofgicos de.
La enfermedad por reflujo gastroesofgico es
tpicamente recidivante, por lo tanto, luego de una
terapia inicial de 6 a 8 semanas, el paciente usualmente
va a requerir tratamiento de mantenimiento.

El uso de
antihistamnicos
H2 (ranitidina)
El uso de
sucralfato

puede ser la terapia de eleccin en algunos

pacientes con reflujo episdico o leve. En los
pacientes con intolerancia a los inhibidores de
bomba o en gestantes

tiene un rol en gestantes y puede intentarse como

tratamiento para
pacientes con sospecha de reflujo no cido.

Los anticidos

Se puede usar el paciente en forma condicional

para episodios aislados de reflujo o como
coadyuvantes de otros tratamientos.

El uso de un
proquintico

no es una terapia de eleccin, menor eficacia en

comparacin a los inhibidores de bomba
sus efectos adversos han limitado su uso.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Las dos tcnicas quirrgicas
ms
comunes
son
la
fundoplicatura de Nissen y
Toupet.
En
ambas operaciones se
moviliza el esfago y se reduce
la hernia hiatal y se realiza
una
fundoplicatura
para
aumentar el tono en reposo
del esfnter esofgico inferior.

Ambos procedimientos se
pueden realizar por va
laparoscpica
El xito de ciruga es de
aproximadamente el 90%
Las complicaciones
postquirrgicas a largo plazo
pueden ser disfagia y
sensacin de llenura, diarrea
y flatulencia.

COMPLICACIONES
Esfago de Barrett y adenocarcinoma
Es el reemplazo del epitelio escamoso estratificado del esfago por un
epitelio intestinal metaplsico, especializado, con clulas caliciformes.
esfago de Barrett de segmento corto, cuando la columna de epitelio
metaplsico est a a menos de 3cms por encima de la unin esfago
gstrica
de segmento largo cuando est a mas de 3cms.
El esfago de Barrett es una condicin premaligna asociada al
adenocarcinoma de esfago.
La incidencia anual de adenocarcinoma en pacientes con esfago de
Barrett es cerca de 1 en 200. El riesgo de displasia y adenocarcinoma
se incrementa con la longitud del epitelio metaplsico.
Durante la endoscopia se deben tomar mltiples biopsias de la mucosa
de aspecto metaplsico para confirmar el diagnstico y para descartar
la presencia de displasia y adenocarcinoma.

Para pacientes sin displasia se recomienda un seguimiento cada 3 aos.

Los pacientes que en la biopsia tienen displasia leve, deben ir a una
endoscopia en 6 meses.
Los pacientes con displasia severa deben tratarse como pacientes con
adenocarcinoma.
Estenosis pptica
Los factores de riesgo para una estrechez esofgica por reflujo incluyen
edad avanzada, historia prolongada de sntomas de reflujo y presencia
de hernia hiatal. El sntoma de presentacin es disfagia progresiva,
tpicamente a slidos pero puede progresar hasta disfagia a lquidos y
usualmente con el antecedente de pirosis.
Hemorragia
Usualmente es por esofagitis severa, con friabilidad de la mucosa,
erosiones o lceras. Puede presentarse como sangrado macroscpico o
anemia no explicada.

CLASIFICACIN
Se dividen en:

Agudas

Crnicas