Trabajo de parto normal y

anormal
GRM
Octubre de 2011

Caso clnico 1
Paciente de 15 aos, primigestante Natural y
residente en Zona rural del municipio de Necocl,
con embarazo de 38 semanas por ecografa de la
semana 28 , FUM no confiable, Sin controles
prenatales, sin otros paraclnicos diferentes a la
ecografa realizada. Consulta por cuadro clnico de 4
horas de evolucin de presentar inicio de actividad
uterina aproximadamente 2 contracciones cada 10
minutos de 45 segundos de duracin, de moderada
intensidad, asociado a salida de tapn mucoso
sanguinolento por vagina , con movimientos fetales
presentes, sin otras perdidas vaginales.

Caso clnico 1
AP: patolgicos, quirrgicos, alrgicos negativos
AGO: M: 13 G:1 A:0 P:0 sin planificacin, ciclos
irregulares.
EF: Paciente en buenas condiciones generales,
afebrl no disnea FC: 74 FR: 16 PA: 110/70
Cardiopulmonar sin cambios
Abdomen: tero grvido AU: 33cm, con
actividad uterina de 2 /10/40 segundos de
buena intensidad, fetocardia de 135/ min,
movimientos fetales presentes, longitudinal,
ceflico, dorso derecho.

Caso clnico 1
Genitales externos sanos, TV: crvix anterior,
semiblando, longitud de 1cm, dilatacin de 2
cm, ceflico, estacin de -1, membranas
integras, pelvis ginecoide.
Ext: edema de miembros inferiores grado I.

Diagnsticos

y Conducta

Caso clnico 1
1. Embarazo de 38 semanas.
2. Trabajo de parto fase latente.
3. ARO por edad materna, ausencia de CPN,

vive en zona rural,

Hospitalizacin???????

Factores de riesgo para

mortalidad materna

Caso clnico 1

Fases del trabajo de parto

Caso clnico 1
Cuando hospitalizar una materna en t de p.
Trabajo de parto activo: 2 o mas contracciones 10min

Al menos 2 de los siguientes: Borramiento completo

Dilatacin mayor 3cm
Ruptura de membranas.
No buena accesibilidad.
Cicatriz uterina previa.
Condicin materna o fetal.

Caso clnico 1
Fase latente del trabajo de parto.
Contracciones uterinas regulares con cambios
cervicales iniciales ( longitud, consistencia y
dilatacin).
Difcil definir con exactitud.
Terminacin: 60% 4cm y 90% 5 cm de dilatacin.
Duracin: nulparas: 6.4 hs y multparas: 4.8 hs.
Fase latente prolongada: nulparas: >20 hs y
multparas: >14 hs.
DX diferencial: falso trabajo de parto.

Caso clnico 1
Fase latente del trabajo de parto.
FR: fase latente prolongada
Caractersticas del crvix ( favorable o no).
Variedades de posicin anormal.( posterior,
transversa)
Analgesia epidural temprana.
Edad materna, peso al nacer, capacidad
de la pelvis y edad gestacional no son
FR para fase latente prolongada.

Caso clnico 1
La paciente es hospitalizada a las 10 am,
inicialmente se toman los paraclinicos
pertinentes.
Infecciosos, HGL plaquetas. hemoclasificacon
NST: reactivo
Se deja sin medicamentos.
1:pm Persiste con actividad uterina de 2/10/35
seg de duracin, moderada intensidad,
fetocardia normal,
TV: Sin cambios con respecto a los del ingreso.

Caso clnico 1
Al da siguiente persiste con actividad uterina
mas regular 3/10/35 segundos de duracin,
fetocardia normal
TV: crvix anterior, longitud 1cm, dilatacin
2-3 cm, ceflico, estacin de 0, membranas
integras.
Fase latente Prolongada.
Que hacer???????????

Caso clnico 1
Acciones en pacientes con fase latente
prolongada.
Reevaluar el caso identificando anormalidades
Reposo teraputico
Analgsicos parenteral : morfina 15 a 20 mg S.C o 10
mg IM.
85% despiertan en fase activa del T d P, 10% falso
trabajo de parto y 5% persiste con parto disfuncional.
Oxitocina: en 3.4 hs pasa a fase activa
Amniotoma: No acorta la fase latente prolongada.
Cesrea: Solo por indicacin Obsttrica

Caso clnico 1
Consecuencias de fase latente
prolongada.
Incrementa el riesgo de cesrea
Anomalas de trabajo de parto posteriores
Exposicin a meconio
Incremento en depresin neonatal e

ingreso a UCI.

Caso clnico 1
En la paciente se decide reforzar con
oxitocina a 4mu/min, luego de 3 horas la
paciente se encuentra con actividad uterina
intensa 4/10/45 seg de duracin, fetocardia
de 135 min.
TV: crvix anterior, dilatacin de 5 cm,
longitud de 0.5 cm, blando, ceflico, estacin
de mas uno, membranas ntegras.

Trabajo de parto fase activa.

Que debo Evaluar en esta paciente??

Caso clnico 1
Evaluar las 3 P
Poder ( contracciones uterinas)
Generado por el musculo uterino.
Inspeccin, palpacin, tocodinamometra,
3 a 5 contracciones en 10 minutos de buena
intensidad y mas de 45 seg de duracin.
200 a 300 unidades montevideo
Fuerza mxima en mmhg x nmero de
contracciones en 10 min.

Caso clnico 1
Evaluar las 3 P
Pasajero ( feto)
1. Tamao fetal: clnicamente Ecografa
Macrosoma peso estimado mayor de 4.500
gr.
2. Situacin: Eje longitudinal del feto con el
eje longitudinal del tero
Longitudinal, transverso u oblicuo.
3. Presentacin

Caso clnico 1
4 .Actitud: posicin de la cabeza con respecto a la
columna.
Flexin favorece encajamiento.
5. Variedad de posicin: occipucio es la referencia.
6. Estacin: menos 3 a mas 3, se toma con
dimetro biparietal, el paso en la pelvis es de 15
cm
7. Numero de fetos
8. Malformaciones fetales

Variedades de posicin

Caso clnico 1
Evaluar las 3 P
Paso (pelvis): falsa y verdadera ( estrecha).
Dimetro transverso > 12 cm.
Diametro interespinoso > 10 cm

Caso clnico 1
Movimientos cardinales en la pelvis.
Encajamiento: Paso de la parte fetal de mayor

longitud por el estrecho superior, no se ha

encajado completamente, corresponde a
estacin de 0.

Descenso: Paso de la presentacin por la

pelvis verdadera

Caso clnico 1
Flexin: cabeza se acomoda a los cambios

seos y los tejidos blandos del piso plvico, esta

flexin presenta el dimetro
suboccipitobregmatico dimetro menor (9.5cm)
Rotacin interna: variedad de posicin occipito

anteriores.
Extensin: Nivel del introito curva de carus
Rotacin externa: restitucin
Expulsin. Resto de partes fetales.

Caso clnico 1
Cuidados en la madre
Control de signos vitales cada hora
Realizar partograma
Dieta ??
Hidratacin: LEV a 250 cc hora ( disminuye tiempo t de p)
Vigilancia fetal cada 30 min ( FCF) durante un minuto y
cada 5 minutos en expulsivo.
Profilaxis antibitica: solo ptes indicadas
Nulparas 1.2 cm /horas y multparas 1.5 cm /hora
Partograma.

Caso clnico 1
Acompaante ( dula) ( disminuye analgesia,
oxitocina y cesrea, disminucin en tiempo del
t de p).

Manejo agresivo o espectante??????

No es concluyente la evidencia

Caso clnico 1
Manejo agresivo: Partograma de una sola lnea,
tacto vaginal cada 2 horas y uso de oxitocina si cruza
la lnea de accin si no logra dilatar por lo menos 1
cm /hora. Se incrementa oxitocina 6 mu/min cada 15
minutos
(40mu/min) y ruptura de membranas en trabajo de
parto activo.
Menor tasa de cesreas y nacimiento 98% a las 12 hs.
Manejo expectante: partograma con Lnea de
alerta y accin 4 hs a la derecha. Tacto vaginal cada
4 horas, si cruza lnea de alerta oxitocina y revisin
cada 2 horas

Caso clnico 1
En la paciente se decidi manejo agresivo del
trabajo de parto activo.
2 horas despus
EF: Paciente en mejores condiciones generales con
actividad uterina de 4/10/35seg buena intensidad
TV: Crvix anterior ,dilatacin de 6 cm, longitud de
0.5 cm membranas integras, estacin de mas 1.
Se realiza RAM LA claro, se incrementa el goteo de
oxitocina a 10mu/min
Que otras medidas se pueden tomar????
Son Efectivas????

Caso clnico 1
Amniotoma para acortar el trabajo de
parto
Acorta el trabajo de parto 60 y 120 minutos
Tendencia al aumento en el nmero de
cesreas
APGAR < 7 a los 5 min mejor en amniotomia
temprana
Amniotomia disminuye el uso de oxitocina
Reservar para pacientes con progreso
anormal del trabajo de parto

Caso clnico 1
Se beneficia de analgesia??
Puede ser IV o espinal
Espinal y peridural vs epidural
Incrementa el tiempo de trabajo de parto
Incrementa tasa de cesrea
Mejora sensacin de dolor.
Se utiliza a necesidad.

Caso clnico 1
Como se hace la vigilancia fetal
adecuada en el T de P
Monitoreo Electrnico Fetal Continuo ( CEFM)
Auscultacin intermitente estructurada

Depende de los recursos y condicin de la

paciente.

Caso clnico 1
Indicaciones para CEFM
Materna
Fetal
T de P
HTA
Embarazo mltiple
Inducido
Diabetes
RCIU
Prolongado
Cardiopata
TPP
Epidural
Anemia severa
Presentacin podlica
Meconio
Hipertiroidismo
Isoinmunizacin RH
FCF anormal
Enfermedad renal
sangrado en t d p
Principal beneficio disminucin de convulsiones
neonatales

Caso clnico 1
Auscultacin intermitente estructurada
Bajo riesgo

Alto

riesgo
Fase activa
15 min
Segundo estado
5min

15 a 30 min
5 a 15 min

Caso clnico 1
Paciente en dilatacin completa, estacin de
mas 2, fetocardia normal, se pasa a sala de
partos.
Suspender episiotoma de rutina
No realizar presin fndica de rutina
La paciente presenta retencin de hombros

Que hacer????

Caso clnico 1
Definicin: impacto del hombro anterior contra la
snfisis pubiana materna, luego de que la cabeza fetal
ha salido, se toma un tiempo de 60 segundos para la
salida de los hombros.
Incidencia: 2.500 gr a 4.000 gr 1% y 4.000 a 4.500 gr
5 -7%
No pueden preverse.
FR: antecedente de distocia, DM, posmaduro,
macrosomia, talla baja materna, parto instrumentado.

Caso clnico 1
Complicaciones fetales: Parlisis del plexo
braquial, fractura clavicular y humeral,
hipoxia fetal.

Manejo: HELPERR

Caso clnico 1
H: Ayuda: equipo humano y medicamentos
E: Evaluar episiotoma
L: Legs ( maniobra de Mc Roberts) muslos
maternos al abdomen, posicin de rana
P: Presin suprapbica
E: enter: maniobras internas (rubin o woods)
R: remover hombro posterior
R: Rodar la paciente a decbito supino

Caso clnico 1
Ultimo recurso
Fractura de la clavcula
Maniobra de zavanelli: cesrea
CX abdominal (histerectoma)
Sinfisiotoma
La paciente con posicin de Mc Robert s
logra expulsin completa del feto.

Caso clnico 1
Se realiza alumbramiento activo, se obtuvo
placenta completa y en la revisin el canal
del parto present desgarro grado III, el cual
se corrige sin complicaciones.
Se da de alta a las 24 hs sin complicaciones

Caso clnico 2
Paciente de 25 aos, secundigestante con
embarazo de 39 semanas por FUM y por
ecografa de I trimestre, realiz 7 CPN, todos los
paraclnicos normales, consulta por cuadro clnico
que inici hace 4 horas dolor tipo contraccin
que se ha incrementado de intensidad, sin
perdidas vaginales, sin cambios en el estado
general, con movimientos fetales presentes.
AP: negativos
AGO: G2 P1 Vrtice: 1 A: 0 C: 0 Sin mtodo de
planificacin. Embarazo deseado.

Caso clnico 2
EF: buenas condiciones generales, afebril no
disnea FC: 78 FR: 16 PA: 110/70
Cardiopulmonar sin cambios
Abdomen: tero grvido con AU: 35 cm fetocardia
de 140min, con actividad uterina de 3/10/ 35 seg
de duracin de buena intensidad, longitudinal,
ceflico, dorso derecho.
Genitales externos sanos, crvix anterior,
dilatacin de 6 cm, longitud de 1 cm estacin de
-2, membranas integras, pelvis ginecoide, occipito
transversa derecha.
Ext no edema

Caso clnico 2
Diagnstico
Embarazo de 39 semanas
Trabajo de parto activo

Se hospitaliza para atencin del parto

Caso clnico 2
Paciente luego de 3 horas se encuentra con
buena actividad uterina 4/10/35 segundos,
fetocardia normal, sin perdidas vaginales
TV: crvix dilatacin de 6 cm, longitud de
0.5cm, membranas integras, ceflico,
estacin de -2, variedad de posicin occipito
transversa derecha.
Trabajo de parto normal???
Que acciones debo realizar.

Caso clnico 2
Distocia dinmica
Educacin a la paciente
Epidural analgsica??
Evacuacin vesical
Amniotoma y acentuacin con oxitocina
Dosis bajas: 1 a 2 mu/min cada 15 a 40 min dosis
mxima de 20 a 40 mu/min
Dosis altas: 6mu/min e incrementar 6 mu/min
cada 15 a 20 min sin pasar de 42 mu/min
Tener en cuenta las 3 P

Caso clnico 2
Paciente luego de un manejo agresivo, se
encuentra en aceptables condiciones
generales, mas tranquila, con actividad
uterina de muy buena intensidad, 4/10/35
seg, fetocardia normal, TV: dilatacin de 9
cm, longitud de 0, estacin de 0, occipito
posterior derecha.
Como debe ser el manejo

Caso clnico 2
Posibilidades
1: Parto espontaneo (45% de los casos)
2. Rotacin manual
3. Parto con vacuum
4. Parto con forceps
5: Rotacin con forceps de Kielland

Caso clnico 2
La paciente se encuentra en expulsivo, luego
de 30 minutos presenta parto vrtice
espontaneo sin complicaciones, se realiza
alumbramiento activo, se corrige desgarro
grado II y se traslada recuperacin.
Se da de alta sin complicaciones en 24 hs

Gracias