ACCESOS VENOSOS CENTRALES

PROFUNDOS EN EL ADULTO
Dr. Jorge Monjas
Anestesiologa, reanimacin y
teraputica del dolor.

CLASIFICACIN
EN FUNCIN DE LA VENA A PUNCIONAR:
ACCESO VENOSO SUPERFICIAL
ACCESO VENOSO PROFUNDO:

Puncin de una vena de gran calibre, que no se

puede visualizar ni palpar, pero si localizar con la ayuda
de determinadas indicaciones anatmicas seas,
musculares o vasculares que se mantienen constantes
de un individuo a otro.
EN FUNCIN DE LA LOCALIZACIN DEL EXTREMO DEL
CATTER:
ACCESO PERIFRICO
ACCESO CENTRAL: Cuando la extremidad del catter se
sita en una vena endotorcica, generalmente la vena
cava superior.

GENERALIDADES I
MATERIAL:
METLICO:
Agujas convencionales.
Agujas epicraneales.
PLSTICO:
Poliuretano.
Tefln.
Silicona.

GENERALIDADES II
CATTER IDEAL: biocompatible, no trombognico,
blando, flexible, y al mismo tiempo slido, cociente
dimetro interior/ dimetro exterior elevado, ser
radiopaco y poseer conexiones tipo Luer-Lock
Hoshal (1965)

CATTER:
Dimetro: 15 2 mm.
Longitud:
10 15 cm. para yugular y subclavia.
40 50 cm. para femoral.

GENERALIDADES III
TIPOS DE CATTERES:
Catter venoso central estndar o de emergencia
cutnea.
Catter de Hickman-Broviac o catter de manguito.
Catter de Groshong.
Catter multilumen (2 3 luces).
Catter de sitio de inyeccin implantable o catter de
cmara.
PAS-PORT.
TCNICAS DE INTRODUCCIN:
Aguja externa.
Cnula de plstico de gran calibre con aguja gua.
Tcnica de Seldinger.

GENERALIDADES IV
MATERIAL DE PERFUSIN:
Bolsas flexibles.
Tubos con llaves de tres vas.

GENERALIDADES V
TIPOS DE ACCESOS VENOSOS CENTRALES PROFUNDOS:

Yugular Interna.
Subclavia.
Axilar.
Femoral.

La puncin se efecta a ciegas.

Debe realizarse en ASEPSIA QUIRRGICA.

PREVIO A LA PUNCIN

Anlisis preliminar del paciente.

Verificar fecha de caducidad y embalaje.
Colocacin en ASEPSIA QUIRRGICA.
Limpieza y desinfeccin de la zona.
Delimitar campo estril.
Anestesia local.
Posicin del paciente:
Trendelemburg: territorio de la vena cava superior.
Anti-Trendelemburg: terriotorio de la vena cava inferior.

MTODO SELDINGER
Se inicia la puncin.
Aguja montada sobre una jeringa vaca.
Retirar la aguja lentamente.
Separar jeringa y aguja.
Introducir gua metlica.
Sacar aguja.
Introducir dilatador previa incisin con bistur
en el punto de entrada.
Sacar dilatador e introducir el catter.
Conexin del sistema de perfusin evitando
manipulacin indebida y posible entrada de
aire.

ACCESO A LA VENA SUBCLAVIA

ANATOMA:
Nace de la vena axilar y termina por detrs de la
articulacin esternoclavicular. Discurre transversalmente
de fuera a dentro, pasando por encima de la primera
costilla y por delante de la cpula pleural, quedando
siempre por debajo y por delante de la arteria subclavia.

ACCESO A LA VENA SUBCLAVIA

POSICIN:
Decbito dorsal estricto, con los brazos extendidos a
lo largo del cuerpo.
Ligero Trendelemburg para positivizar la presin en
el sistema de la vena cava superior.
Girar la cabeza del paciente al lado contrario.

ACCESO A LA VENA SUBCLAVIA

TCNICAS:
Vas subclaviculares:
Va interna o de Aubanic (1952).
Va externa o de Testart.
Va mediana o de Wilson.
Va de Carle.
Vas supraclaviculares:
Va de Yoffa.
Va de Kilichan y de Haapaniemi.

ACCESO A LA YUGULAR INTERNA

ANATOMA:
Sale por el agujero rasgado posterior; desciende por la
cara anteroexterna de la cartida, y termina en el
estrecho superior del trax por detrs de la articulacin
esternoclavicular. Pasa por el tringulo de Sdillot.

ACCESO A LA YUGULAR INTERNA

POSICIN:
Posicin en decbito dorsal con los brazos
extendidos y ligero Trendelemburg (facilita la
ingurgitacin y previene la embolia gaseosa).
TCNICAS:
Vas posteriores.
Vas axiales o medianas.
Vas anteriores.

ACCESO A LA YUGULAR INTERNA

VAS POSTERIORES:
Va de Jernigan.
Va de Conso.
Va de Brinkmann.
VAS AXIALES O MEDIANAS:
Va de English.
Va de Daily.
Variante de Miller.
VAS ANTERIORES:
Va de Mostert.
Va de Boulanger.

ACCESO A LA VENA FEMORAL

TRINGULO DE SCARPA:
La vena discurre bajo la aponeurosis en contacto con la
arteria, por dentro y a veces ligeramente por detrs de la
misma.

ACCESO A LA VENA FEMORAL

POSICIN:
Decbito dorsal, con ligero anti-trendelemburg y extremidad
elegida en abduccin y ligera rotacin externa.
TCNICA (Duffy 1949):
Se palpa la arteria, y se pincha 10-15mm por dentro y unos
20mm por debajo del arco crural. ngulo de 30 con la piel
siguiendo el eje de la extremidad.

CONTROL
DE PRESUNCIN:
Flujo franco y rpido de suero.
Reflujo de sangre con el descenso del suero por debajo del
plano de la cama.
Fluctuaciones cardacas y respiratorias en la curva de PVC.

CONFIRMACIN:
Control radiolgico: el catter no debe proyectarse por
debajo de D5.

FIJACIN, PROTECCIN Y VIGILANCIA

Punto a la altura del adaptador Luer-Lock y otro a nivel
del punto de entrada del catter en la piel.
Cubrir con apsito, que debe proteger eficazmente y
permitir el control de las condiciones locales.
Vigilar catter, sistema de perfusin y al propio
enfermo.
Manipulacin en asepsia.
Verificar varias veces al da la permeabilidad.
Es conveniente enjuagar con suero tras la
administracin de frmacos.
Examinar peridicamente el punto de entrada, para
detectar posibles complicaciones infecciosas o
mecnicas.

EXTRACCIN

Mismas medidas de Asepsia.

Limpieza y desinfeccin de la zona.
Retirada del catter despus de haber cerrado el flujo.
Si sospecha de infeccin, seccin de los ltimos
centmetros del catter y cultivo.

COMPLICACIONES
MECNICAS:

Fallos (frecuencia muy variable)

Lesin venosa o arterial.
Neumotrax.
Lesiones de conductos linfticos.
Lesiones nerviosas.
Falsas rutas.
Perforaciones venosas.
Perforacin cardaca.
Embolias de catter.
Embolia gaseosa.

COMPLICACIONES
TROMBTICAS:
Tromboflebitis perifrica.
Trombosis profunda alrededor del catter.

INFECCIOSAS: Se pone en comunicacin el mundo exterior,

con su abundante flora microbiana, y la sangre del paciente,
privndole de una de sus pricipales barreras defensivas: la piel
intacta

Maki
MECANISMOS:

Va periluminal.
Va endoluminal.
Trasplante bacteriano durante bacteriemia.
Soluciones contaminadas.

INDICACIONES I
INDICACIONES:
Derivan de las limitaciones de los accesos
perifricos, porque no permitan la intervencin
prevista (medicin de la PVC), o porque no puedan
usarse de forma prolongada (quimioterapia, nutricin
parenteral total, enfermos de SIDA). El cateterismo
central prolongado obliga a utilizar de entrada el
sistema venoso profundo, preferentemente al
territorio de la vena cava superior.
OTRAS: Perfusin de drogas vasoactivas o irritantes,
marcapasos endocavitarios, depuracin renal,
agotamiento del capital venoso perifrico.

INDICACIONES II
CASOS PARTICULARES:
Subclavia: Ms cmodo para el paciente.
Yugular interna: DE ELECCIN como primera
intencin, por menor riesgo de neumotrax, y la
posibilidad de taponar la lesiones vasculares ms
frecuentes.
Femoral: En situaciones excepcionales, cuando estn
contraindicadas las dems posibilidades, por mayor
riesgo de trombosis y sepsis.

CONTRAINDICACIONES
CONTRAINDICACIONES:
Absolutas:
Ausencia de indicacin real.
Estado sptico de la zona de puncin.

Dependiendo de las circunstancias:

Inexperiencia del operador.
Alteraciones de la hemostasia.
Cuadro septicmico.

CASOS PARTICULARES:
Subclavia: evitar cuando sea posible en sujetos agitados o
que no cooperan, en insuficiencia respiratoria grave y en
pacientes con riesgo pleural elevado (caquexia,
enfisematosos)
Yugular interna: Puede ser difcil de realizar en pacientes
obesos, cuellos cortos. Mayor ndice de fracasos que
subclavia.