Hernias Inguinales

UNIVERSIDAD DEL CENTROCCIDENTAL
LISANDRO ALVARADO
CLNICA QUIRRGICA II
Anatoma quirrgica de la
pared abdominal
Br. Dorelis Colmenarez
PARED ANTEROLATERAL DEL

ABDOMEN
Generalidades
Constitucin Anatmica
Planos Superficiales
Marco seo
Formaciones Musculoaponeurticas
Msculos Largos del Abdomen
Msculos Anchos del Abdomen
Planos Profundos
Vasos Sanguneos
Linfticos
Nervios
Formaciones diversas dependientes de las fascias y
aponeurosis abdominales
Anatoma con Orientacin Clnica K. Moore ao 20
PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN

Lmites
Morfologa Externa
Reparos

ABDOMEN
Planos de la Pared Abdominal:
Piel
Fascia Superficial ( Campers y Scarpas)
Fascia Profunda (Fascia innominada de Gallaudet)
Msculo Oblicuo Mayor
Msculo Oblicuo Menor
Msculo Transverso del Abdomen
Fascia Transversalis
Grasa Preperitoneal
Peritoneo

ABDOMEN
Fascia Superficial
Clinical Oriented Anatomy KL. Moore 2005, 4

ABDOMEN
Fascia Profunda de Gallaudet

ABDOMEN
Constitucin Anatmica
Marco seo
Anatoma con Orientacin Clnica K. Moore

ABDOMEN
Msculos Largos del Abdomen:
MSCULOS LARGOS DEL

ABDOMEN

ABDOMEN
Msculos Anchos del Abdomen:
MSCULOS ANCHOS DEL

ABDOMEN
Msculo Oblicuo Mayor del Abdomen
MSCULOS ANCHOS DEL

ABDOMEN
Msculo Oblicuo Menor del Abdomen:
Anatoma con Orientacin Clnica K. Moore 4ta Edicin

ABDOMEN
Planos de la Pared Abdominal:
Piel
Fascia Superficial ( Campers y Scarpas)
Fascia Profunda (Fascia innominada de Gallaudet)
Msculo Oblicuo Mayor
Msculo Oblicuo Menor
Msculo Transverso del Abdomen
Fascia Trasversalis
Grasa Preperitoneal
Peritoneo
MSCULOS LARGOS DEL

ABDOMEN
Vaina del Msculo Recto Mayor

ABDOMEN
Anatomia Gardner Gray OReahiliy 5ta edicin ao

ABDOMEN
Fascia Trasversalis

ABDOMEN
Fascia Umbilical

ABDOMEN

ABDOMEN
Formaciones diversas dependientes de las fascias y
aponeurosis abdominales
Arco Crural
Ligamento de Gimbernat
Ligamento de Cooper
Ligamento de Colles
Cintilla Iliopectinea
Fascia Transversalis
Ligamento de Henle
Ligamento de Hesselbachs
Ligamento de Thompson
Fosas Inguinales
Triangulo de Hesselbachs
Vaina de los Msculos Rectos
Lnea Alba

ABDOMEN

ABDOMEN

ABDOMEN
CONDUCTO INGUINAL
Paredes del Conducto Inguinal:
CONDUCTO INGUINAL
Pared Posterior:
ANILLO CRURAL

ABDOMEN

ABDOMEN

ABDOMEN
Contenido de la Regin Inguinal:

Hombre
Fascculo Anterior:
Plexo
Venoso
Pampiniforme)
Arteria Espermtica
Elementos Linfticos
Plexo Simptico
Ligamento de Cloquet
Mujer
Ligamento Redondo
Anterior(Plexo
Arteria
Redondo
Vena
del
Ligamento
Rama genital del genitocrural

Ramas genitales del abdominogenital
mayor
Fascculo Posterior:
Arteria Deferente
Arteria Funicular
Plexo Venoso Posterior
Elementos Linfticos y Nerviosos
Conducto Deferente

menor
Fibrosa Comn:
Rama genital del genitocrural
mayor
menor
Cremster
PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN
Sistemas Arteriales:
Sistema Vertical Anterior
Sistema Trasversal
Sistema Vertical Lateral

ABDOMEN

ABDOMEN

ABDOMEN
Drenaje Venoso y Linftico

ABDOMEN

ABDOMEN
Inervacin:
PUNTOS DBILES DE LA PARED

ABDOMINAL
Conducto Inguinal
Cicatriz Umbilical
Anillo Crural
Lnea Alba
Lnea de Spigel
Cuadriltero de Grynfelt
Triangulo de Jean Louis Petit
LINEA ALBA
LINEA SEMILUNAR DE SPIGEL
Anatoma con Orientacin Clnica K. Moore ao
CUADRILATERO DE GRYNFELT
TRIANGULO DE JEAN LOUIS

PETIT
GRACIAS
Hernia
Salida o protrusin,ocasional o permanente de una

vscera o tejido a travs de un defecto en la pared de la
cavidad que las contienen.
http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/2008/GPC-Hernias2008.pdf
Conformacin:
Conformacin:
- Anillo u orificio herniario:
Defecto en la capa
musculoaponeurtica
- Saco herniario: a) cuello
b) cuerpo
- Contenido Herniario:
intestino delgado y epiplon.
Eventracin:
Evaginacion del peritoneo parietal a
trves de la pared abdominal por un
orificio adquirido; por traumatismos o
por intervencin quirrgica.
Evisceracin:
Exteriorizacin o salida de las
vsceras de la cavidad
abdominal a travs de una
solucion de continuidad de
todos los planos de la pared
abdominal.
Epidemiologa
US$ 3.000.000.000 anual
705.000
30.000
5% de la poblacin
general presenta una
hernia de la pared
abdominal
Hernias
H.Inguinofemor
ales
H.Umbilicales
Otras
25
20
15
10
Hombres
.
5
.
0
H. Inguinal
H.Crural
Hombres
H.Umbilical
40
35
30
25
20
15
10
5
0
15-35aos
35-55aos
55-75aos
Complicaciones
La incarceracin 7 al 30%
Estrangulacin un 10%
aproximadamente
Recurrencia
o Entre 15 - 35% en pacientes operados
dos y ms veces
o Entre 30 40% en reparacin sin
prtesis
o Entre 5 20 % en reparacin con
prtesis
FACTORES
PREDISPONENTES:
Nelis Ramrez
FACTORES
Factores
Predisponentes:
PREDISPONENTES:
Edad >50 aos
Obesidad
Enfermedades Cardacas
Embarazo
Tumores Retroperitoneales, Intraabdominales, Intraplvicos
Hist. Familiar
Maniobras de Valsalva
Ascitis
Consumo de cigarrillo
Desnutricin
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/0
00960.htm
CIRUGIA GENERAL. Rubn Caycedo. 2da
FACTORES
PREDISPONENTES:
Una sobrecarga aguda o crnica de la
presin intraabdominal.
Pacientes con bronquitis crnica, EPOC
que condiciona la persistencia de la tos.
Estreimiento crnico.
Obstruccin de vas urinarias, sobre
todo por enfermedad prosttica.
Pacientes con ascitis
CIRUGIA GENERAL. Rubn Caycedo. 2da
FACTORES
Factores
Predisponentes:
PREDISPONENTES:
o Congnitos:
- Mal desarrollo de la
Pared: Gastrosquisis
Variantes de la insercin
Osteognesis
de la - aponeurosis
Imperfecta
- Anormalidades del TejidoSx. Marfan
Enf. Poliquistica del
Conjuntivo
rion
IRUGIA GENERAL. Rubn Caycedo. 2da
Sx. Alport
Enf. De Kawasaki
CLASIFICACIN DE LAS
HERNIAS
Segn su naturaleza
o
momento de aparicin
Segn su integridad
Segn su localizacin
Segn la regin
Segn su
Segn
su contenido reductibilidad
Schwartz. Principios de ciruga. 8 edicin. http://www.medynet.com
CLASIFICACIN
1) Segn su naturaleza o momento de aparicin:
Congnitas: nacimiento o poco despus por persistencia de
conducto embrionario. Saco preexiste a salida visceral.
Adquiridas: curso de la vida. Saco se forma por propulsin
progresiva del peritoneo parietal a travs de una regin dbil de
la pared.
2) Segn su localizacin:
Externas: si el saco sale por completo a travs de la pared
abdominal.
Interparietal: si el saco est contenido dentro de la pared
abdominal.
Internas: si el saco se encuentra en la cavidad abdominal.
*Falsas.
*Verdaderas: hernia diafragmtica.
CLASIFICACIN
3)Segn su contenido:
Enterocele o Richter: intestino.
Epiplocele: epipln.
Enteroepiploica: intestino + epipln.
Littr.
4) Segn su reductibilidad:
Reductibles: el contenido del saco herniario regresa a su
regin normal espontneamente o por presin manual.
Irreductibles: no es factible regresar el rgano a su regin
normal. Puede ser:
*ATASCADA: desproporcin entre el anillo y el
contenido.
*ENCARCELADA: fibrosis entre el anillo y su
contenido.
CLASIFICACIN
5) Segn la regin:
Pared anterior:
Epigstrica
Umbilical
Incisional o eventracin (postoperatoria).
De Littr: divertculo de Meckel.
De Spigel
Pared posterior:
Hernia del tringulo lumbar superior de
Grynfelt
Hernia del tringulo lumbar inferior de
Petit.
Piso plvico:
Obturatriz.
Regin inguinocrural:
Inguinal
Crural o femoral.
6) Segn su integridad:
Hernias simples: no tienen ninguna
complicacin.
Hernias complicadas o estranguladas:
est encarcerada y hay compromiso
vascular > gangrena (saco y contenido).
HERNIA
INGUINAL
HERNIA INGUINAL
DEFINICION
Es la salida de vsceras abdominales recubiertas por
peritoneo parietal a travs del conducto o trayecto inguinal.
Hernia que se caracteriza por la salida del contenido
abdominopelvico a travs de las fositas inguinales. Es la
mas frecuente de las hernias
El lado derecho resulta
mas afectado que el
izquierdo y entre el 25
45% de los pacientes
presentaran una hernia
bilateral.
Pueden ser DIRECTAS o
INDIRECTAS
Ministerio de salud. Gua clnica hernias de pared abdominal. Santiago: MINSAL, 2008. Fernando
carbonell tatay.. Schwartz. Principios de ciruga. 8va edicin. Sabiston. Tratado de Ciruga.18 edicin.
HERNIA INGUINAL
Indirecta: salen al escroto o los labios mayores por la
FOSITA EXTERNA de la pared POSTERIOR del conducto
inguinal. Variedades:
a) Punta de hernia: localizada en el orificio profundo
b) h. Intrainguinal:
c) h. Inguinoescrotal: cuando desciende al escroto
Directa: son aquellas que protruyen en la fosita media o por el

triangulo de hensselbach
Sup y Lat: Vasos
Epigastricos
Inferioes
Med: Borde
externo de los
Musc. Rectos
abdominales
Inf: Lig.
de Inguinal
pared abdominal.
Ministerio de salud. Gua clnica hernias

Santiago: MINSAL, 2008. Fernando
INDIRECTA
DIRECTA
Generalmente origen
congnito
Origen adquirido
Pacientes mas jvenes
Pacientes de edad
avanzada
Saco transcurre por

conducto inguinal
forma salchicha
Forma ovoide
Evolucin natural hacia

escroto
Raramente descienden al
escroto
Se encarcelan o
estrangulan mas
fcilmente
Rara vez se estrangulan
Frecuentemente
unilateral
frecuentemente bilateral
HERNIAS INGUINALES
CLINICA DEL PACIENTE
SINTOMAS
-Masa o hinchazn sobre la ingle
-Sensacin de peso
- Irradiacin al escroto (hernias inguinal indirecta)
- Sensacin de Malestar o dolor inguinoescrotal
- Trastornos digestivos (inapetencia, constipacin,
nauseas, dispesias)
-Trastornos Urinarios.
HERNIAS INGUINALES
DIAGNOSTICO CLINICO
INTERROGATORIO
INSPECCION: Examen de pie, en decbito dorsal y cuclillas
Tonicidad o Hipotona de la pared abdominal
Hernia Indirecta es subjetivo de una Tumefaccin oblicua
hacia abajo y
Adentro y se continua hacia el escroto y distenderlo.
-La tumefaccin presenta impulsin a los esfuerzos
y puede reducirse al acostarse.
HERNIAS INGUINALES
DIAGNOSTICO CLINICO
PALPACIO
N
SITIO
TAMANO Y FORMA
ESTADO DE LA PARED
IMPULSION ESFUERZOS
POSICION DE APARICION
Intestinal: Blanda Epipln: Pastosa

Reductible o no
Buscar permeabilidad de anillos inguinales la
elasticidad e impulsin (maniobra de Valsalva).
Maniobra de Landivar: Reducir la hernia con el dedo
ndice en el anillo inguinal profundo.
H.I. Directa
DIAGNOSTICO CLINICO
Exploracin transescrotal del

conducto inguinal.
Clasificacin de Nyhus (1991)

Tipo I: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal
interno normal, (ej.hernia peditrica)
Tipo II: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal
interno dilatado pero la pared inguinal posterior
intacta; los vasos epigastricos profundos inferiores
no desplazados
Tipo III: Defecto de la pared posterior
A. Hernia inguinal directa
B. Hernia inguinal indirecta: el anillo inguinal interno
dilatado, medialmente agrandado o destruyendo la
fascia transversalis del tringulo de Hesselbach (ej.,
escrotal masiva, deslizante, o la hernia
enpantaln).
C. Hernia Femoral
Tipo IV: Hernia Recurrente
A. Directa
B. Indirecta
C. Femoral
D. Combinada
Clasificacin de Gilbert (1989)

Tipo I: hernia
indirecta con anillo
interno pequeo,
estrecho, apretado
apto para la
colocacin de una
prtesis prolene de
6x11 cm plegada en
forma de paraguas a
travs del orificio
Tipo II: anillo interno

moderadamente
aumentado de
tamao no mas de
4cm con capacidad
an de sostener la
protesis
Clasificacin de Gilbert (1989)

Tipo III: anillo interno con
mas de 4 cm y un
componente de
deslizamiento o escrotal
que puede incidir sobre los
vasos epigstricos.
Tipo IV: hernia directa,
todo el piso del
conducto inguinal esta
defetuoso.
Tipo V: pequeos defectos
diverticulares de 1 o 2 cm de
diametro
Clasificacin de Bendavid (1993)

Tipo 1 o antero-lateral (indirecta):
estadio 1: desde el anillo inguinal interno
hasta el externo.
estadio 2: sobrepasa el anillo externo pero
no llega al escroto
estadio 3: llega al escroto
Clasificacin de Bendavid (1993)

Tipo 2: antero- medial (directa):
Estadio 1: hernia ubicada en los limites del
canal inguinal sin sobrepasarlos.
Estadio 2: llega al anillo inguinal externo
pero no al escroto.
Estadio 3: alcanza el escroto.
HERNIAS INGUINALES
DIAGNOSTICOS
DIFERENCIALES
Hidrocele vaginal o testicular

Quiste de cordn
Lipoma de cordn
Varicocele
Epididimitis
Adenitis Regional
Testculo ectopico
Hernia Femoral
Hematoma residual postraumtico
Osteosarcoma de pelvis
Abscesos de la ingle
DIAGNSTICO PARACLNICO
Ecografa normal de la regin inguinal
Hernia inguinalINDIRECTACon contenido epiploico

RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN
HERNIOGRAFA
Hernografa de hernia directaHernografa de hernia indirecta
Rev Colomb Cir 1990; 5(2): 91-94. La Herniografa Un mtodo de diagnstico en pleno
renacimiento LondooSchimmerEduardo, FlixPatioJos, EspinosaHctor,
Abdominal Wall Hernias: Imaging Features, Complications, and Diagnostic Pitfallsat MultiDetectorRow
CTDiego A. Aguirre,MD, Agnes C. Santosa, MD Giovanna Casola. Departamet of radiology University of California
Sutura continua con Nylon en forma de malla

Se continua dentro del musculo,
Seccion de la aponeurosis del OM

Seccion del Cremaster
Seccion del piso del conducto
Ligadura y reconstruccion de pared (triple capa)
Grado I de Nyhus
Adultos y jovenes
Ligadura alta del saco herniario
Malone
y
Bassini
Marcy
Reparacin anterior abierta sin

protesis
Reparacin anterior abierta con

prtesis
Lichtenstein sin tensin
Similar al procedimiento de
Bassini
En las indirectas se corta el cremaster
Se coloca sobre el piso inguinal

una protesis en malla de minimo
15 x 8cm
Debe usarse sutura absorbible
Reparacin preperitoneal con

prtesis
Read y Rives
Wantz Stoppa y Rives
Nyhus y Condon
Kugel y Ugahary
Herniorrafia Laparoscopica
Preperitoneal transabdominal
PPTA con totalmente
extraperitoneal
Intraperitoneal con malla
incrustada
Ministerio de salud. Gua clnica hernias de pared abdominal. Santiago: MINSAL, 2008.
Fernando carbonell tatay.. Schwartz. Principios de ciruga. 8va edicin. Sabiston. Tratado de
Complicaciones
Recurrencia
Dolor Inguinal cronico
Hematomas testiculares
Orquitis
Hidrocele
Lesion vesical
Infeccion de la herida
Complicaciones
laparoscopicas
Lesion vascular
Vasos retroperitoneales
Vasos mesentericos
Vasos epiploicos
Lesion Visceral
Lesion intestinal
Lesion vesical
HERNIA
FEMORAL O
CRURAL
Br.
Julio Cesar Muoz
HERNIA FEMORAL O CRURAL
n aquellas que emergen por el canal femoral

spacio vacio entre el ligamento lacunar hacia adentro
a vena femoral hacia a un lado).
Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. Rev. De Cirugia Plastica. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;

Dependen para su desarrollo de un
defecto de la fascia transversalis en el
tringulo de Hesselbach.
Tiene un cuello muy estrecho, debido a
esto la posibilidad de encarcelacin es alta
con estrangulacin de su contenido.
Ms en mujeres.
Ms del lado derecho.

Factores predisponentes:
1. Mujeres multparas (embarazos a repeticin en
un corto tiempo).
2. Obesidad.
3. La tos crnica, estreimiento.
4. Desnutricin.

Clnica:
Generalmente asintomtica.
Masa irreductible del tamao de una nuez en la base
interna del tringulo femoral o debajo del ligamento
inguinal
Soplo sobre V. femoral > hernia femoral encarcelada o
estrangulada (hernia comprimiendo la V.) + dolor tipo clico
incapacitante (empeora con el esfuerzo fsico) + RsHsAs
aumentados
Dolor local (inguinal) Rodilla.
Signo de Astley Cooper (+): Aumenta el dolor con el
Diagnstico:
muslo en extensin y rotacin externa.
Clnica.
Ecosonograma

Dx
diferenciales:
con
hernias
inguinales.
Lnea de Malgaigne: lnea desde la
espina iliaca anterosuperior a espina
del pubis.
Por debajo: hernia crural.
hernia
Por arriba: hernia Hernia
inguinal (Signo
de Amussat).
crural
inguinal
Impulsin con la
tos
no
si
Reductibilidad
Menos
reductible
Mas
reductible

HERNIA INGUINAL
HERNIA CRURAL
Por encima del ligamento

inguinal y por dentro de la
espina del pubis
Por debajo del ligamento

inguinal y por fuera de la
espina del pubis
Canal inguinal distendido
Canal inguinal vacio
No deforma el pliegue
inguinal
Deforma el pliegue
inguinal*

Diagnostico diferencial:
Varices de cayado de la safena interna

Adenopatas
Lipoma
Obstruccin intestinal

REPARACIN
QUIRRGICA
HERNIA NO
COMPLICADA
HERNIA
COMPLICADA
CIRUGA DE
URGENCIA
CIRUGA
ELECTIVA
ABORDAJE
ANTERIOR
ATASCADA:
ABORDAJE
ANTERIOR
ESTRANGUL
ADA:
ABORDAJE
POSTERIOR

REPARACIN QUIRRGICA:
Principios de Ciruga-Schwartz Volumen II
ABORDAJE ANTERIOR
Hernioplastia con tensin
de
MC VAY
Prolongacin de Bassini

ABORDAJE ANTERIOR
Hernioplastia libre de
tensin de LISCHTENSEIN
- Una incisin en el rea inguinal.

- La hernia se separar de los tejidos a su alrededor y se reduce.

- Puntos separados para cerrar el defecto crural. La sutura ser
pasada a travs de la hoja lateral del oblicuo externo, luego
por la fascia transversalis al ligamento de Cooper. (3 o 4
suturas)

- Reparacin con malla preperitoneal: las suturas colocadas en
el ligamento de Cooper son tambin usadas para anclar la
malla de polipropileno.

- Fijacin de la malla en el espacio preperitoneal (lateralmente
al borde del ligamento inguinal; superiormente al msculo
oblicuo interno del abdomen y a la vaina del recto)

ABORDAJE ANTERIOR
Nyhus y Condon

ABORDAJE POSTERIOR
Cheatle-Henry y Nyhus

Reparacin Laparoscpica
Recordar:
Toda paciente, de edad
avanzada, obesa con signos de
obstruccin intestinal
HERNIA FEMORAL
Hernia Umbilical
Son aquellas que se ubican en la
regin umbilical y se produce por
retardo en la obliteracin del anillo
umbilical en el nio y por la
distensin del mismo en el adulto
Frecuentes en nios y
mujeres.
www.sepeap.org.archivos/libros/ombligo/capitul
o8pdf
Hernias Umbilical Infantil

Primeros 12 meses.
Defecto estructural ms frecuente en lactantes.
Nios negros (8x) y los de aspecto raqutico con
grandes abdmenes.
Prematuros (<1.5 Kg): 85%.
RN > 2.5 Kg: 21%.
90% desaparece espontneamente en los
primeros 4 aos.
Hipotiroidismo,cretinismo,trisoma21,
mucopolisacaridosis
H.U. congnita.
www.sepeap.org.archivos/libros/ombligo/capitulo8pdf
Hernias Umbilical Congnita

Nios.
Si el mun umbilical no cicatriza
adecuadamente se dar una
protrusin del peritoneo a travs del
anillo umbilical, sin existir
aponeurosis.
El
ombligo
est
evertido
completamente.
www.sepeap.org.archivos/libros/ombligo/capi
tulo8pdf
Hernias Umbilical Adulto

Mujeres > 20-40 aos. Senectud.
3.7 veces ms frecuente en mujer.
Hipertensin abdominal: obesidad, embarazo
(gemelar), ascitis, Tu ovario, fibromiomas
uterinos, distensin intestinal, megacolon,
grandes esplenomegalias, riones poliqusticos.
H.U. paraumbilical.
www.sepeap.org.archivos/libros/ombligo/capit
ulo8pdf
Hernias Umbilical Adquirida

En adultos. Incluye:
Hernias umbilicales o directas: hay
protrusin de todo el ombligo.
Hernias paraumbilicales o indirectas:
la cicatriz umbilical permanece en
parte en su posicin. Hay una capa
aponeurtica
delgada
formando
parte del saco.
o8pdf
Hernias Umbilical
Asintomati
ca
Sensacin
de arrastre
o malestar
Dolor al
esfuerzo
Masa
pequeas
Aumento
de
volumen
Hernias Umbilical
Complicaciones:
Nios: tiende a cerrarse
espontneamente antes de los
4a. Sino, reparacin Qx. Rara vez
se complican.
Adultos: se complican con mayor
frecuencia ( Estrangulacin de en
colon y epipln)
www.sepeap.org.archivos/libros/ombligo/capit
ulo8pdf
Hernias Umbilical
TRATAMIENTO QUIRURGICO
*Mtodos con exresis del ombligo, tipo

Mayo Ombredanne.
www.sepeap.org.archivos/libros/ombligo/capitulo8p
df
Hernias Umbilical
Pronostico:
Hernias de gran tamao
Afecciones intraabdominales
relacionadas
Edad avanzada
o8pdf
Hernia Epigstrica
Br. Leonardo Nieto
Hernia epigstrica
Consiste en un defecto de la
pared abdominal en la parte
superior y central del abdomen
entre la apfisis xifoides y el
ombligo a travs del cual
protruye o sobresale tejido
graso o en algunos casos
estructuras intraabdominales.
Estas hernias son una saliente
de la grasa preperitoneal y el
peritoneo a travs de las fibras
de la vaina del recto que se
decusan en la lnea media
(lnea alba).
Schwartz. Principios de ciruga. 8 edici
Hernia epigstrica
En
la
porcin
supraumbilical de la lnea
Alba las fibras entrelazadas
de las aponeurosis dejan
pequeos orificios elpticos
a travs de los cuales
pasan los vasos y nervios.
Atrs de estas aperturas el
tejido graso extraperitoneal
o preperitoneal se hernia
hacia el tejido subcutneo,
produciendo
la
hernia
epigstrica
Hernia epigstrica
hwartz. Principios de ciruga. 8 edicin
Se desconoce la causa de este

tipo de hernias, pero puede ser
el resultado del debilitamiento
del tejido de soporte.
CONGENITA
factores
de
riesgo:
el
envejecimiento, la obesidad, el
embarazo y el consumo de
cigarillos.
Hernia epigstrica
se
presenta
en
aproximadamente el 5% de la
poblacin general.
incidencia mayor en adultos
jvenes y de mediana edad (20
40 aos)
Es tres veces ms frecuente en
hombres que en mujeres.
el 20% de pacientes con hernia
epigstrica
pueden
tener
hernias epigstricas mltiples.
Hernia epigstrica
75% de los pacientes son
asintomticos.
El sntoma mas comn es el
dolor, localizado en el
epigastrio, varia desde leve a
intenso, puede irradiarse a
dorso, cuadrantes inferiores del
abdomen y es agravado por la
tos, estreimiento y ejercicios
fsicos, calmando con el reposo.
Otros sntomas: trastornos de la
digestin, nauseas, vmitos,
hipo y ansiedad.
Hernia epigstrica
Usualmente se presenta como
un pequeo tumor de
aproximadamente 1,5 por 1,5
cm, por encima del ombligo y
algo lateralizado a la izquierda
de la lnea media.
El dolor bastante localizado y a
la presin sobre la hernia, son
los signos ms seguros de que
la hernia es la causa del dolor.
Estudios complementarios.
Hernia epigstrica
Las
hernias
asintomticas
usualmente no se
operan, a menos que
as sea deseado.
Se
operan
las
hernias sintomticas,
las de gran tamao o
que
crecen
rpidamente
Hernia epigstrica
El
tratamiento
de
lahernia epigstricaes
laherniorrafia
epigstricaes decir,
la
reparacin
quirrgica del defecto
en la pared abdominal.
Otras
tcnica
quirrgica cuando la
hernia es de mayor
tamao
es
la
hernioplastia
epigstrica.
Hernia epigstrica
Encarcelamiento, cuando
alguna estructura u rgano del
abdomen protruye por el
orificio de la hernia y se
establece en forma definitiva
sin poder regresar a su sitio
mediante maniobras externas.
Estrangulamiento, cuando
estas estructuras mencionadas
son ahorcadas por el orificio
de la hernia provocndoles
falta de circulacin y la
consecuente muerte del
rgano atrapado.
Hernia epigstrica
CUIDADOS:
Las
hernias, en general,
no
se
pueden
prevenir.
Sin
embargo, mantener
el
peso
ideal
y
ejercitar los msculos
abdominales ayudan
a evitar algunas de
ellas.
Hernia Lumbar
Daniella Tamayo
Hernia
Lumb
ar
Defectos de la pared abdominal posterior
Raras (aproximadamente unos 300 casos descritos en la
literatura)
La mayora de las hernias lumbares son unilaterales.
Afectan ms al lado izquierdo
En su interior pueden contener distintos rganos
intraabdominales (asas intestinales, estmago, bazo, grasa
perirrenal); el colon es el ms frecuente
www.cirugest.com: Caractersticas y tratamiento laparoscpico de las hernias lumbares. Servicio de Ciruga General
y Aparato Digestivo. Hospital Universitario "J.M. Morales Meseguer". Murcia. Espaa. Junio 2003.
www.medicinageneral.org: Casos Clnicos Centro de Salud Santa Mara de Benquerencia. Toledo-Espaa. Noviembre
2006
www.medicosecuador.com
Epidemiolo
ga
Dos tercios de los pacientes son varones.
Es ms frecuente en adultos que en nios (77% frente al 25%).
Goodman y Speese lo encuentran en el 63% de los pacientes altos y

musculosos.
Las mujeres con caderas anchas tienen alteraciones en el origen del
oblicuo externo y una posicin ms medial del dorsal ancho
originando una mayor base en el triangulo inferior.
2006
Clasificaci
n Segn
el sitio de
protusin
Es til para describir el sitio de localizacin durante el examen
fsico preoperatorio.
Pueden ocurrir a travs de defectos en la musculatura lumbar
(difusa) o a travs de la fascia posterior o lumbodorsal (95%)
en dos zonas anatmicas:
Ms frecuente: tringulo lumbar superior o de Grynfeltt
Menos habitual: tringulo lumbar inferior o de Petit
2006
El tringulo de Grynfeltt se
encuentra delimitado por
arriba por el borde inferior
de la 12 costilla, lateral y
anteriormente por el
msculo oblicuo interno y,
posteriormente, por el
msculo erector de la
columna.
El tringulo de Petit queda
delimitado entre la cresta
iliaca por abajo, lateral y
anteriormente por el
msculo oblicuo externo y
posteriormente por el
msculo dorsal ancho.
2006
Clasificacin
Segn el
contenido
(Thorek)
Es de utilidad para describir los hallazgos

quirrgicos durante la intervencin y para
plantear la tcnica de reparacin.
Hernias lumbares sin saco peritoneal
(extraperitoneal).
Hernias con peritoneo adherido a las vsceras
(son hernias por deslizamiento o
paraperitoneales).
Hernias con un completo saco peritoneal
alrededor del contenido visceral
(intraperitoneales).
2006
Clasificacin
Segn los
factores
etiolgicos
(Ponka)
Hernias
lumbares
congnita
s
Hernias lumbares adquiridas (HLA)

HLA
espontne
as
HLA traumticas (HLAT)
HLAT
incisionales
HLAT no
inducidas
quirrgicame
nte
2006
Clasificaci
n Segn la
causa
(Swartz)
Congnit
as
Muy raras y
afectando a
pacientes
menores de dos
aos, muchas
veces de forma
bilateral
Adquiridas
Primarias o
espontneas
(70-75% de
los casos)
Secundarias (postquirrgicas,postinfecciosas,
postraumticas).
Los
traumatismos
con fractura
de pelvis
Presin
abdominal
ejercida por los
cinturones de
seguridad en
los accidentes
de trfico
Intervencio
nes renales
Sepsis y la
tuberculosis
de la cresta
iliaca
2006
Diagnsti
co Clnico
La mayora son
asintomticas con
presencia de masa en
el flanco
En decbito supino el
tumor tiende a
desaparecer si es
reducible
completamente.
El tamao y
localizacin pueden
variar en funcin de la
posicin del paciente.
Exploracin de pie la
hernia tiende a ser ms
larga y tensa, siendo
impulsada por
maniobras de valsalva
o solo con la
respiracin profunda
Molestias
abdominales , fatiga o
dolor a la palpacin
Incarceracin y los
episodios recidivantes
de obstruccin
intestinal pueden
complicar su evolucin
en aproximadamente
un 10% de los casos.
En caso de obstruccin
intestinal se
manifiestan nauseas y
vmitos, distensin
abdominal con dolor,
masa no reducible en
la zona lumbar.
Van gradualmente
aumentando su
tamao hacindose
cada vez ms molestas
y sintomticas.
2006
Diagnsti
co por
Imgenes
Su diagnstico puede ser sencillo si se sospecha el
proceso
La ecografa es diagnostica.
La tomografa valora muy fielmente las relaciones
anatmicas del rea lumbar, identifica el contenido y
descarta la posibilidad de un tumor.
En ocasiones puede ser til un enema opaco y una
pielografa intravenosa para completar el estudio de
relacin.
2006
Diagnsti
co por
Imgenes
2006
Diagnsti
co
Diferenci
al
Lipoma
Tumores de tejido blando
Hematoma
Abscesos
Tumores renales
Hernia muscular
Paniculitis
Hernia panicular lumbosacroilaca
2006
Tratamien
to
El tratamiento es
casi siempre
quirrgico y es rara
su resolucin
espontnea
Se aconseja la
ciruga en estadios
iniciales tras el
diagnstico clnico
En las congnitas
se puede indicar la
ciruga a partir de
los 6 meses de
edad, cuando las
estructuras
anatmicas estn
ms desarrolladas
y definidas para
favorecer su
correccin
En caso de que los

sntomas sean
progresivos y
graves o aparezcan
sntomas de
incarceracin o de
estrangulacin la
indicacin de
ciruga debe ser
inmediata
2006
Tcnicas Abiertas
Tcnicas
Laparoscpi
cas
Cierre anterior
con prtesis
segn DowdPonka: En
hernias de
Heniford
tamao
Completa
(1997)aconseja
Cierre simple:
moderado o
reconstruccin
este mtodo
Aproximacin
grande se
Abordaje
del rea y
como el de
de fascias.
puede reparar
preperitoneal
coloca la malla
eleccin por su
Adecuado en
el defecto
con prtesis
profundamente
sencillez,
hernias
mediante una
en el lado del
seguridad y
pequeas.
malla de
defecto
rpida
polipropileno
recuperacin.
fijada a los
bordes
directamente
sobre el saco
www.cirugest.com: Caractersticas
y tratamiento laparoscpico de las hernias lumbares. Servicio de Ciruga General
peritoneal.
2006
Hernia
incisional /
eventracin
Hernia incisional / eventracin

Cualquier defecto de
la pared abdominal,
con o sin aumento de
volumen , en el rea
de una cicatriz
postoperatoria,
perceptible o palpable
por el examen clnico
o imagenologico.
Principios de Cirugia Schwartz tomo II septima

edicion 2004
http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v17n1/art16.pdf
Como aquellas
protrusiones viscerales
envueltas en un saco
de peritoneo parietal
que se establecen a
travs de una zona de
menor presin en la
pared abdominal como
Hernia incisional / eventracin
epidemiologia
Incidencia 8% en
general.
60 % primer ao de
Postoperatorio.
35% ( 2 a 5 aos de
postoperatorio)
Incidencia 11% Ciruga

Abdominal General .
23% asociado a
Infeccin en la herida.
1 a 6% Ciruga por
Laparoscopia

edicion
2004
MORBILIDAD:
Atascamiento 6-15 %.
Clasificacin
DE ACUERDO A SU
LOCALIZACIN:
Vertical Horizontal Oblicua
DE ACUERDO AL TAMAO:
1. Pequea (< 5 cm. de ancho o
largo)
2. Mediano (5-10 cm. de ancho
o largo)
3. Grande (>10 cm de ancho o
largo)
DE ACUERDO A LA
RECURRENCIA
1. Primaria
2. Recidivada (1, 2, 3, etc. con
el tipo de

edicion 2004
http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v17n1/art
Clasificacin
POSTOPERATORIA
Aguda (con o sin
evisceracin)
Crnica
Debilidad gradual de la
cicatriz
Secuela de eventracin
aguda inadvertida
NO OPERATORIA
Congnita hipoplasia
parietal
Adquirida Multiparidad
Traumatismos
Lesiones Nerviosas
edicion
2004
Clasificacin - TIPOS
D
L
C
DIFUSA
LOCALIZADA

edicion
2004
CRIBIFORME
EVENTRACION -
factores PREDISPONENTES
ELASTICIDAD
PARIETAL
RESPIRACIN
ABDOMINAL
RECHAZO AL
MATERIAL DE
SUTURA
SUFRIR MS DE
UNA CIRUGA EN
EL MISMO SITIO
DEL ABDOMEN.
edicion 2004
ENFERMEDADES
CONCOMITANTES
COMO: DIABETES,
ENFISEMA
PULMONAR,
ENFERMEDADES DE
LA PRSTATA,
ESTREIMIENTO
CRNICO INTENSO,
DESNUTRICIN.
EVENTRACION - factores de riesgo

DEPENDIENTES DEL
TERRENO
Hipoproteinemia
hipovitaminosis C
Obesidad
DEPENDIENTES DEL
ACTO QUIRRGICO
Tipo de anestesia y
relajacin parietal
Hemostasia y
disecciones
necesarias
Ubicacin y tipo de
incisin
Material de sutura
Cierre correcto de la
incisin
Uso de drenes
FACTORES
POSTOPERATORIOS
Mecnicos
Tos-Vmitos-Distensin
Levantamiento precoz
Solo pacientes
EVISCERACION-
factores PREDISPONENTES
GENERALES
DESNUTRICION
(PROTEINASVIT C)
FARMACOS
(ESTEROIDES,
QT)
LOCALES
Manejo brusco del tejido
Hemostasia inadecuada
Dficit de riego sanguneo
Tensin sobre el tejido
Mala aproximacin de
bordes
Espacios muertos
Contaminacin
Uso de drenes
ENFERMEDAD
ES CRONICAS
SEPSIS
-SCHOCK
EVISCERACION-
factores
DESENCADENANTES
DISNEA
HIPO
METEORISMO
Clnica
Hay prdida de la integridad de la pared del
abdomen
Presin Intraabdominal
(Enfermedad por Eventracin).
Sndrome de Disfuncin Respiratoria
Funcin Diafragmtica ineficaz.
Desprendimiento de la insercin tendinosa de
los msculos anchos del abdomen.
Los msculos se retraen y apartan el defecto
parietal, el vientre del musculo recto se
verticaliza. La contraccin de los msculos
expulsa, en lugar de conservar, la vsceras del
abdomen.
Atrofia, degeneracin grasa y fibrosis de los
msculos laterales,
dificultando la reinsercin
Clnica
Perdida del domicilio:
Muerte por compresin de VCI
Insuficiencia respiratoria
Inmovilizacin del diafragma
NEUMOPERITONEO por Goni-Moreno.
Edema del mesenterio, estasis del sistema
venoso esplacnico y vena Cava Inferior.
Distensin y atona de las vsceras huecas
capacidad
de
elevar
la
presin
intraabdominal
dificultad para la miccin
y evacuacin intestinal.
Dolor de espalda
Lordosis secundaria
retraccin de los msculos
Menor
Principios de Cirugia Schwartz
tomo II septima
eficiencia de los msculos
rectos.
Clnica
Puede haber perdida real de la pared
abdominal por infeccin, traumatismos o
laparotomas repetidas.
Piel y tejido subcutneo se estiran y daan.
Piel atrfica, hipoxica y sin grasa subcutnea.
Ulceraciones espontaneas solitarias en el
vrtice de la hernia.
Personas obesas tienen mayor riesgo de
complicaciones
spticas,
disfuncin
respiratoria
y
embolias
pulmonares
posoperatorias

Clnica

DIAGNOSTICO
INTERROGATORIO: poca de aparicin, sitio,
crecimiento,
factores
contribuyentes
o
precipitantes,
concomitantes,
ocupacin,
si
aumenta con el esfuerzo y si disminuye con el
reposo.
EXAMEN FSICO:
Inspeccin: con el paciente de pie, se ubica el sitio,
tamao, forma, estado de la pared, si tiene
movimiento y si hay impulsin con el esfuerzo; y
luego con el paciente acostado.
Palpacin:
consistencia,
sensibilidad,
reductibilidad, si la hernia es coercible o
incoercible, tamao del anillo y si tiene movimiento

DIAGNOSTICO
Percusin y Auscultacin: para determinar si
existe enterocele, a travs del movimiento de
reptacin o de la auscultacin de ruidos
hidroareos.
Estudios Complementarios: Ecografa, TAC,
RMN y Herniografa.
TRATAMIENTO
NEUMOPERITONEO PROGRESIVO:
- Tcnica de preparacin para pacientes que
Requieran hernioplastia incisional.
- Estira la pared del abdomen
y las adherencias
intraabdominales.
- Facilita el retorno de las vsceras al abdomen y mejora la
funcin diafragmtica .
- Es una tcnica simple, en la cual se inyecta aire a la cavidad
peritoneal a travs de una aguja de neumoperitoneo que se
inserto con ayuda de anestesia local. Se insufla el aire hasta
que el paciente presente falta de aire o dolor en el hombro.
Al principio solo toleran volmenes pequeos luego hasta 2
a 4 litros, despus se colocara segn se requiera
a
intervalos de uno a tres das. El neumoperitoneo se
conserva 10 a 20 das. Esta listo el paciente cuando los
flancos estn flcidos a la palpacin. Si el neumoperitoneo
no se tolera esta contraindicado la hernioplastia incisional
TRATAMIENTO
1.Sutura aponeurtica simple.
2. Prtesis con malla mediante
abierta
3. Prtesis con malla mediante
laparoscopica.
4. Tcnica de la separacin de las
orientada para grandes hernias de
media.

tcnica
tcnica
partes,
la lnea
TRATAMIENTO
Cierre aponeurtico simple, 2. tcnica de
SUTURA
(aos
mayo
conAPONEURTICA
superposicin SIMPLE:
de los bordes
60)
aponeurticos,
3 cierre con tcnica de
Keel en la cual el saco herniario se
reduce sin abrirlo y se realiza una sutura
invirtiendo los bordes aponeurticos y
aproximando los msculos rectos a la lnea
media, 4.
incisiones de relajacin en el
borde lateral de la vaina de los rectos. La
tasa de recurrencia de esta tcnica es de
hasta un 49%. Las recidivas vienen dadas
porque los borde aponeurticos quedan
sometidos a tensin lo que provoca
isquemia
y
produccin
de
colgeno
desorganizado
de
mala
calidad
traducindose en
una zona de debilidad,
TRATAMIENTO
Material
protsico
Prtesis con malla mediante tcnica abierta: (1963)
ideal:
Tipos:
- No debiera ser
-TIPOI: Prtesis con
alterado
por
los
macroporos (> 75 um),
fluidos corporales.
Monofilamento, doble
Qumicamente
filamento.
inerte.
-TIPOII: prtesis con
No
producir
microporos (< 10 um),
reaccin de cuerpo
Gorotex (PTFE).
extrao.
-TIPO
III:
prtesis
-No ser alergenico ni
mixtas, con macro y
cancergeno.
microporos.
(Teflon,
- Ser capaz de resistir
Mersilene, Surgipro)
la tensin mecnica.
LA MS UTILIZADA ES EL POLIPROPILENO,
- Precio econmico.
MALLA DE MARLEX O PROLENE, DEBIDO AL
MENOR COSTO Y BUENOS
RESULTADOS.
TRATAMIENTO
Puede instalarse
supraaponeurotica o
subaponeurotica,
ya sea tcnica
bajo los
msculos
Prtesis
con malla mediante
abierta:
(1963)
rectos del abdomen o en el preperitoneo;
no debe quedar en contacto con las asas
intestinales
por
riesgo
a
procesos
inflamatorios de la pared intestinal que
termine en una fistula enterocutnea u
obstruccin intestinal.
Se debe colocar una malla de un material
irreabsorbible que se ubique en la regin
preperitoneal, en contacto con tejidos bien
irrigados como peritoneo y msculos
facilitando su integracin y disminuyendo
procesos infecciosos.
La malla debe instalarse libre de tensin.
La malla debe sobrepasar los bordes 3-4
cm,
para
permitir
una
adecuada
Prtesis con malla mediante tcnica

laparoscopica
Se realiza colocando la malla en posicin
intraperitoneal y usando politetrafluooetileno en la
mayora de los casos. Tasas de recidivas entre 8 -9
%. Diferencias en das de hospitalizacin.
Tcnicasu
de uso
la separacin
de las
partes
Aconsejada
en grandes
hernias
de la lnea
media. Consiste en incisiones de relajacin 1cm
lateral a las lneas semilunares desde el reborde
costal hasta el borde superior de las crestas iliacas,
realizando luego una diseccin roma hacia lateral
entre el oblicuo mayor y menor, separando las
partes y posteriormente resecando tejido cicatricial
del defecto herniario se procede a suturar los
bordes mediales de la vaina de los rectos. Esta
tiene el objetivo de debilitar las paredes laterales
del abdomen para disminuir presin intrabadominal
y asa disminuir la tensin
en lnea media.
Hernia
Diafragmtica
Es un orificio anormal en el diafragma que
permite el desplazamiento de una porcin de los
rganos abdominales a la cavidad torcica. Puede
ser congnita o adquirida.
http://www.prematuros.cl/guiasneo/herniadiafragmat
Hernia
Diafragmtica
CONGENITAS: producidas por defectos
en el
desarrollo embrionario del diafragma a nivel de la
8va semana.
Su sintomatologa depende del tamao del
orificio, del tipo de hernia y presencia de otras
patologas.
Se subdividen en:
Posterolateral: grandes, en el lado izquierdo, se
presentan en el recin nacido.
Anterolateral: pequeas y asintomticas hasta
que se produzca la estrangulacin de un
segmento intestinal.
Del canal esofgico: reflujo gastroesofagico.
http://www.prematuros.cl/guiasneo/herniadiafragmat
Hernia
Diafragmtica
ADQUIRIDAS: son producidas

por
traumatismos
penetrantes tanto del trax
como de abdomen en donde
se
ve
comprometido
el
diafragma.
- Hiatales: defecto en la
membrana
frenoesofagica
que causara el deslizamiento
del esfago hacia el torax.
- Paraesofagica: el cuerpo
del estomago junto con el
esfago asciende hacia la
caja toraxica pudiendo estar
acompaada de reflujo
http://www.scielo.org.pe/pdf/rgp/v28n3/a06v28n3.pd
Hernia Diafragmtica
SIGNOS Y SINTOMAS:
Disnea.
Taquicardia
Taquipnea
Cianosis.
Pirosis.
Dispepsia.
Desarrollo anormal del trax.
Abdomen cncavo.
http://www.scielo.org.pe/pdf/rgp/v28n3/a06v28n3.pd
Hernia Diafragmtica
Hernia Hiatal
Clnica:
Reflujo gastroesofagico
Pirosis
Regurgitacin
Disfagia
Complicaciones:
Esofagitis
Ulcera esofgica
Estenosis del esfago
Puede aparecer ulceracin en el saco herniario
www.aetr.net/Rev_58/hernias.pd
Hernia
Diafragmtica
hernia
de
Bochdalek
La
Este tipo de hernia consiste en un
orificio sobre el lado izquierdo del
diafragma.
Generalmente,
el
estmago y los intestinos se
desplazan y ascienden hacia la
cavidad torcica.
La
hernia
de
Morgagni
Este tipo de hernia consiste, en
cambio, en un orificio sobre el lado
derecho
del
diafragma.
Generalmente, el hgado y los
intestinos
se
desplazan
y
ascienden
hacia
la
cavidad
torcica.
http://www.ascolcirugia.org/revista/revistaabriljunio2009/Hernias%2095-
Hernia
Diafragmtica
Tto. Quirurgico:
El cirujano hace una incisin quirrgica en el
abdomen, debajo de las costillas superiores,
para poder llegar a los rganos abdominales.
Luego, el cirujano hala suavemente estos
rganos hacia abajo hasta su lugar a travs de
la abertura en el diafragma y hacia la cavidad
abdominal.
El cirujano repara el agujero en el diafragma. Si
el agujero es pequeo, se puede reparar con
suturas, pero en la mayora de los casos, se
utiliza una malla o un parche plstico. (en nios)
http://www.prematuros.cl/guiasneo/herniadiafragmatica.pdf

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UNIVERSIDAD DEL CENTROCCIDENTAL

Br. Dorelis Colmenarez

PARED ANTEROLATERAL DEL

Anatoma con Orientacin Clnica K. Moore ao 20

PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN

Anatoma con Orientacin Clnica K. Moore ao 20

PARED ANTEROLATERAL DEL

PARED ANTEROLATERAL DEL

Clinical Oriented Anatomy KL. Moore 2005, 4

PARED ANTEROLATERAL DEL

Clinical Oriented Anatomy KL. Moore 2005, 4

PARED ANTEROLATERAL DEL

Anatoma con Orientacin Clnica K. Moore

PARED ANTEROLATERAL DEL

Clinical Oriented Anatomy KL. Moore 2005, 4

MSCULOS LARGOS DEL

Clinical Oriented Anatomy KL. Moore 2005, 4

PARED ANTEROLATERAL DEL

Clinical Oriented Anatomy KL. Moore 2005, 4

MSCULOS ANCHOS DEL

Clinical Oriented Anatomy KL. Moore 2005, 4

MSCULOS ANCHOS DEL

Anatoma con Orientacin Clnica K. Moore 4ta Edicin

Clinical Oriented Anatomy KL. Moore 2005, 4

PARED ANTEROLATERAL DEL

Anatoma con Orientacin Clnica K. Moore 4ta Edicin

MSCULOS LARGOS DEL

Clinical Oriented Anatomy KL. Moore 2005, 4

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Anatomia Gardner Gray OReahiliy 5ta edicin ao

PARED ANTEROLATERAL DEL

Clinical Oriented Anatomy KL. Moore 2005, 4

PARED ANTEROLATERAL DEL

Anatoma con Orientacin Clnica K. Moore 4ta Edicin

PARED ANTEROLATERAL DEL

Anatomia Gardner Gray OReahiliy 5ta edicin ao

PARED ANTEROLATERAL DEL

Anatoma con Orientacin Clnica K. Moore 4ta Edicin

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Anatomia Gardner Gray OReahiliy 5ta edicin ao

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Anatomia Gardner Gray OReahiliy 5ta edicin ao

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Clinical Oriented Anatomy KL. Moore 2005, 4

Anatoma con Orientacin Clnica K. Moore 4ta Edicin

Anatomia Gardner Gray OReahiliy 5ta edicin ao

Anatomia Gardner Gray OReahiliy 5ta edicin ao

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Clinical Oriented Anatomy KL. Moore 2005, 4

PARED ANTEROLATERAL DEL

Clinical Oriented Anatomy KL. Moore 2005, 4

PARED ANTEROLATERAL DEL

Clinical Oriented Anatomy KL. Moore 2005, 4

Contenido de la Regin Inguinal:

Rama genital del genitocrural

Ramas genitales del abdominogenital

Anatoma con Orientacin Clnica K. Moore 4ta Edicin

PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN

Anatoma con Orientacin Clnica K. Moore 4ta Edicin

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Clinical Oriented Anatomy KL. Moore 2005, 4

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Clinical Oriented Anatomy KL. Moore 2005, 4

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