ASPEK HUKUM

REKAM MEDIK
Divisi Bioetika dan Medikolegal
FK USU
Maret 2009

DEFINISI REKAM MEDIS

(PERMENKESNo.749A/Menkes/PER/XII/1986)

Rekam Medis adalah berkas yang

berisikan catatan dan dokumen
penting tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain kepada pasien
pada sarana pelayanan kesehatan.

DEFENISI REKAM MEDIS

Menurut Edna K. Huffman (Health

Information Management, Physician Record
Co. 1994)
Rekam Medis : kumpulan dari faktafakta/bukti keadaan pasien , riwayat
penyakit dan pengobatan masa lalu serta
saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan
yang memberikan pelayanan pada pasien
tersebut.

Rekam Kesehatan : kumpulan data-data dari

keadaan kesehatan individu yang mendapat
pelayanan kesehatan yang meliputi data sosial
pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan
fisik sesuai dengan seluruh penyakit &
pengobatan yang diperoleh selama mendapat
pelayanan kesehatan.

TUJUAN REKAM MEDIS

Tujuan dari Rekam Medis adalah penunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit.
Tertib administrasi merupakan salah satu
faktor yang menentukan dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit.

ISU ETIK
Isu etik dalam informasi kesehatan
umumnya berhubungan dengan
dokumentasi, pemberian kode (coding),
pengungkapan informasi, manajemen
mutu kesehatan masyarakat dan
managed care, informasi kesehatan
yang sensitif dan teknologi.

KOMPONEN REKAM MEDIK

NO.
IDENTITAS/NAMA/ALAMAT/PEKERJAAN
KELUHAN UTAMA
ANAMNESE/URAIAN/RIWAYAT
FISIK DIAGNOSTIK/VITAL SIGN
PEMERIKSAAN KLINIKINSPECTIO/AUSCULTATIO DAN PALPATIO
PEMERIKSAAN
PENUNJANG/LAB.RADIOLOGI.CT.SCAN
KESIMPULAN PEMERIKSAAN
DIAGNOSA / PENANGANAN
FOLLOW UP/ PENGAWASAN LANJUT
RESUME HASIL AKHIR

.
Secara etik dilarang melakukan
pencatatan mundur dan pengubahan
catatan dalam rekam medis agar
disesuaikan dengan hasil layanan yang
CATAT YANG KAMU
terjadi.
LAKUKAN DAN
LAKUKAN YANG
KAMU CATAT

/
1.
2.

3.

Dalam kaitannya dengan pengungkapan

informasi, terdapat tiga masalah etik,
yaitu :
Pelanggaran prinsip kebutuhan tahu
(need-to-know principle).
Penyalahgunaan surat persetujuan atau
otorisasi yang tidak tertentu (blanket
authorization).
Pelanggaran privasi yang terjadi sebagai
akibat dari prosedur pengungkapan
sekunder (secondary release).

Isu Hukum

1.
2.
3.

Terdapat 3 isu hukum utama yang berkaitan

dengan rekam medis, yaitu :
Komplikasi, pemeliharaan dan retensi rekam
medis / rekam kesehatan.
Penggunaan dan pengungkapan informasi
kesehatan , dan
Penggunaan catatan pasien dan informasi
kesehatan dalam proses peradilan.
Selain itu juga terdapat isu hukum dibidang
kepemilikan, perlindungan dan komputerisasi.

Masukan pada rekam medis hendaknya dicatat pada

saat perawatan yang diuraikan diberikan (tidak
retrospektif).
Penulisan semua masukan harus tertera dengan jelas.
Singkatan dan simbol sebaiknya hanya digunakan
dalam rekam medis bila sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Semua masukan pada rekam medis hendaknya
permanen.
Untuk memperbaiki kesalahan yang terjadi dalam rekam
medis, hendaknya digunakan tata cara sebagaimana
diatur dalam Permenkes no 749a tahun 1989.
Tidak boleh
dihilangkan/
dicoret dan
paraf

Bila pasien ingin mengubah isi rekam

medisnya, perubahan hendaknya dibuat
sebagai addendum. Sebaiknya tidak ada
perubahan pada masukan yang asli, dan
perubahan harus secara jelas merupakan
dokumen tambahan yang disertakan dalam
rekam medis yang asli atas permintaan
pasien, yang selanjutnya akan bertanggung
jawab untuk menjelaskan perubahan tersebut.

Petugas rumah sakit harus mengembangkan,

mengimplementasikan, dan mengevaluasi
kebijakan dan prosedur yang berkaitan
dengan analisa kuantitatif maupun kualitatif
dari rekam medis.

; Permenkes no 749a tahun 1989

mengatur tentang lamanya retensi
rekam medis hingga setidaknya 5 tahun
sejak kunjungan pasien terakhir,
sedangkan untuk hal hal yang bersifat
khusus dapat ditetapkan sendiri.

, Berikut adalah acuan secara umum untuk

menentukan bentuk dan isi rekam kesehatan :
Rekam medis hendaknya disusun secara
sistematik untuk memudahkan pencarian dan
kompilasi data.
Hanya orang orang tertentu yang ditunjuk
oleh kebijakan rumah sakit saja yang
diperbolehkan mendokumentasikan dan
menyimpan rekam medis.
Kebijakan rumah sakit dan atau peraturan
internal staf medis hendaknya menspesifikasi
siapa yang berhak menerima dan menulis
perintah verbal dokter dan tata caranya.

Perlindungan privasi,kerahasiaan, dan keamanan

Perbedaan ketiga kata diatas ialah :

Privasi adalah hak individu untuk dibiarkan sendiri, termasuk bebas dari
campur tangan atau observasi terhadap hal hal pribadiseseorang serta
hak untuk mengontrol informasi informasi pribadi tertentu dan informasi
kesehatan. (Harman 2001a,p. 376).

kerahasiaan merupakan pembatasan pengungkapan informasi pribadi

tertentu. Dalam hal ini mencakup tanggung jawab untuk menggunakan,
mengungkapkan, atau mengeluarkan informasi hanya dengan
sepengetahuan ijin individu. ( Harman 2001a,p.370).

Keamanan meliputi perlindungan fisik dan elektronik untuk informasi

berbasis komputer secara utuh, sehinggan menjamin ketersediaan dan
kerahasiaan. Termasuk kedalamnya adalah sumber sumber yang
digunakan untuk memasukkan, menyimpan, mengolah dan
menyampaikan, alat alat untuk mengatur akses dan melindungi
informasi dari pengungkapan yang tak disengaja maupun yang sengaja.
(Harman 2001a,p.372).

KERAHASIAAN
Kerahasiaan rekam medis diatur
didalam UU Praktik Kedokteran
pasal 47 ayat (2) yang menyatakan
bahwa rekam medis harus disimpan
dan dijaga kerahasiaanya oleh
dokter atau dokter gigi dan pimpinan
saran kesehatan.
hal yang sama dikemukakan dalam
pasal 11 peraturan pemerintah No 10
tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran.

Selanjutnya UU Praktik Kedoteran

memberikan peluang pengungkapan informasi
kesehatan secara terbatas, yaitu dalam pasal
48 ayat (2) :
Untuk kepentingan kesehatan pasien
Untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegak
hukum.
Permintaan pasien sendiri.
Berdasarkan ketentuan undang undang.

Sedangkan pasal 12 Permenkes 749a

menyatakan bahwa :
(1) Pemaparan isi rekam medis hanya
boleh dilakukan oleh dokter yang
merawat pasien dengan ijin tertulis
pasien.
(2) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan
medis dapat memaparkan isi rekam
medis tanpa seijin pasien berdasarkan
peraturan perundang undangan.

Tanggung jawab sarana dan profesi

Sarana kesehatan bertanggung jawab
untuk melindungi informasi kesehatan
yang terdapat didalam rekam medis
terhadap kemungkinan hilang, rusak ,
pemalsuan dan akses yang tidak sah.
Dokter yang merawat pasien
bertanggungjawab atas kelengkapan
dan keakurasian pengisian rekam
medis.

Aspek hukum komputerisasi IK

1.
2.

3.

4.
5.

Konsil Asosiasi Dokter Sedunia (WMA) dibidang etik dan hukum

menerbitkan ketentuan dibidang ini pada tahun 1994. beberapa
petunjuk yang penting adalah :
Informasi medis hanya dimasukkan kedalam komputer oleh
personil yang berwenang.
Data pasien harus dijaga dengan ketat. Setiap personil tertentu
hanya bisa mengakses data tertentu yang sesuai, dengan
menggunakan security level tertentu.
Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa ijin pasien.
Distribusi infomasi medis harus dibatasi hanya kepada orang
orang yang berwenang saja. Orang orang tersebut juga tidak
diperkenankan memindahtangankan informasi tersebut kepada
orang lain.
Data yang telah tua dapat dihapus setelah memberitahukan
kepada dokter dan pasiennya (atau ahli warisnya).
Terminal yang on-line hanya dapat digunakan oleh orang yang
berwenang.

Kepemilikan Rekam Medis / Rekam

Kesehatan

a.
b.

Di Indonesia, baik UU Praktik Kedokteran maupun

Permenkes No. 749a/MENKES/PER/XII/1989
menyatakan bahwa berkas rekam medis adalah
milik sarana kesehatan sedangkan isi rekaman
medis milik pasien.
UU Praktik Kedokteran bahkan menyatakan bahwa
memperoleh isi rekam medis adalah salah satu hak
pasien.
Tata cara penyerahan informasinya dikenal terdapat
dua pendapat, yaitu :
Pasien menerima surat keterangan yang berisikan
informasi kesehatannya.
Pasien menerima fotokopi rekam medisnya.

Pengungkapan informasi kesehatan

Hal ini hanya dapat dilakukan apabila :
1. Dengan persetujuan atau otoritas pasien,
misalnya informasi kesehatan untuk
kepentingan asuransi kesehatan,
perusahaan, pemberi kerja dll.
2. Dengan perintah undang undang,
misalnya :
a. UU wabah dan UU karantina
b. UU acara pidana
3. Untuk kepentingan pasien.
4. Laporan kasus / analisa kasus yang sifatnya
intern untuk kepentingan pendidikan dan
peningkatan mutu pelayanan.

Penggunaan informasi kesehatan untuk

kepentingan peradilan
Pasal 43 Undang Undang No 8 tahun 1981
tentang Hukum Acara Pidana mengisyaratkan
bahwa rekam medis tidak dapat disita tanpa
persetujuan sarana kesehatan atau orang yang
bertanggungjaewab atas rekam medis terswbut.
Penyitaan surat atau tulisan lain dari mereka yang
berkewajiban menurut undang undang untuk
merahasiakannya, sepanjang tidak menyangkut
rahasia negara, hanya dapat dilakukan atas
persetujuan mereka atau atas ijin khusus Ketua
Pengadilan Negeri setempat kecuali undang
undang menentukan lain.

Penggunaan Rekam Medis untuk

Peningkatan Mutu
Pada Permenkes RI tentang rekam medis
disebutkan bahwa salah satu tujuan dari rekam
medis adalah untuk riset dan sebagai data
dalam melakukan upaya peningkatan mutu
pelayanan medis. Permenkes ini juga
memberikan peluang pembahasan informasi
medis seseorang pasien dikalangan profesi
medis untuk tujuan rujukan dan pengembangan
ilmiah. Demikian pula Asosiasi Dokter Sedunia
(WMA, Oktober 1983) menyatakan bahwa
penggunaan informasi medis untuk tujuan riset
dan audit dapat dibenarkan.

KEGUNAAN REKAM MEDIS

C. Comunication
I. Information
A. Administration
L. Legal, Law
F. Financial
R. Research
E. Education
D. Documentation
S. Statistic

CI. ALFREDS

KEGUNAAN UTAMA
REKAM MEDIS/KESEHATAN
1.
2.
3.
4.
5.

Bagi pasien yang memperoleh pelayanan

kes.
Bagi pemberi pelayanan kesehatan.
Manajemen pelayanan pasien.
Menunjang pelayanan pasien.
Bagi pembayaran dan penggantian biaya.

KEGUNAAN SEKUNDER REKAM

MEDIS/KESEHATAN
1.
2.
3.
4.
5.

Edukasi
Peraturan, Regulasi
Riset
Pengambilan kebijakan
Industri

REGULASI REKAM MEDIS RUMAH SAKIT

SK Menkes RI No 031/Birhub/1972 :
Semua RS harus mengerjakan Medical
Recording dan Reporting dan Hospital
Statistics.
SK Menkes RI No. 034/Birhub/1972
tentang Perencanaan dan Pemeliharaan
RS antara lain: Setiap RS wajib,
1.
2.

Mempunyai dan merawat statistik mutahir

Membina RM berdasarkan ketentuan yang
telah ditetapkan.

SK Menkes RI No. 134/ Menkes/SK/IV/78

tentang susunan organisasi dan tata kerja
RS, menyebutkan sub-bagian pencatatan
medik mempunyai tugas mengatur
pelaksanaan kegiatan pencatatan medik

IDI menerbitkan SK No. 315/PB/A.4/88

fatwa tentang RM: praktek profesi
kedokteran harus melaksanakan RM

PERMENKES
No.749A/Menkes/PER/XII/1989 tanggal 02
Desember 1989 tentang Rekam Medis /
Medical Record.
Keputusan DIRJEN YANMEDIK
No.YM.00.03.2.2.1996 Tanggal 27
November 1996, Tentang Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia.
UU Kesehatan No. 23 Tahun 1992

 UU RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran , Bab 7 pasal 46:
1.Dr/drg harus membuat RM
2.Segera dilengkapi
3.Harus dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan petugas yang memberi
pelayanan atau tindakan.

SANKSI
Pasal 79 UU PRADOK;
Pidana kurungan 1 tahun atau denda paling
banyak 50 juta.
a. b. Dengan sengaja tidak membuat rekam
medis.

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 87

Tahun 1999 tentang Tata Cara Penyerahan dan
Pemusnahan Dokumen Perusahaan

Surat Edaran Dirjen Yanmed No. HK.

00.06.1.5.01160 tanggal 21 Maret 1995 tentang
Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam
Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam
Medis di Rumah Sakit

TATA LAKSANA REKAM MEDIS

Berdasarkan Permenkes No.749a / MENKES / PER / XII /
1989 tentang Rekam Medis yang menguraikan berbagai
ketentuan yang harus dilaksanakan,
1.

Akurat : berisikan catatan yang memang tepat untuk

digunakan sebagai dasar pengobatan. Pengisian harus
sesegera mungkin dan dibuat berurutan sesuai waktu
kejadian/kronologis.

2.

Adekuat : berisikan seluruh informasi yang diperlukan,baik

untuk diagnostik maupun untuk pengobatan/tindakan, dan
harus cukup rinci untuk dapat dimengerti.

3.

Appropriate : hanya berisikan informasi yang

layak dimuat di dalam Rekam Medis, tidak
diisikan dengan komentar yang non medis,
misalnya pasien ini cerewet, hati-hati atau
perawat A telah melakukan kesalahan
menyuntik, direktur agar memeriksa dan
menindaknya .
Setiap isian harus jelas, terbaca dan tidak
menimbulkan keragu-raguan. Rekam Medis
sama sekali tidak boleh dipalsukan, Rekam
Medis yang sengaja dipalsukan merupakan
perbuatan kriminal dan dapat dihukum pidana.

KETENTUAN PENGISIAN REKAM MEDIS

Rekam medis harus dibuat segera dan
dilengkapi seluruhnya, dengan ketentuan
sebagai berikut :

1.

2.

Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan

terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam
waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran
rekam medis.
Semua pencatatan harus ditandatangani oleh
dokter/tenaga kesehatan sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terangnya
serta diberi tanggal.

3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa

kedokteran dan mahasiswa lainnya ditanda
tangani dan menjadi tanggung jawab dokter
yang merawatnya atau dokter yang
membimbingnya
4. Catatan yang dibuat oleh Residen harus
diketahui oleh dokter pembimbingnya.
5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki
kesalahan penulisan dan melakukannya pada
saat itu juga serta di bubuhi paraf.
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan.

PENANGGUNG JAWAB PENGISIAN

RM/K

DOKTER
PARAMEDIS ( PERAWAT / BIDAN )
TENAGA KESEHATAN LAINNYA

Profesi Perekam Medis dan Informasi

Kesehatan
1.
2.
3.
4.
5.

Tenaga Kesehatan
Jabatan Fungsional
Peran dan fungsi sebagai pendukung
pelayanan kesehatan di rumah sakit
Penting memahami kebijakan Pemerintah
tentang pelayanan kesehatan yang berlaku.
Penting memahami keterkaitan berbagai
standar pelayanan rumah sakit/MIK

PP RI No. 32 Tahun 1996 Tentang

Tenaga Kesehatan

f.

Tenaga Kesehatan Medis

Tenaga Keperawatan
Tenaga Kefarmasian
Tenaga Kesehatan Masyarakat
Tenaga Gizi
Tenaga Keterapian Fisik

g.

Tenaga Keteknisian Medis

a.
b.
c.
d.
e.

TENAGA KETEKNISIAN MEDIS Meliputi;

Radiografi
Radioterapis
Teknisi gigi
Teknisi elektromedis
Analisis kesehatan
Perekam Medis

PEREKAM MEDIS ; orang yang

mengumpulkan, menyimpan, mengolah,
menyampaikan data dan informasi kegiatan
pelayanan kesehatan pasien yang
berkualitas tinggi dengan memperhatikan
aspek hukum dan etika profesi untuk
menjamin fungsi-fungsi rekam medis dan
informasi kesehatan.

Merupakan JABATAN FUNGSIONAL sesuai

dengan SK MENPAN No.
135/KEP/M.PAN/12/2002 tertanggal 3
Desember 2002.

WADAH PROFESI PEREKAM

MEDIS

Kewajiban mengembangkan profesi melalui

peningkatan pengetahuan, sikap dan
perilaku

SISTEM PEMBERIAN NOMOR PASIEN

Penyimpanan Berkas Rekam Medis pada
setiap Pelayanan Kesehatan disimpan
berdasarkan nomor pasien, yaitu nomor Rekam
Medis pasien pada saat masuk Rumah Sakit
(Admission Patient Number). Jika kartu pasien
hilang, nomor pasien masuk dapat diperoleh
dari data dasar pasien yang tersimpan di dalam
sistem. Dengan mengetahui nama lengkap dan
tanggal masuk pasien.

Ada tiga sistem pemberian nomor pasien pada saat pasien

datang ke unit pelayanan kesehatan (Admission Numbering
System) yang umumnya dipakai yaitu :
Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)
Pemberian Nomor Cara Unit ( Unit Numbering System)
Pemberian Nomor Cara Seri Unit ( Serial Unit Numbering
System)
Sistem pemberian nomor manapun yang dipakai, setiap rekam
medis baru harus mendapat nomor yang diurut secara
kronologis dan nomor tersebut dapat digunakan di seluruh
instalasi yang terkait di dalam prosedur pemberian pelayanan
kesehatan terhadap pasien di rumah sakit.

SNS : Setiap pasien mendapat nomor baru setiap

kunjungan ke RS
UNS : Setiap pasien yang berkunjung hanya
diberikan satu nomor RM baik untuk kunjungan
Rawat Jalan maupun Rawat Inap
S-UNS : Merupakan gabungan sistem seri dan
unit. Setiap pasien berkunjung ke RS, kepadanya
diberikan satu nomor baru, tetapi RM nya yang
terdahulu digabungkan dan disimpan di RM
dengan nomor yang paling baru, sehingga
berkasnya tetap 1 unit.

Sumber Nomor
Satu rumah sakit biasanya membuat satu
bank nomor yang akan menentukan sampai
dengan nomor tertinggi yang tersimpan dan
akan keluar secara otomatis apabila ada
pasien baru yang mendaftar. Hampir seluruh
rumah sakit, menggunakan sumber (patokan)
dalam pemberian nomor yang dapat berjalan
sampai bertahun-tahun.

PENGARSIPAN RM

Berdasarkan Lokasi
Sentralisasi : berarti seluruh informasi
tentang seorang pasien disimpan di satu
berkas, apakah ia rawat inap, atau jalan
ataupun emergensi atau lain-lain.
Pelayanan di satu lokasi dan dikelola oleh
suatu unit yang diberi tanggung jawab oleh
pimpinan pelayanan kesehatan tersebut.

Pertimbangan Rumah Sakit Dalam

Retensi Berkas Rekam Medis

Riset Edukasi
Kasus Hukum
Ketetapan Hukum
Kasus Perkosaan
HIV
Penyesuaian Kelamin
Orang asing
Kasus Adopsi
Bayi Tabung
Cangkok Organ
Op. Plastik / Rekonstruksi

Penilaian Berkas RM Sesudah 2 Tahun

Di Rak Penyimpanan Inaktif

Bentuk Tim SK Dir RS tdd :

Sub Komite RM / Komite Medis
Petugas RM Senior
Tenaga lain yang terkait

CONTOH ISI REKAM MEDIK

Identitas pasien ( Nama, umur, jenis kelamin,

alamat, status perkawinan )
Anamnesa
Status Lokalisata ( Pemeriksaan fisik ) : Kepala,
mata, bibir, leher, thorax, abdomen, ekstremitas )
Pemeriksaan penunjang
Diagnosa banding
Pengobatan

Thank you
Merci beaucoup
Dankuwel
Terima kasih
Danke schon
Bujur mejuah-juah