MODELOS DE ASISTENCIA

GERIATRICA

Bases de la atencin sanitaria al anciano

SEMEG 2001

CLASIFICACION DE PACIENTES

Sin deterioro funcional

En riesgo de deterioro funcional

Enfermedades agudas
Hospital
Domicilio

Fragilidad

Deterioro funcional potencialmente

reversible

Deterioro funcional irreversible

NIVELES ASISTENCIALES: basados en fases

de la enfermedad

UNIDADES DE AGUDOS

UNIDADES DE RECUPERACION FUNCIONAL O

CONVALECENCIA

Unidad de media estancia

Hospitales de dia

UNIDADES DE SOPORTE DOMICILIARIO

Unidades ortogeriatricas
Unidades de ictus

Asistencia geriatrica domiciliaria

Unidades de cuidados domiciliarios y consultores de atencion
primaria
Hospitalizacion a domicilio
PADES
Equipos de soporte y atencion domiciliaria (ESAD)
Unidades de cuidados paliativos domiciliarias

UNIDADES DE LARGA ESTANCIA

Centros de atencion sociosanitaria

Unidades de cuidados paliativos con hospitalizacion

PACIENTE EN RIESGO DE
DETERIORO FUNCIONAL

Caractersticas de la enfermedad
La mitad de los casos de deterioro
funcional son por enfermedades agudas
Fragilidad basal
El 50% de los ancianos con algn grado
de dependencia ingresan en el hospital en
un periodo de dos aos
En los ingresos agudos
Solo la mitad de los pacientes que sufren
deterioro funcional con la hospitalizacin
se recuperan posteriormente

DETERIORO FUNCIONAL Y
HOSPITALIZACION

Estudio HOPE (Hospital Outcomes Project for the Elderly)

Al alta
3 m.
Peor
Igual
Mejor
6 m.
Peor
Igual
Mejor

Evolucin de ABVDs durante hospitalizacin

Peor
Igual
Mejor
Total
31%
59%
10%
41 %
49 %
10 %

9%
87 %
4%

23 %
16 %
61 %

19 %
70 %
11 %

53 %
29 %
18 %

34 %
43 %
23 %

34 %
33 %
33 %

40 %
38 %
22 %

Clin. Ger. Med 1998;14:669-679

Arch. Int. Med. 1996;156:645-652

CAUSAS DEL DETERIORO FUNCIONAL

El diagnostico medico es un pobre predictor

Combinacion de enf. Aguda y morbilidad:

Reacciones a frmacos 20-25%

Inmovilismo
Malnutricin

Sistemas de clasificacion de riesgo

YALE

Presencia de lceras por decbito

Minimental < 20
Incapacidad en 1 o mas ABDs previamente
Escasa actividad social

No identifican
etiologa

HARP
Edad (<75, 74-84, >84)
AIVDs <6

Minimental <15
Clin. Ger. Med 1998;14:669-679

Development of Insidious Disability in Activities of Daily Living

among Community-Living Older Persons

(Am J Med. 2004;117:484491.)

Fragilidad determinada por la velocidad de la marcha

PACIENTE CON INCAPACIDAD

POTENCIALMENTE REVERSIBLE

Fragilidad basal
Deterioro funcional insidioso
Causas

Inmovilismo
Hospitalizacin
Enfermedad aguda

Enfermedad vascular cerebral

Fractura de cadera
Procesos quirrgicos
Frmacos

INCAPACIDAD POTENCIALMENTE
REVERSIBLE: niveles asistenciales

UNIDADES DE RECUPERACION FUNCIONAL

Unidad de Media Estancia

Hospital de Da

REHABILITACION DOMICILIARIA

En Servicio de Rehabilitacin

En domicilio

REHABILITACION EN RESIDENCIAS

INCAPACIDAD POTENCIALMENTE
REVERSIBLE: Hospital de Da

Caractersticas fundamentales:

Funciones

Centro diurno
Equipo interdisciplinario.
Anciano frgil/ paciente geritrico
Incapacidad funcional.
Tratamiento integral
Valoracin geritrica

Rehabilitacin
Mantenimiento
Valoracin multidimensional
Tratamientos mdicos y de enfermera
Educacin sanitaria
Sociales

Los H.D.G mas eficaces son los que se encuentran

en el mismo hospital que la unidad de agudos de
geriatra

INCAPACIDAD POTENCIALMENTE REVERSIBLE:

Unidad de media estancia y cuidados subagudos

Definicin

Caractersticas de los pacientes

Variabilidad
Edad media
79 a.
Estancia media
30-40 d.
Mortalidad
10%
Altas a domicilio
67%
Grupos RUG: Rehabilitac. especial 67% Alta complejidad 16%

Caractersticas del mdico y personal sanitario

Areas de experiencia clnica

Sndromes geritricos
Paciente quirrgico y ortopdico de edad avanzada
Lesiones cutneas
Tratamiento del dolor y cuidados paliativos
Patologas mas frecuentes en agudos: CV, respiratorios, infecc.
Uso de frmacos en el anciano
Rehabilitacin en geriatra

Ingreso del paciente: importancia de la comunicacin

Complicaciones y relacin con la unidad de agudos

DETERIORO FUNCIONAL IRREVERSIBLE:

niveles asistenciales

Unidad de Coordinacin con Atencin Primaria

Asistencia Domiciliaria

Atencin Primaria

Asistencia Geritrica Domiciliaria

ESAD

PADES

Cuidados paliativos domiciliarios

Hospitalizacin a Domicilio

Unidades de Cuidados Paliativos

Unidades de Larga Estancia-CSS-Residencias

NIVELES ASISTENCIALES
HOSPITAL

UNIDAD DE AGUDOS
UNIDAD DE MEDIA ESTANCIA

HOSPITAL DE DIA

CONSULTA EXTERNA
CENTROS
SOCIOSANITARIOS

UNIDAD DE COORDINACION
CON ATENCION PRIMARIA

DOMICILIO

CENTRO DE SALUD

DETERIORO
EVALUACION INICIAL
INCAPACIDAD SEVERA
DETERIORO RAPIDO
ESCASA MOVILIDAD
DIAGNOSTICO RAPIDO
ENFERMEDAD AGUDA
NO SUBSIDIARIO DE
TRATAMIENTO
NI DE INGRESO

INCAPACIDAD MODERADA
PAC. ESTABLE
DETERIORO NO RAPIDO
UME

H. DE DIA

FUNCIONALM. BIEN

CONSULTA

INGRESO

E.A.P.
Y
UNIDAD DE COORDINACION

CONTROVERSIAS

El problema de la alternativa
Eficacia y eficiencia
Heterogeneidad de los programas
Heterogeneidad de los pacientes
Implantacin en diferentes sistemas de salud
Fragmentacin del sistema sanitario

Administracin
Presupuestos-formas de financiacin

Quienes sufren los problemas clnicos y los que

ponen las soluciones no tienen la misma opinin
que quienes administran los recursos

MODELOS DE ASISTENCIA GERIATRICA

SERVICIOS CON NIVELES ASISTENCIALES

UNIDADES DE VALORACION-UFISS

EQUIPOS CONSULTORES

UNIDADES DE AGUDOS

Al alta

Mejora funcional
Disminucin institucionalizacin
Disminucin sntomas depresivos
Disminucin mortalidad
Disminucin de estancia
Disminucin reingresos

Ausencia de mejora funcional a los 3 m.

Costes similares
Fuerte recomendacin para su creacin en
USA
Landefeld y cols NEJM 1995;332:1338-1344
Covinsky y cols JAGS 1997:45:729-734

UNIDADES DE MEDIA ESTANCIA,

REHABILITACION O CONVALECENCIA

Deterioro funcional por hospitalizacin: 35%

Su ausencia aumenta los costes postalta (recursos sociales y

atencin domiciliaria)

Disminucin de deterioro funcional, mortalidad, deterioro

cognitivo e institucionalizacin a corto y largo plazo

Para su xito es fundamental cumplir los criterios de acreditacin

(estructura, funcionamiento y calidad) as como la posibilidad de
hacer seguimiento al alta

El ACVA y la fractura de cadera son las dos enfermedades agudas

mas incapacitantes y que ingresan con mas frecuencia por lo que
se han desarrollado unidades especficas.

Es el nivel asistencial con mayor nmero de evidencias que

recomiendan su implantacin

Rubenstein y cols
N. Engl. J. Med 1984;311:1664-1670

Stuck y cols Lancet 1993;342:1032-1036

Wieland y cols J. Gerontol 1994;49:M195-M200

HOSPITALES DE DIA

Los mltiples cuidados que reciben los pacientes

dificultan su evaluacin
Disminucin de mortalidad, deterioro funcional,
institucionalizacin, dependencia severa a corto
y largo plazo
Disminucin de estancia hospitalaria
Resultados similares a otros niveles asistenciales
alternativos con leve aumento de costes
Gran heterogeneidad de los estudios
Solo se ha analizado la funcin rehabilitadora

Hornillos y cols. An Med Int 2000;17(MN2):26-36

Forster y cols. Br. Med. J. 1999;318:837-841

UNIDADES ORTOGERIATRICAS

Dismincin de

mortalidad
deterioro funcional
institucionalizacin a corto y largo plazo

Especialmente en los ancianos frgiles

Cameron y cols Cochane Library 1999, n 1

Cameron y cols Health Technol. Assess. 2000;4:1-83

UNIDADES DE ICTUS

Dismincin de mortalidad, deterioro funcional e

institucionalizacin a corto y largo plazo (12
meses)

Reduccin de los costes globales

El xito se basa en la forma de trabajo,

especializacin de los profesionales y educacin
de profesionales, familiares y pacientes

Los mejores resultados se obtenan en las

unidades establecidas en servicios de Geriatra
Stroke Units Trialists Colaboration
Br. Med. J. 1997;314:1077-1083

UNIDADES DE VALORACION
GERIATRICA

Equipos consultores multidisciplinarios

Unidades de valoracin
Mejora de la mortalidad a los 6 meses pero no a
los 12
Mejora de la funcin cognitiva a los 6 m.
No influencia en la situacin funcional, reingreso
o institucionalizacin
Factores influyentes

Falta de infraestructura
Incapacidad de intervencin directa
Escaso cumplimiento de recomendaciones
Tiempo prolongado desde el alta hasta la revaloracin
Ausencia de seguimiento y control de los pacientes

Excepcin: Traumatologa

Reuben y cols N. engl. J. Med. 1995;332:1345-1350

HOSPITALIZACION A DOMICILIO

Estudios hetereogneos
No existen ensayos controlados
Alternativa atractiva para prevenir deterioro
funcional y complicaciones por hospitalizacin
Los criterios de exclusin coinciden con los de
anciano frgil (comorbilidad, deterioro funcional y
aislamiento social)
Con frecuencia realizan funciones de apoyo al alta
No existen evidencias firmes para recomendar su
implantacin en el mbito de la Geriatra
Shepperd S, Iliffe S. J. Public Health Med 1998;20-344-350
Gravil y cols. Lancet 1998;351:1853-1855

CUIDADOS POSTALTA HOSPITALARIA

Equipos de especialistas hospitalarios con

primer control a las 48-72 h y seguimiento
corto

Reduce reingresos y costes globales a largo

plazo
Disminuye riesgo de institucionalizacin
Sin repercusin sobre la situacin funcional
Reduccin de la mortalidad solo en
pacientes con insuficiencia cardiaca
El seguimiento hasta 15 y 30 das aumenta
el beneficio

Naylor y cols. Ann. Int. Med. 1999;281:613-620

Nikolaus y cols. Age Ageing 1999;28:543-550

EQUIPOS DE SOPORTE Y ATENCION

DOMICILIARIOS

Orientados a pacientes con deterioro

clnico o funcional avanzado
Difcil medir eficiencia por que los
objetivos se limitan a la satisfaccin y
calidad de vida de pacientes y familiares
No se ha demostrado su eficacia en otras
variables
La tendencia es a coordinar los servicios
hospitalarios y comunitarios con equipos
especializados de apoyo domiciliario
Landi y cols. JAGS 1999;47:1430-1434
Bernabei y cols. Br. Med. J. 1998;316:1348-1351

BENEFICIOS DE LAS INTERVENCIONES

FASE DE
ENFERMEDAD

POBLACION DIANA

PATOLOGIA
OCULTA O
PRECLINICA

Poblacion > 70-75 a.

Valoracion domiciliaria
prevenitva

Prevencion de deterioro
funcional a 1 y 3 aos.
mortalidad a 3 aos

Eficiencia dudosa
(mayor si seleccin
previa de a. Fragiles)

PATOLOGIA
AGUDA

Anciano fragil
hospitalizado

Equipo consultor

Reduccion de deterioro
funcional al alta en cot

Estancia media e
institucionalizacion en
cot

Unidades de agudos

Menor deterioro funcional e

institucionalizacion al alta

Estancia media y
costes hospitalarios

Hospitalizacion a
domicilio

Mayor satisfaccion con

cuidados

Eficiencia cuestionable

Unidad de media
estancia o
convalecencia

Mejoria funcional y afectiva.

Menor institucionalizacion y
mortalidad al alta y 1a

Reduccion de costes
sanitarios y sociales al
ao

Hospital de dia
geriatrico

Menor deterioro funcional

Mejoria afectiva y
satisfaccion con cuidados

Tendencia a menor
estancia hospitalaria e
institucionalizacion al
ao

A. fragil con alto

riesgo de reingreso o
con insuficiencia
cardiaca

Seguimiento postalta
hospitalario

Menor mortalidad a los 6 y

18 meses en insuficiencia
cardiaca

reingresos y costes
totales de atencion
Menor institucionalizacion al ao

Anciano con
incapacidad
establecida o con
patologia severa

Asistencia geriatrica
domiciliaria y equipos
de soporte

Mayor satisfaccion de
pacientes y familia mayor
calidad de vida

Eficiencia cuestionable
(mas favorable en
pacientes con cancer
avanzado)

PATOLOGIA
SUBAGUDA

PATOLOGIA
CRONICA

Anciano con
deterioro funcional
potencialmente
reversible

INTERVENCION

BENEFICIOS PARA EL
PACIENTE

BENEFICIOS PARA EL
SISTEMA SANITARIO

RECOMENDACIONES FINALES
NIVEL

SITUACION
FUNCIONAL

INSTITUCIO
NALIZACION

+/=

+/=

+/=

B*

U. AGUDOS

E. CONSULTORES

=(+en COT)

=(+en COT)

B(+en COT)

E. RECUP.
FUNCIONAL

+/=

-/=

Seguim precoz
postalta

HADO

Cuidados y soporte
domic.

+/=

B**

VALORACION
AMBULATORIA

MORTALIDAD

COSTES

GRADO DE
RECOMENDACION

INTRAHOSPITALARIA

AMBULATORIA
H. DE DIA
ATENCION DOMICILIARIA

* Eficiencia cuestionable. Datos favorables si seleccin previa de pacientes diana

**Equipos especializados. Eficacia analizada por variables como calidad de vida, satisfaccin, etc