INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA

ELABORADO POR.
DRA. MONCAYO DEL ROSAL LIZBETH

DEFINICIN:

El trmino insuficiencia respiratoria

significa fallo de las funciones del
aparato respiratorio. Como que la
funcin
principal
del
aparato
respiratorio es el intercambio
gaseoso entre el paciente y el
exterior.

ELIMINACIN C02

OXIGENACIN

(volumen de aire efectivo alveolar)

ventilacin

presin parcial de C02

(PaC02, expresada en mmHg)

ventilacin

la difusin y la perfusi

presin parcial de 02
(Pa02, tambin expresada en mmHg).

Segn
los
dos
parmetros
gasomtricos
citados,
la
insuficiencia respiratoria vendr
dada por cualquiera de los dos
siguientes valores:

PaC02 > 50 mmHg y/o Pa02 < 60

mmHg

ETIOLOGIA:

Inadecuada captacin de O2
Neoplasias
Infecciones virales, bacterianas, micticas
Traumatismos: contusin pulmonar
Enfermedades obstructivas: EPOC, asma
Insuficiencia cardiaca
Embolia pulmonar
Atelectasias

 Inadecuado intercambio de CO2

Medicamentos:
opioides,
benzodiacepinas, anestsicos

Alteraciones
metablicas:
hiperglicemia,
hipofosfatemia,
hiponatremia, hipocalcemia
Infecciones del SNC: meningitis,
encefalitis
Malformaciones de la caja torcica:
cifoescoliosis, espondilitis

 Otras:

hipoventilacin alveolar central, apnea

obstructiva del sueo
Alteraciones musculares y nerviosas
Trauma raquimedular cervical: lesin
espinal, lesin diafragmtica

Medicamentos:
bloqueadores
neuromusculares
Miastenia gravis
Esclerosis mltiple
Distrofia muscular en etapas tardas
Sndrome de Guillain - Barr

Obstruccin de la va area superior

Hiperplasia amigdalina y adenoidea
Asma
Plipos
Infecciones: epiglotitis, laringotraquetis
Traumatismo de la va area superior
Otras: traqueomalacia, artritis cricoaritenoidea
Trauma de trax
Fracturas costales
Trax inestable
Hemotrax
Neumotrax

CLASIFICACI
N
Actualmente, una manera sencilla y
cmoda y muy utilizada es clasificar
la IR segn el trastorno gasomtrico,
especificando, adems, si es aguda
o crnica.

Tipo I: IR hipercpnica e hipoxmica

Debida a un fallo ventilatorio, es decir, a un

problema de hipoventilacin (dficit de volumen
de aire efectivo que intercambia entre los
alvolos y los capilares pulmonares). La
consecuencia de es un deficiente intercambio
gaseoso, producindose una disminucin de la
eliminacin de CO2 y una deficiente oxigenacin.
Por, tanto encontraremos:
Elevacin de la PCO2 = Hipercapnia
+
Descenso de la PO2 = Hipoxemia

Tipo II: IR hipoxmica

Debida a la disminucin de la difusin y/o a aumento

del shunt intrapulmonar (porcin de sangre que llega
al pulmn y no se oxigena), no existiendo
hipoventilacin, sino que la ventilacin puede estar
normal o incluso aumentada. La consecuencia de
todo ello es un fallo aislado de la oxigenacin pero no
de la eliminacin de CO2.
Por ello, en sangre arterial encontraremos:
PCO2 normal o baja (nunca alta) = Normo o
Hipocapnia
+
Descenso de la PO2 = Hipoxemia

Ejemplos gasomtricos tpicos de

diferentes tipos de IR.
TIPO I

TIPO II

IRA

IRC

IRCA

IRA

IRC

PH

7.28

7.39

7.30

7.52

7.42

PaCO2

55

55

65

30

30

PaO2

53

53

45

55

55

24

31

31

24

20

HC03

MANIFESTACIONES
CLINICAS
Sintomatologa dependiente de la
enfermedad causal
Sntomas extrapulmonares, disminucin del
estado de consciencia, alteraciones neurolgicas,
alteraciones de la caja torcica, etc.

Sntomas
pulmonares,
como
tos,
expectoracin, fiebre, dolor torcico, disnea, etc.
Alteraciones del ritmo y/o de la frecuencia
respiratorios,
como
taquipnea,
bradipnea,
respiracin superficial, respiracin abdominal,
pausas de apnea, tiraje intercostal, etc.

MANIFESTACIONES
CLINICAS
Sintomatologa dependiente de la hipoxemia
Palidez, sudoracin, frialdad, piloereccin
Bradicardia, hipotensin, pudindose llegar al
paro cardiaco
Agitacin psicomotriz, inquietud, pudiendo
llegar al coma
Sintomatologa dependiente de la
hipercapnia
Piel caliente, enrojecida, sudorosa
Taquicardia, hipertensin
Somnolencia, estupor, pudiendo llegarse al
coma

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CRNICA

Rpida (en pocos das y a veces en horas)

Produce cuadros graves que ponen en
peligro vital a los pacientes

Insuficiencia respiratoria
aguda (IRA).

IRA el pH se encuentra alterado (bajo

en la IRA tipo I y elevado en la de tipo
II) y el HCO3 normal
Lenta y progresiva (a lo largo de
semanas o meses e incluso aos),
insuficiencia respiratoria
crnica (IRC).

Sintomatologa es menos llamativa y

los cuadros inicialmente menos
graves
pH suele estar normal y el HCO3
alterado (elevado en la tipo I y bajo
en la tipo II).e hipoxemia
hipercanpnia

 Los pacientes con IRC pueden

empeorar
y
agudizarse
la
insuficiencia
respiratoria,
conocindose esta situacin como
insuficiencia
respiratoria
crnica
agudizada (IRCA).

MTODOS
DIAGNOSTICOS
El diagnstico de IR se obtiene por la
gasometra arterial, que adems
nos informa del tipo y la gravedad de
la misma.
La pulsioximetra nos permite
evaluar la SO2 (oxigenacin) de una
manera rpida y no invasiva, pero no
evala la situacin de la PCO2.

Otros mtodos diagnsticos nos sern de gran ayuda en el diagnstico de la causa de la

insuficiencia respiratoria.
Los ms importantes son:

Radiografa de trax: nos dar el tipo de

patrn radiolgico de gran ayuda para el
diagnstico de la enfermedad causal.
Electrocardiograma: permite detectar
arritmias y descartar cardiopatas.
Ecocardiograma: cuando se sospeche
cardiopata.
Gammagrafa pulmonar, bien de
ventilacin-perfusin o de perfusin + placa
de trax: muy til en sospecha de
tromoboembolismo pulmonar.

PRONOSTICO
La presencia de los siguientes
signos clnicos traduce gravedad
de la IRA:
Taquipnea > 40 resp/min
Cianosis
Uso de la musculatura respiratoria
auxiliar
Obnubilacin
Taquicardia > 130 lat/min
Inestabilidad hemodinmica

 Sndrome de Distrs Respiratorio del Adulto

(SDRA), caracterizado por una hipoxemia
refractaria e infiltrados pulmonares difusos.
Su origen es multicausal y en ciertas
ocasiones suele ser el estadio final de
algunas situaciones clnicas que afectan al
pulmn de manera primaria o secundaria.

 Los pacientes con IRC pasan periodos

a veces muy lagos estabilizados,
de manera que con tratamiento y
cuidados adecuados pueden realizar
una vida activa con una calidad
aceptable. Esto es debido a que el
organismo desarrolla mecanismos
de defensa compensadores que
hacen estas alteraciones sean
mejor toleradas.

 As, en pacientes con hipercapnia, la

acidosis respiratoria que produce se
compensa con una alcalosis de
origen metablico, especialmente
por parte del rin, logrndose un
equilibrio del pH prcticamente
normal. Esta reaccin por parte del
rin es lenta (tarda una semana en
realizarse plenamente) pero es
potente y mantenida en el tiempo.

En la hipoxemia, tambin se desarrollan mecanismos

compensadores de diferente ndole, siendo los principales los
siguientes:

- Aumento del volumen circulatorio,

secundariamente a taquicardia y
aumento del volumen sistlico.
Aumento
de
la
masa
de
hemoglobina (poliglobulia

 - Desviacin hacia la derecha de la

curva
de
disociacin
de
la
hemoglobina.
Pero en los pacientes con IRC, en el
transcurso de su evolucin, son
frecuentes las recadas, lo que supone
la agudizacin de la IRC. Son las
situaciones
denominadas
de
insuficiencia
respiratoria
crnica
agudizada (IRCA

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
En el tratamiento del paciente con IR
se ha de tener en cuenta el
tratamiento
de
la
enfermedad
causal, por un lado, y el tratamiento
de la IR en si mismo.
De manera genrica, el tratamiento
comn de un paciente con IR habr
de contemplar los siguientes puntos:

 Medidas generales
a. En los casos de IRA hay que hospitalizar
al paciente.
b. Tratamiento postural: se recomienda
reposo con el paciente en posicin
semisentado en los casos de IRA. A los
pacientes con IRC, se les recomienda dormir
con la cabeza incorporada (2-3 almohadas).
c. Profilaxis del tromboembolismo pulmonar
y de la hemorragia digestiva alta

 Tratamiento de la enfermedad causal

(depender en funcin del tipo y de la
gravedad de que se trate).
Tratamiento de la insuficiencia
respiratoria
a. Corregir la hipoxemia: en pacientes con
IRA deber conseguirse la normalizacin de
la PaO2; en pacientes con IRCA la
correccin de la PaO2 deber hacerse a los
niveles de PaO2 previos del paciente.

 El tratamiento de la hipoxemia
se realiza con oxigenoterapia y
puede hacerse de dos maneras:

Oxigenoterapia
con
medios
sencillos
Los pacientes con IRA suelen requerir
elevadas concentraciones de O2
(FiO2 elevada). Pacientes con IRCA,
por el contrario, suelen ser tratados
con FiO2 bajas.
Ventilacin mecnica (VM).

 Mejorar la hipercapnia. En los casos

de IR hipercpnica deber intentarse
bajar los niveles elevados de PaCO2,
mediante el aumento de la
ventilacin efectiva.
Ello puede hacerse de dos maneras:
Fisioterapia respiratoria, en los
casos leves
Ventilacin mecnica, en los casos

INDICACIONES PARA INTUBACIN

EN IR
Agudizacin de IR crnica e IRA sin enfermedad
respiratoria previa (Deterioro de la consciencia,
hipoxemia
persistente,
acidosis
respiratoria
progresiva)
Enfermedad neuromuscular ( Insuficiencia
inminente de la musculatura respiratoria )
Obstruccin de las vas respiratorias (Estridor
inspiratorio)
Enfermedad parenquimatosa o de las vas areas
(hipoxemia persistente, Acidosis respiratoria
progresiva
Trabajo respiratorio excesivo )
Insuficiencia circulatoria Intercambio gaseoso
inadecuado
Aumento del consumo de O2
Estupor o coma

INTUBACIN
Los criterios para intubacin
endotraqueal son los siguientes
(Hurst et al,1990):
PaO2 <50 mmHg o FIO2>0.5 (50%)
PaCO2 >55 mmHg
pH <7.25

Criterios clsicos de extubacin

1. RESPIRATORIOS: Ventilacin espontnea, sat02
>95%PEEP<5, Fi02 <05VC > 5-8 ml/kg,
Vol min < 10l/min, fr 12- 25 rpm, Pins <20 cmH2O, P02>60,
pCO2 <50
2. DECURARIZACIN COMPLETA: Ratio T4/ t1 >0.9
3. NIVEL DE CONCIENCIA: Respuesta motora a rdenes
sencillas
Evitar excesiva sedacin residual
4. CRITERIOS CARDIOVASCULARES: TA y Fc 20% de la
cifra basal sin frmacos
vasoactivos ni ionotropos
5. CRITERIOS GENERALES: T central > 36C, control del
dolor, ausencia de complicaciones quirrgicas

Secuencia rpida de intubacin:

El objetivo de la SRI es conseguir el
aislamiento de la va area y el
acceso a la va area inferior con la
mayor celeridad posible y con el
mnimo riesgo de complicaciones
(hipoxia,
acidosis,
aspiracin,
hipotensin, hipertensin, aumento
en
la
presin
intracraneal,
arritmias...).

La tcnica de la SRI considera los siguientes objetivos

intermedios:

Mantener la oxigenacin arterial y la

ventilacin alveolar, con la preoxigenacin y el
mnimo tiempo posible de apnea.
Anular las respuestas voluntarias y reflejas
producidas al estimular la va area durante la
laringoscopia y la introduccin del tubo
mediante la administracin de premedicacin y
frmacos inductores.
Evitar el vmito y la regurgitacin de contenido
gstrico, mediante la maniobra de Sellick y la
evitacin de la ventilacin manual.

La secuencia ordenada de actuacin y los tiempos

aproximados, son los siguientes:

Esquema de la SRI
Tiempo
1

Planificacin y Preparacin previas

Preoxigenacin

Premedicacin

Parlisis e hipnosis simultneas (induccin)

Posicin del paciente y presin cricoidea

Laringoscopia

Paso y comprobacin del tubo

Actuaciones Postintubacin

- 10 min
- 5 min
- 3 min

Fase de preinduccin:
5 min

0 min
20 seg
45 seg
+ 1 min

Tiempo de apnea:
1 min

PASO 1: PLANIFICACIN Y PREPARACIN (-10')

Esta fase de la SRI es crucial; en situaciones de extrema urgencia debe ser

muy breve y por tanto, a veces, incompleta. Necesidad de tener todo el
material ordenado y revisado.
El responsable de la intubacin debe decidir si est indicada la SRI o alguna
de las modalidades alternativas de control de va area, que requieren otras
tcnicas y secuencias de actuacin:
Intubacin inmediata (crash intubation): se realiza sin
preoxigenacin, sin premedicacin y sin induccin; est indicada en
pacientes agonizantes, con PCR o parada respiratoria inminente o coma
profundo (SCG-3).
Va area difcil: puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en
evidencia de dificultad en la intubacin y/o la ventilacin manual.
El responsable de la intubacin evala la reserva fisiolgica del paciente
(cardiovascular y respiratoria), posibilidad de preoxigenacin, necesidad de
premedicacin, riesgo de aspiracin, necesidad de ventilacin manual,
eleccin de frmacos a utilizar en la induccin, seleccin del tamao de TET,
comprobacin y preparacin del material a utilizar y eleccin de un plan
alternativo si la SRI resulta fallida

PASO 2: PREOXIGENACION (-5')2,3

Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de
tiempo, idealmente muy corto (< 1'), en el que se debe intentar
ventilacin manual para evitar el riesgo de aspiracin. La
preoxigenacin es fundamental para que el paciente supere el periodo
de apnea sin que se produzca desaturacin arterial de O2 e hipoxia
tisular.
La preoxigenacin crea un reservorio de oxgeno para permitir varios
minutos de apnea (situacin no aplicable a pacientes con IRA
hipoxmica). El principal reservorio de oxgeno es la CRF de los
pulmones (30ml/kg.), para incrementar el contenido de O2 podemos
actuar de las siguientes maneras:
Oxgeno a alto flujo (12-15l/') con mascarilla reservorio con
vlvula de reinhalacin durante 5' (si la situacin clnica lo
permite).
Oxgeno a alto flujo (12-15l/') con mascarilla reservorio con
vlvula de reinhalacin durante mnimo 3'.
Oxgeno a alto flujo (12-15l/') con mascarilla reservorio con
vlvula de reinhalacin / mascarilla tipo venturi (50%-15l) de 4
a 8 inspiraciones mximas consecutivas.

 Algunos enfermos tienen que ser

ventilados manualmente antes de la
induccin, siempre oxgeno a flujo
mximo,ajuste cuidadoso de mascarilla
(tcnica de 2 personas), insuflaciones
suaves,
presin
cricoidea
y
acompasndose
a
la
respiracin
espontnea del paciente mientras esta
persista, con el nico objetivo de
mantener satO2>90%, hasta que se
complete la IOT.

PASO 3: PREMEDICACIN (-3').

Inhibir la respuesta de estimulacin orofaringea
producida durante la laringoscopia y el paso de
TET,
compuesta
por
aumento
de
NAD,
estimulacin
simptica
(HTA,
taquicardia),
estimulacin parasimptica (bradicardia-nios,
laringoespasmo, broncoespasmo), aumento del
metabolismo general y cerebral (aumento PIC).
Para disminuir estas respuestas podemos realizar
las
siguientes
maniobras:
utilizacin
de
premedicacin, induccin adecuada, maniobras
de laringoscopia suaves y acortar el tiempo de
estmulo (<15'').

FRMACO DOSIS-COMENTARIOS
Fentanilo 1-3 ug/kg
Importante efecto analgsico, efecto vagatnico que se
potencia con el uso de propofol(necesidad de asociar atropina,
mxime si se utiliza en nios.
Permite disminuir la dosis de frmacos de induccin.
Remifentanilo 1-1,25ug/kg (similares caractersticas al
anterior).
Esmolol 0,2-0,5 mg/kg
Lidocaina 1,5 mg/kg
Anestsico central utilizado en el protocolo de TCE moderado
severo, generalmente
asociado a fentanilo o esmolol.
Atropina 0,02 mg/kg-dosis mnima 0,1mg
Utilizado para disminuir efectos vagotnicos de la
laringoscopia en nios y en adultos en
cuya induccin se utiliza propofol.
Disminuye las secreciones respiratorias ( ?).

PASO 4: INDUCCIN: HIPNOSIS Y PARLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO "0")

HIPNTICOS: Ninguno de ellos posee efectos analgsicos, necesidad de utilizamos frmacos
como premedicacin

FARMACO DOSIS-COMENTARIOS
Etomidato 0,2-0,3 mg/kg
Hipnosis 15-20'', duracin 5-15', no aumenta PIC, disminucin
discreta del metabolismo cerebral, no efecto crono-inotrpico (-),
mioclonas (desaparecen con BZD o fentanilo).
Midazolam 0,2-0,3 mg/kg
Hipnosis 30-50'', duracin 15-30', disminuye el flujo cerebral y la
PIC, hipotensin
importante en pacientes ancianos y con deplecin de volumen.

Propofol 2-5 mg/kg

Hipnosis 30-60'', duracin 5', disminucin de PIC con disminucin
de perfusin cerebral, cada de 30% de TA en pacientes ancianos e
hipovolmicos, efecto inotrpico (-), efecto vagotnico
(bradicardia).
Usar con precaucin en: hipotensos, cardipatas-FE
diminuida, frmacos bradicardizantes, tono vagal previo.
ketamina 1,5-3 mg/kg (2 mg/kg)
Hipnosis 45-65'', duracin 5-15', hipnosis con intensa actividad del
sistema lmbico
(disociativa), aumento de PIC y PIO, estimulacin simptica (HTA
taquicardia), efecto brondilatador.
Contraindicado en : cardiopata isqumica, HTA no
controlada, psicosis mayor, TCE
grave moderado.

RELAJANTES MUSCULARES
FARMACO DOSIS-COMENTARIOS
Succinilcolina 1-1,5 mg/kg
BNM despolarizante, accin ultracorta (1'-5')
Precauciones: aumento de PIC, fasciculaciones, aumento de niveles
de potasio srico, aumento de presin intragstrica.
Contraindicado en: enfermedades neuro-musculares
congnitas, sndrome de
denervacin (+10d), grandes quemados (fase tarda),
politraumatizado con afectacin muscular severa (fase
tarda) y antecedentes familiares o personales de
BNM
no despolarizante,
hipertermia
maligna. accin corta (1'-10/15'
No
usar ms de1,5
2 omg/kg
3 bolus, no utilizar en perfusin (efecto
Rapacuronio
acumulativo).
Recomendado por FDA para SRI (?).
Rocuronio Parlisis en 60'' con dosis de: 0,6 mg/kg si se
asocia a propofol y 0,9-1,2 mg/kg asociado a cualquier
otro hipntico.
BNM no despolarizante, accin intermedia (1'-25-35')

PASO 5: POSICIN DEL PACIENTE Y PRESION

CRICOIDEA (+20'').

La presin cricoidea se mantiene desde el

momento
de
la
induccin
hasta
completarse
la
IOT,
realizndose
mediante 2 maniobras: maniobra de Sellick
y/o maniobra de BURP (back, up, right,
position), ofreciendo esta ltima mejores
resultados.
Colocacin del paciente en posicin de
"sniffing" (olfateo) o en caso necesario la
estabilizacin en lnea de columna
cervical (mediante traccin manual).

PASO 6: LARINGOSCOPIA (+45'')

PASO 7: PASO Y COMPROBACIN DE TET
(+45''-60'')
La comprobacin de adecuada colocacin de
TET se realizar mediante signos clnicos
(visualizacin
de
cuerda
vocales,movimientos y ruidos en trax y
axilas con ausencia de ruidos en epigastrio) y
dispositivos tcnicos como el detector
esofgico
y
capnometra
(mtodo
colorimtrico) y capnografa (visualizacin de
onda de ETCO2 espirado).
PASO 8: ACTUACIONES POSTINTUBACION
(>60'').

BIBLIOGRAFIA
1.- CTO NEUMOLOGIA
2.- HARRISON
. 3.- TRABAJO DE REVISIN: IC Casas
Quiroga, E Contreras Ziga, SX Zuluaga
Martnez y col.NEUMOLOGA Y CIRUGA DE
TRAX, Vol. 67, No. 1, 2008. MEDIGRAFHIC
4.- R Bruce Gammon, Larry S Jefferson,
Interpretation of arterial oxygen tension.
Up to Date, 2006.