Ictericia-Neonatal UPLA 2015

Dr.
William Arellano Santillan

ESPECIALISTA EN PEDIATRIA
DEFINICIN:
Coloracin amarilla de piel, mucosas y rganos

debida al depsito de bilirrubina en los tejidos, y se
manifiesta cuando las cifras de bilirrubina indirecta
esta por arriba de 5 mg/dl.
ICTERICIA NEONATAL
INCIDENCIA
Vara con la raza y la

geografa; mayor en
asiticos, griegos e
indgenas americanos
6 -10% supera lo
fisiolgico
Riesgo de desarrollar
niveles MUY ALTOS
de bilirrubina (1
3/1000).
1/7,000 RN bili >25 y

1/10,000 RN bili>30
Se presenta en 60 a
70% de los recin
nacidos a trmino
Casi en todos los
pretrmino.
La incidencia mayor
en recin nacidos
masculinos.
Hansen T. Neonatal Jaundice. In eMedicine.com. June 2002.

Stevenson DK, Dennery PA, Hintz SR. Understanding newborn jaundice. Journal of Perinatology 2001; 21: S21-S24.
Sistema
reticuloendotelial
Pico temprano
Catabolismo de
eritrocitos
gastados
Sistema
reticuloendotelial
Eritropoyesis ineficaz
Mdula sea
Hem tisular
Hgado
Protenas hem
75%
Hem
Hem
oxigenasa
Biliverdin
reductasa
25%
Hem
Biliverdina
Hb
CO
Hierro
Bilirrubina + albmina srica
FISIOLOGA
Ligandina Y,Z
Retculo
endoplsmico
liso
Circulacin
entero-heptica
UDPGT
Glucurnido de bilirrubina
-glucuronidasa
Bilirrubina
indirecta
Bilirrubina fecal
Estercobilingeno (mnimo)
Villa Guilln M, Mata A, Murgua T. Ictericia neonatal. En Urgencias en pediatra. Hospital Infantil de Mxico. 5 edicin. McGraw-Hill 2002.
ICTERICIA
NEONATAL
- FISIOLGICA
- PATOLGICA
- LACTANCIA
MATERNA
Signo clnico
Incidencia:
Aproximadamente 85%
de RNT, mayor en RNPT
>= 5 o 7 mg/dl
Manual de neonatologa 7 edicin. John P. Cloherty eat all.

Lippincott Williams & Wilkins. 2012
PREDOMINIO DE BILIRR.
INDIRECTA
AUMENTO PRODUCCIN
Hemlisis: Fisiolgica, hematomas,
isoinmunizacin, anemias
hemolticas.
ALTERACIN DE LA
CONJUGACIN
Inmadurez enzimtica, disminucin
de actividad Glucoronil
Transferasa: Dficit congnito de
Glucoronil Transferasa: Crigler
Najar.
AUMENTO DE LA CIRCULACIN
ENTEROHEPTICA
Atresia o estenosis intestinal, leo
meconial.
PREDOMINIO DE BILIRR.
DIRECTA
COLESTASIS INTRAHEPTICA
Sin obstruccin: Fibrosis
qustica, dficit de alfa 1
antitripsina.
Con citlisis: Hepatitis
connatales
Con obstruccin: Enfermedad
Alagille, Enfermedad de Caroli.
COLESTASIS EXTRAHEPTICA
Atresia de la va biliar
extraheptica, quiste de
coldoco
FACTORES DE RIESGO MAYORES
Bilirrubina total previo al

egreso, en la zona de alto
riesgo del nomograma de
Bhutani
Ictericia en las primeras 24
horas de vida.
Incompatibilidad a grupo
sanguneo, coombs directo
positivo
Deficiencia de G6PD
Edad gestacional < 36 sem.
Hermano previo que haya

recibido fototerapia
Cefalohematoma o equimosis
significativa.
Seno materno exclusivo,

particularmente si la ingesta no
es adecuada o la prdida de
peso es excesiva (>10%)
American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more
weeks of gestation. Pediatrics July 2004; 114, N1: 297-316.
FACTORES DE RIESGO MENORES
BT
BTprevio
previoalalegreso,
egreso,en
enlalazona
zonade
deriesgo
riesgointermedio
intermedioalto
altodel
del
nomograma
nomogramade
deBhutani.
Bhutani.
Edad
Edadgestacional
gestacionalde
de37-38
37-38semanas.
semanas.
Ictericia
Ictericiaque
quese
seobserva
observaantes
antesdel
delegreso.
egreso.
Hermano
Hermanoprevio
previocon
conictericia.
ictericia.
Hijo
Hijomacrosmico
macrosmicode
demadre
madrediabtica.
diabtica.
Sexo
Sexomasculino.
masculino.
American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or
more weeks of gestation. Pediatrics July 2004; 114, N1: 297-316.
Bilirrubina srica total (mg/dl)
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Percentil 95
Percentil 75
Zona de alto riesgo

Percentil 40
Zona de bajo riesgo
12 16 20
24 28 40
44 48
60 72 84
96 120 132 144 156 168
Edad (horas)
Adaptado de Bhutany VK et al. Pediatris 1999, 103; 6-14.

Predice antes del alta la posibilidad de que un siguiente valor de BT
exceda el percentil 95 (Zona de Alto Riesgo: 68%, Intermedio Alto: 46%
Intermedio Bajo: 12 %, Bajo Riesgo: 0%)
Infantes de
alto riesgo:
Prematuro +
factores de riesgo
ICTERICIA NEONATAL
HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLGICA
Un
Unincremento
incrementode
dehasta
hasta12mg/dL
12mg/dLse
seconsidera
considerarango
rangofisiolgico.
fisiolgico.
En
Enlos
lospretrmino
pretrminopuede
puedellegar
llegarhasta
hasta15mg/dL
15mg/dLsin
sinninguna
ninguna
anormalidad
anormalidadespecfica
especficaen
enelelmetabolismo
metabolismode
delalabilirrubina.
bilirrubina.
Causas
Causasde
dehiperbilirrubinemia
hiperbilirrubinemiafisiolgica:
fisiolgica:
Incremento en la produccin de bilirrubina por:
Incremento en la produccin de bilirrubina por:
Mayor
Mayorvolumen
volumeneritrocitario
eritrocitariopor
porkg
kgde
depeso
pesoyydisminucin
disminucin
en
enlalavida
vidamedia
mediadel
deleritrocito
eritrocitoen
enrecin
recinnacidos.
nacidos.
Incremento
Incrementode
delalaeritropoyesis
eritropoyesisineficaz.
ineficaz.
American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics
July 2004; 114, N1: 297-316.
ICTERICIA NEONATAL
HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLGICA
Mayor
Mayorcirculacin
circulacinenteroheptica
enterohepticapor:
por:
Niveles
Niveleselevados
elevadosde
deb-glucuronidasa
b-glucuronidasaintestinal.
intestinal.
Menor
Menornmero
nmerode
debacterias
bacteriasintestinales.
intestinales.
Motilidad
Motilidadintestinal
intestinaldisminuida
disminuidacon
conmala
malaevacuacin
evacuacin
de
demeconio.
meconio.
Captacin
Captacindefectuosa
defectuosapor
pordisminucin
disminucinde
deligandina
ligandinaoolala
unin
uninde
desta
stacon
conotros
otrosaniones.
aniones.
Defectos
Defectosen
enlalaconjugacin
conjugacinpor
pordisminucin
disminucinen
enlala
actividad
actividadde
delalaUDPGT.
UDPGT.
Disminucin
Disminucinen
enlalaexcrecin
excrecinheptica
hepticade
debilirrubina.
bilirrubina.
American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation.
Pediatrics July 2004; 114, N1: 297-316.
ICTERICIA FISIOLGICA
(NEONATAL)
2do-3er da
2do-4to da
5to-7mo da
Visible
Nivel mximo: 5-6mg/dL
10-14 das
Disminuye < 2mg/dL
Desaparece
Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson. 17 ed. Saunders El Sevier. Espaa, 2004.
ICTERICIA NEONATAL
HIPERBILIRRUBINEMIA PATOLOGICA
Inicio antes de las 24 horas

de vida.
Cualquier elevacin de
bilirrubina que requiera
fototerapia.
Un incremento de los niveles
de bilirrubina mayor a
0.5mg/dL/hr.
Signos de enfermedad
concomitante (vmito,
letargia, hiporexia, prdida
de peso excesiva, apnea,
distermias)
Trauma obsttrico.
Uso de oxitocina.
Asfixia perinatal.
Historia familiar de ictericia

Historia familiar de
enfermedad heptica;
enfermedad de Gilbert,Sx. de
Crigler-Najjar.
Hermano previo con
ictericia
Infeccin materna
durante el embarazo;
Toxoplasmosis congnita.
Uso de medicamentos
Retraso al ligar el
cordn umbilical.
-
BT: >12 mg/dl en RNT y >14 mg/dl en

RNTP
Dura: > 07 das en RNT y > 2ss RNPT
Incremento de BT > 5 mg/dl/24h
BD: >2mg/dl
Etiologa: Hemlisis, infecciones
(sepsis, TORCH)
American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of
gestation. Pediatrics July 2004; 114, N1: 297-316.
ICTERICIA NEONATAL
HIPERBILIRRUBINEMIA POR ALIMENTACION AL SENO MATERNO
Ictericia por leche materna
Ictericia por mala tcnica de
alimentacin al seno materno
Inicio tardo, hasta 20mg/dL para los

14 das
Alimentados al seno materno tienen

mayores niveles de bilirrubina despus
del 3er da
Si contina niveles elevados 2 sem

,regresa a valores normales entre
las 4 y 12 semanas.
El principal factor mala tcnica

alimenticia provoca:
Si se detiene, niveles disminuyen en

48hrs
Pobre ingesta de leche
Incremento de la circulacin
enteroheptica
Alteraciones electrolticas y
deshidratacin
Pobre ganancia ponderal
No hay evidencia de hemlisis.

Factores no identificados que
Interfieran con el metabolismo de la
bilirrubina
Los alimentados con leche materna
tienen mayor circulacin
enteroheptica por la ingesta de bGlucuronidasa
Son ms lentamente colonizados
por bacterias intestinales y excretan
menos heces.
ENFERMEDAD HEMOLTICA EN EL
RN POR INCOMPATIBILIDAD
- Forma ms frecuente y menos
ABO
grave. Severidad leve.
- Los anticuerpos (anti A/anti B)
son IgM, no atraviesan la
placenta, no hay incompatibilidad
ABO intrauterino.
- La incompatibilidad se produce
cuando hay transfusin materno
fetal durante el parto.
- Madre es 0 y RN es A o B.
- CLNICA: Ictericia, anemia, NO
HIDROPS FETAL.
- DIAGNSTICO: Grupo materno
y RN, Test de Coombs indirecto
positivo, Coombs directo
negativo.
- TRATAMIENTO: Fototerapia,
excepcionalmente
ENFERMEDAD HEMOLTICA EN EL
RN PORyINCOMPATIBILIDAD
RH
ms severa.
-Forma menos frecuente
-Madre RH (-) forma anticuerpos anti RH cuando recibe

transfusin de GR, RH + (ABORTO O FETO Rh +), Rh (-)
sensibilizado.
-Producto del primer embarazo no se afecta.
-En gestaciones posteriores, anti RH (tipo IgG) atraviesan la
placenta, afectacin fetal, hemlisis intrauterina. Madre Rh(-)
sensibilizado y feto Rh+.
-CLINICA: Ictericia, anemia hemoltica, HIDROPS FETAL
(anasarca, anemia severa, hepatoesplenomegalia, ICC y muerte)
-DIAGNSTICO:
Prenatal: Test de Coombs indirecto (+) (madre sensibilizada),
seguimiento ecogrfico fetal en madres sensibilizadas (signos de
alarma: polihidramnios)
Postnatal: test de Coombs directo (+), grupo y factor del RN.
-PREVENCIN: Gammaglobulina anti-D E.V a las 28 32 semanas
de gestacin y en las primeras 72 horas despus del parto (RN).
Slo si el test de Coombs indirecto es negativo.
-TRATAMIENTO: FOTOTERAPIA Y/
EXANGUINOTRANSFUSIN.
ICTERICIA NEONATAL
CRITERIOS DE SEVERIDAD
Coombs Directo Positivo
Ictericia en la primeras 24 horas
Cada de la Hb y/o el Hcto.
Incremento de Billirrubina > 0.5 mg/hora
Reticulocitos > 10 %
Relacin Bilirrubina/Albmina > 7.0
ICTERICIA NEONATAL
MANIFESTACIONES CLNICAS
Kernicterus
Encefalopata bilirrubnica
aguda
Manifestaciones agudas
Fase temprana: letargia, hipotona

y pobre succin.
Secuelas crnicas y permanentes
de la toxicidad por bilirrubina.

Los sobrevivientes pueden
Fase intermedia: estupor

moderado, irritabilidad e hipertona
(retrocolis y opisttonos).
Fase avanzada: (dao irreversible

al sistema nervioso central) falta
de alimentacin, apneas, fiebre,
estupor profundo o coma,
convulsiones y muerte.
desarrollar;
Forma grave de parlisis cerebral
atetoide
Disfuncin auditiva
Parlisis de la mirada hacia arriba
Alteraciones intelectuales.
+
Sndrome
neurolgico
secundario a la acumulacin de
bilirrubina no conjugada en las
clulas cerebrales.
Valor indeterminado:
Tiempo y concentracin
20mg/dL
2-5 Das 7 das (RNPT)
MANIFESTACIONES CLNICAS
-Letargia
-Rechazo al alimento
Disminucin de reflejos tendinosos.

Dificultad respiratoria.
Opisttonos.
Abombamiento de la fontanela.
Contracciones faciales y de extremidades.
Llanto agudo.
Espasmos.
Convulsiones.
Brazos extendidos y rgidos en rotacin interna.
Puos apretados.
Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson. 17 ed. Saunders El Sevier. Espa
MANIFESTACIONES CLNICAS:
INDIRECTA
Coloracin amarilla
brillante o anaranjada.
DIRECTA
(Obstructiva) Tono verdoso o
amarillo sucio.
Aletargado
Anorxico
Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson. 17 ed. Saunders El Sevier. Espaa
PRESENTACIN
CLNICA
-
Necesaria adecuada
luz natural.
RN desnudo
Progresin cfalo
caudal
ICTERICIA NEONATAL
Evaluacin de laboratorio del paciente ictrico de ms de 35 semanas de
gestacin.
Indicaciones
Ictericia en las primeras 24hrs.
La ictericia parece excesiva para la edad del
paciente.
Paciente recibe fototerapia o la BT se eleva
rpidamente.
Laboratorios
Determinar niveles de BT o BTc
Grupo sanguneo y prueba de Coombs directo
BH completa y frotis de sangre
Determinar niveles de BD
Si est al alcance: cuenta de reticulocitos,
G6PD
Repetir BT en 4-24hrs. dependiendo de la
edad y el nivel previo de BT
BT cerca de niveles para

exanguinoransfusin o no responde a
fototerapia
Reticulocitos, G6PD, albmina
BD elevada
ECO y urocultivo
TORCH
Tamiz metablico
Evaluar para sepsis si est indicado por la
historia y el examen fsico
Ictericia se presenta a las 3 semanas o ms, o

paciente enfermo
BT y BD
Si BD elevada, evaluar sx. colestsico
Revisar resultado de tamiz metablico
ampliado
ICTERICIA NEONATAL
Seguimiento despus del egreso sugerido por la AAP
Hora de egreso
Se debe valorar a la edad de
Antes de las 24hrs
72hrs
Entre las 24 y 48hrs
96hrs
Entre las 48 y 72hrs
120hrs
PREVENCIN
Indicar seno materno por lo

menos 8 a 12 veces al da en
las primeras 2 semanas.
No suplementar con agua,

dextrosa o cualquier otro
lquido que no sea leche
Realizar valoraciones
sistemticas del riesgo de un
recin nacido de desarrollar
hiperbilirrubinemia grave.
Todas las mujeres
embarazadas deben tener
determinacin del grupo
sanguneo y Rh.
Madre desconoce el grupo

sanguneo o es Rh-negativo
realizar prueba de Coombs directa,
grupo sanguneo y Rh de la sangre
del cordn.
Madre es grupo O y Rh-positivo, es

opcional realizar las pruebas en el
cordn del recin nacido, por el
riesgo de incompatibilidad a grupo
Establecer protocolos para la

valoracin de ictericia en los
cuneros.
La ictericia se debe valorar cada

vez que se tomen los signos vitales
pero no menos de cada 8 a 12
horas.
ICTERICIA NEONATAL
VALORACION DE RIESGO ANTES DEL EGRESO
Todos los recin nacidos debern ser valorados para el riesgo de

desarrollar hiperbilirrubinemia grave, pricipalmente antes de las
72hrs de vida.
La Academia Americana de Pediatra (AAP) recomienda 2

opciones, utilizadas individualmente o en combinacin, para la
valoracin del riesgo:
Determinacin previa al egreso de los niveles de bilirrubina total.

Valoracin de los factores de riesgo clnicos
Los hospitales deben proveer a los padres con informacin verbal y

escrita, al momento del egreso, que contenga explicacin sobre
ictericia.
Bilirrubina srica total (mg/dl)
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Percentil 95
Percentil 75
Zona de alto riesgo

Percentil 40
Zona de bajo riesgo
12 16 20
24 28 40
44 48
60 72 84
96 120 132 144 156 168
Edad (horas)
Adaptado de Bhutany VK et al. Pediatris 1999, 103; 6-14.

Predice antes del alta la posibilidad de que un siguiente valor de BT
exceda el percentil 95 (Zona de Alto Riesgo: 68%, Intermedio Alto: 46%
Intermedio Bajo: 12 %, Bajo Riesgo: 0%)
TRATAMIENTO
Independientemente de su etiologa el objetivo es prevenir que
la concentracin sangunea de bilirrubina indirecta alcance
niveles potencialmente neurotxicos.
Lesin neurolgica central.
* Luz Solar *
Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatra de Rudolph Vol. 1. 21 ed. McGraw Hill/Interamericana. Madrid,
TRATAMIENTO
- Hidratacin correcta.
- Si se cree debido a lactancia
materna se aumentar la
frecuencia de las tomas.
- Si persiste sustitucin
FOTOTERAPIA
Fotoisomerizacin de la bilirrubina
INDIRECTA (las vuelve solubles que
se pueden excretar por bilis u orina)
Es el tratamiento inicial en todos los
casos, incluso si el RN se encuentra
en niveles de exanguinotransfusin,
mientras se prepara para ello
EXANGUINOTRANSFUSIN
OBJETIVOS
-Disminucin de niveles de BI = 50%
(evitar encefalopata bilirrubinmica)
-Correccin de la anemia, suministra
albumina
-Remocin de eritrocitos sensibilizados
CRITERIOS
Guas para fototerapia en recin nacidos hospitalizados de 35 o ms semanas de gestacin
Infantes de
alto riesgo:
Prematuro +
factores de riesgo
<3gr/dl
ICTERICIA NEONATAL
FOTOTERAPIA
Es el tratamiento inicial en todos los casos,

incluso si el nio se encuentra en niveles de EET,
mientras se prepara para ello.
La eficacia de la fototerapia est en relacin con:

El tipo de lmpara
La intensidad de luz
La distancia al nio
Superficie de exposicin.
Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson. 17 ed. Saunders El Sevier. Espaa, 2004
FOTOTERAPIA
Reducir ictericia clnica e hiperbilirrubinemia in

Luz blanca
Azul especial (Bilirrubina libre)
Verde (Bilirrubina ligada a albmina)
Bilirrubina absorbe mximo
de luz en espectro azul.
420-470 nm
Efectos 12-24 horas.
CONVENCIONAL:
Distancia 15-20cm
INTENSIVA:
Distancia 10-12cm
Luz fluorescente azul especial.
Mayor Superficie Corporal expuest
Almohada fibra ptica.
Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatra de Rudolph Vol. 1. 21 ed. McGraw Hill/Interamericana. Madrid, 2004.
Bilirrubina en piel absorbe energa lumnica
Fotoisomerizacin
Bilirrubina 4Z, 15Z nativa

No conjugada
Reaccin reversible
Txica
Reaccin no reversible
Ismero 4Z, 15E

No conjugado
Se excreta por bilis
Liminrubina
Ismero estructural no conjugad
Excretado por rin
INDICACIONES:
Confirmacin de existencia de hiperbilirrubinemia
patolgica.
INICIO:
Recin nacido a trmino: 16-18mh/dL.
Prematuros: Niveles de bilirrubina 50-75% de los indicados
para exanguinotransfusin.
Bajo peso: Profilaxis previene hiperbilirrubinemia, reduce
el nmero de
exanguinotransfusiones.
RN a trmino Fototerapia 1-3 das Concentraciones

mximas de
BS equivalen a
la mitad de
nios no
tratados.
Prematuros
3mg/dL.
12-24 horas
BS disminuye 1Nivel mximo
disminuye
en 3Efecto Teraputico:
Energa lumnica emitida.
Superficie cutnea expuesta.
Distancia.
Metabolismo y excrecin de bilirrubina.
6mg/dL.
DETENER:
BT debajo de percentil 95
BT < 4-5mg/dL
Vigilar:
-Niveles de bilirrubina
-Anemia
-Hematocrito
-Temperatura
Continua
Cambio posicin
Cuidar ojos del nio
COMPLICACIONES:
-Deposiciones blandas
-Erupciones cutneas
-Hipertermia
-Deshidratacin
-Sndrome del nio bronceado:

Coloracin marrn griscea oscura
Hiperbilirrubinemia mixta
Hepatopata obstructiva
ICTERICIA NEONATAL
FOTOTERAPIA SIMPLE
FOTOTERAPIA INTENSIVA
Uso de al menos 3 fuentes de

luz:1 de fibra ptica debajo del
RN y 2 alrededor.
Mxima superficie de exposicin;

(retirar paal, solo cubrir ojos)
Cubrir con aluminio o ropa

blanca la cuna para aumentar el
poder reflectante
Descenso esperable: 30 a 40%

de la cifra inicial a las 24 horas
(0.5- 1 mg/dl/h en primeras 48
horas)
Uso de 1 2 lmparas
El nio puede salir de
incubadora para el bao o
alimentarse
Puede estar con paal
Descenso esperable: 10 a 20%
de la cifra inicial en las
primeras 24 horas.
EXANGUINOTRANSFUSIN
Mantener bilirrubina en suero < 20mg/dL.
Aparicin de signos clnicos de ictericia nuclear.

Concentracin de bilirrubina variable.
Elimina:
-Bilirrubina
-Anticuerpos circulantes que alteran a eritrocitos.
-Eritrocitos que pueden sufrir hemlisis.
Catter central Extraccin de volmenes pequeos de san

Sustitucin de los mismos con volumen similar.
COMPLETA
Extraccin y sustitucin de un volumen equivalente a
dos veces el volumen sanguneo del paciente.
VIGILAR:
Calcio: Citratos
Potasio: Arrtimias
Glucosa: Hipoglucemia
Tratamiento para hiperbilirrubinemia en RN a trmino sano.
HORAS
CONSIDERO
FOTOTx
FOTOTx
EXANGUINO- EXANGUINOTRANSFUSI TRANSFUSI

N
N
(SI FALLA
&
FOTOTx
FOTOTx
INTENSIVA)
INTENSIVA
<24
25-48
>12
>15
>20
>25
49-72
>15
>18
>25
>30
>72
>17
>20
>25
>30
COMPLICACIONES:
Trombocitopenia
Trombosis vena porta
Enterocolitis necrosante
Desequilibrio hidroelectroltico
Infeccin
ALBMINA
A 1g de albmina se unen 8.2 mg de bilirrubina
Administracin de albmina sin sodio
1g/kg
Incrementa eliminacin de bilirrubina
Antes de exanguinotransfusin
Gluconato de Calcio Aplicacin durante exanguinotransfusio
FENOBARBITAL
Favorece la conjugacin y la excrecin de bilirr

Limita desarrollo de Ictericia Fisiolgica
Madre: 90mg/24 horas antes del parto.
Nio: 10mg/kg/24horas , al nacer.
PROTOPORFIRINA ESTNNICA (Sn)

Reduce niveles de bilirrubina.
Inhibe la conversin de la biliverdina en
bilirrubina por mediacin de la hemooxidasa.
COMPLICACIN:
Eritema transitorio (fototerapia)
INMUNOGLOBULINAS
500mg/Kg
ICTERICIA NEONATAL
EXANGUINOTRANSFUSIN OBJETIVOS
Retirar los hemates

sensibilizados, los cuales
van a ser destruidos.
Corregir la anemia.
Retirar de la circulacin la
bilirrubina producida
Eliminar anticuerpos circulantes
Aportar albmina no saturada.
Guas para fototerapia en recin nacidos hospitalizados de 35 o ms semanas de gestacin
Infantes de
alto riesgo:
Prematuro +
factores de riesgo
<3gr/dl
ICTERICIA NEONATAL
Guas para exanguinotransfusin en recin nacidos de 35 o ms semanas de gestacin
American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more
weeks of gestation. Pediatrics July 2004; 114, N1: 297-316.
ICTERICIA NEONATAL
EXANGUINOTRANSFUSIN FACTORES DE RIESGO
Realizar exanguinotransfusin inmediata en:
Paciente presenta datos de encefalopata bilirrubnica aguda
Niveles de BT se encuentra 5mg/dL por arriba de
estas lneas.
Isoinmunizacin o enfermedad hemoltica

Deficiencia de G6PD
Asfixia
Letargia significativa
Inestabilidad de la temperatura
Sepsis y acidosis.
Medir la albmina y calcular la tasa bilirrubina/albmina
Siempre utilizar la bilirrubina total.
American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the
newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics July 2004; 114, N1: 297-316.
ICTERICIA NEONATAL
Tasa bilirrubina/albmina (B/A) para determinar la necesidad de
exanguinotransfusin
Riesgo
Tasa B/A para considerar

exanguinotransfusin
BT (mg/dL), Albmina (g/dL)
Recin nacido >38 semanas
>8.0
RN de 35-36.6 semanas sano o >38

semanas con riesgo alto, enfermedad
hemoltica o deficiencia de G6PD
>7.2
RN de 35-37.6 semanas con riesgo alto,

enfermedad hemoltica o deficiencia de
G6PD
>6.8
ICTERICIA NEONATAL
Guas para el uso de fototerapia y exanguinotransfusin en recin nacidos
de bajo peso basadas en el peso al nacimiento.
Nivel de bilirrubina total (mg/dL)
Peso al
nacer (g)
Fototerapia
Exanguinotransfusin
<1500
5-8
13-16
1500-1900
8-12
16-18
2000-2499
11-14
18-20
Guas para el uso de fototerapia y exanguinotransfusin en recin nacidos

prematuros basadas en la edad gestacional.
Exsanguineotransfusin
Edad gestacional
(semanas)
Fototerapia
Enfermo*
Sano
36
14.6
17.5
20.5
32
8.8
14.6
17.5
28
5.8
11.7
14.6
24
4.7
8.8
11.7
* Enfermedad hemoltica, asfixia perinatal, hipoxia, acidosis, hipercapnia

Maisels MJ, Watchko JF. Treatment of jaundice in low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F459-F463.
ICTERICIA NEONATAL
BILIRRUBINA Y LESIN CEREBRAL
La
Larelacin
relacinentre
entrela
laconcentracin
concentracinsrica
srica de
de bilirrubina
bilirrubina
no
noconjugada
conjugadayyneurotoxicidad
neurotoxicidades
escompleja
compleja,,puede
puede
dicernirse
dicernirseun
unenlace
enlacegeneral
generalentre
entrehiperbilirrubinemia
hiperbilirrubinemia
neonatal
neonatalyyel
elriesgo
riesgode
delesin
lesin neuronal
neuronal
Bilirrubiina y lesion neuronal. En Volpe 4 edicin, 2002
ICTERICIA NEONATAL
Determinantes
Determinantesde
de importancia
importanciade
dela
lalesin
lesin neuronal
neuronal
por
por la
labilirrubina
bilirrubina
Concentracin
Concentracinsrica
sricade
debilirrubina
bilirrubinano
noconjugada
conjugadayylibre
libre
Concentracin
Concentracinsrica
sricade
debilirrubina
bilirrubina
Unin
Uninde
debilirrubina
bilirrubinapor
poralbumina
albumina
Concentracin
Concentracinde
deiones
ioneshidrogenos
hidrogenos(pH)
(pH)
Berrera
Berrerahematoenceflica
hematoenceflica
Suceptibilidad
Suceptibilidadneuronal
neuronal

Un estudio cuidadoso de Newman y Maisels indica
que el riesgo de secuela neurologica es claramente
menor en neonatos con hiperbilirrubinemia sin
enfermedad hemoltica en comparacin con los que
si la presentaban
Se ha demostrado Kernicterus en prematuros sin
hiperbilirrubinemia notoria ( enfermedades
asociadas; acidosis, asfixia, hipotermia, HIV, sepsis)
ICTERICIA
NEONATAL
Relacin
Relacinentre
entrela
laconcentracin
concentracinsrica
sricamxima
mximade
debilirrubina
bilirrubinayy
Kernicterus
Kernicterusen
enrecin
recinnacidos
nacidoscon
conenfermedad
enfermedadhemoltica
hemoltica
Concentracin
Concentracinbilis(mg/dl)
bilis(mg/dl)
30-40
30-40
25-29
25-29
19-24
19-24
10-18
10-18
No
Nocasos
casos
11
11
12
12
13
13
24
24
No
NoKernicterus
Kernicterus
88(73%)
(73%)
44(33%)
(33%)
11(8%)
(8%)
00
Maisel MJ in Avery GB, Flecher MA, Neonatology:pathophysiology and management of the newborn, ed 5.1999
ICTERICIA NEONATAL
Concentracin
Concentracinsrica
sricade
dealbmina
albmina
La
Laconcentracin
concentracinsrica
sricade
dealbmina
albminaes
esimportante
importanteen
enlala
determinacin
determinacinde
delalaneurotoxicidad
neurotoxicidadde
delalabilirrubina
bilirrubina
La
Laalbmina
albminatiene
tienemenor
menorafinidad
afinidadpor
porlalabilirrubina
bilirrubinaen
enlactantes
lactantesque
queen
en
eleladultos,
y
aun
menor
en
prematuros
y
enfermos
adultos, y aun menor en prematuros y enfermos
Sistemas
Sistemasexperimentales,
experimentales,los
losefectos
efectostxicos
txicosde
delalabilirrubina
bilirrubinasobre
sobre
sistemas
sistemasenzimaticos
enzimaticosoosobre
sobrecelulas
celulasneuronales
neuronalesen
encultivo
cultivopueden
pueden
invertirse
invertirsemediante
mediantelalaadicin
adicinde
dealbmina
albmina
En
Enun
unestudio
estudiode
de27
27prematuros
prematuroscon
conKernicterus
Kernicteruslas
lasconcentraciones
concentraciones
de
dealbmina
albminafueron
fueronestadsticamente
estadsticamentesignificativa
significativamas
masbajas
bajasque
queen
enun
un
grupo
testigo
comparable
grupo testigo comparable
ICTERICIA NEONATAL

Concentracin
Concentracinde
deiones
ioneshidrgenos:
hidrgenos:ACIDOSIS
ACIDOSIS
Datos
Datosexperimentales
experimentalesindican
indicanque
queelelprincipal
principalefecto
efectonocivo
nocivode
delala
acidosis
acidosissucede
sucedeaanivel
nivelde
delalaunin
uninoocaptacin
captacinde
debilirrubina
bilirrubinacelular
celular
El
Elmecanismo
mecanismodel
delaumento
aumentode
delalacaptacin
captacinposible
posiblese
serelaciona
relacionacon
conlala
conversin
conversinde
debilirruina
bilirruinaanin
aninen
enbilirrubina
bilirrubinacida
cida
El
Elefecto
efectode
delalaacidosis
acidosisejercido
ejercidoaanivel
nivelde
delas
lasclulas
clulasendoteliales
endotelialesde
de
lalabarrera
barrerahematoenceflica
hematoenceflicapodra
podracausar
causaraumento
aumentodel
deltransporte
transportede
de
bilis
bilisalalcerebro.
cerebro.
ICTERICIA NEONATAL
Barrera hemotoenceflica
Dependiendo de las circunstacias clnicas es posible que la

bilirrubina puedaa entrar al cerebro a travs de una barrera
hematoenceflica intacta o alterada.
Factores de riesgo que aumentan la bilirrubina podran provocar

aumento de bilirrubina a travs de la barrera hematoencefalica
intacta
Aumento de flujo sanguneo cerebral prodra relacionarse con

aumento de paso de bilirruinas por una membrana intacta
Existe la posibilidad que en una barrera hemoenceflica alterada

( por sustancias hiperosmolares) aumenta el paso de bilirrubinas
aun unida a la albumina.
ICTERICIA NEONATAL
Trasporte de bilirrubina
barrera hematoencefalica
Intacta
Trasporte de bilirrubina y
barrera hematoencefalica
alterada
Bilirruina no unida a
albumina (libre)
Aumento de flujo sanguineo

cerebral (hipercapnia)
Carga hiperosmolar (glucoca

hipertonica, bicarbonato,
exanguinotransfusiones)
Hipercapnia con acidosis
Asfixia
Vasculitis (meningitis)
Cambios bruscos de la P/A
ICTERICIA NEONATAL
Factores
Factoresde
deposible
posibleimportancia
importanciapara
paraaumentar
aumentarla
la
neurotoxicidad
neurotoxicidadpor
porbilirrubina
bilirrubinacon
conASFIXIA.
ASFIXIA.
Alteracion
Alteracionde
dela
launion
unionde
de la
la bilirrubina
bilirrubinaaala
laalbumina
albumina
Aumento
Aumentode
dela
labilirrubina
bilirrubinaacida
acida
Aumento
Aumentodel
deltransporte
transportede
debilirrubina
bilirrubina al
alcerebro
cerebropor
por
hipercapnia
hipercapniaooacidosis
acidosis
Aumento
Aumentode
dela
lasuceptibilidad
suceptibilidadde
de las
las neuronas
neuronas aala
lalesion
lesion
por
por bilirrubina
bilirrubina(hipoxia-isquemia)
(hipoxia-isquemia)

Mecanismos de neurotoxicidad por bilirrubina
Deterioro de:
CONTROVERSIAL
Mas probable lesin de
membranas celulares
Utilizacin de glucosa
Fosforilacin oxidativa
Sintesis de DNA
Sintesis de protenas
Muchas enzimas
Sintesis de neurotransmisores
Transporte de iones
Transmision sinptica

Ictericia-Neonatal UPLA 2015

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Dr.

William Arellano Santillan

Coloracin amarilla de piel, mucosas y rganos

Vara con la raza y la

1/7,000 RN bili >25 y

Hansen T. Neonatal Jaundice. In eMedicine.com. June 2002.

Bilirrubina + albmina srica

Manual de neonatologa 7 edicin. John P. Cloherty eat all.

FACTORES DE RIESGO MAYORES

Bilirrubina total previo al

Edad gestacional < 36 sem.

Hermano previo que haya

Seno materno exclusivo,

FACTORES DE RIESGO MENORES

Bilirrubina srica total (mg/dl)

Zona de alto riesgo

Zona de bajo riesgo

96 120 132 144 156 168

Adaptado de Bhutany VK et al. Pediatris 1999, 103; 6-14.

Disminuye < 2mg/dL

Inicio antes de las 24 horas

Historia familiar de ictericia

BT: >12 mg/dl en RNT y >14 mg/dl en

Inicio tardo, hasta 20mg/dL para los

Alimentados al seno materno tienen

Si contina niveles elevados 2 sem

El principal factor mala tcnica

Si se detiene, niveles disminuyen en

Pobre ingesta de leche

Pobre ganancia ponderal

No hay evidencia de hemlisis.

-Madre RH (-) forma anticuerpos anti RH cuando recibe

Coombs Directo Positivo

Ictericia en la primeras 24 horas

Cada de la Hb y/o el Hcto.

Incremento de Billirrubina > 0.5 mg/hora

Relacin Bilirrubina/Albmina > 7.0

Fase temprana: letargia, hipotona

Secuelas crnicas y permanentes

de la toxicidad por bilirrubina.

Fase intermedia: estupor

Fase avanzada: (dao irreversible

2-5 Das 7 das (RNPT)

Disminucin de reflejos tendinosos.

BT cerca de niveles para

Reticulocitos, G6PD, albmina

Ictericia se presenta a las 3 semanas o ms, o

Se debe valorar a la edad de

Antes de las 24hrs

Entre las 24 y 48hrs

Entre las 48 y 72hrs

Indicar seno materno por lo

No suplementar con agua,

Madre desconoce el grupo

Madre es grupo O y Rh-positivo, es

Establecer protocolos para la

La ictericia se debe valorar cada

Todos los recin nacidos debern ser valorados para el riesgo de

La Academia Americana de Pediatra (AAP) recomienda 2

Determinacin previa al egreso de los niveles de bilirrubina total.

Los hospitales deben proveer a los padres con informacin verbal y

Bilirrubina srica total (mg/dl)

Zona de alto riesgo