HEPATITIS

AYB
FERNANDO RUBEN MARINO AGUILAR

DEFINICIN
HEPATITIS VIRAL:
La Hepatitis viral es la Infeccin heptica causada por un grupo
de virus hepatotrpicos denominados A, B, C, D y E, F y G; estas
pueden cursan con un cuadro clnico similar y con caractersticas
de inflamacin heptica y de necrosis variables.
Para establecer la etiologa es necesario el estudio de
marcadores serolgicos especficos.

Direccin General de Epidemiologa, Red Nacional de Epidemiologa, Ministerio de Salud Lima, Per.
Volumen 21, Nmero 12, 2012/Semana epidemiolgica 12 (al 24 de Marzo de 2012)

Los virus de la hepatitis B, C y D (VHB, VHC y VHD) pueden persistir

despus de la infeccin aguda ocasionando infecciones crnicas que llevan
a hepatitis crnica, cirrosis heptica, hepatocarcinoma y Hepatitis
Fulminante.

El 57% de los casos de cirrosis heptica y un 78% de los casos de cncer

heptico primario se deben a una infeccin por virus de la hepatitis B o C.

Los pases centra la vigilancia epidemiolgica en tipo A, B y C, y en la Delta

como sobreinfeccin al tipo B.

Direccin General de Epidemiologa, Red Nacional de Epidemiologa, Ministerio de Salud Lima, Per.
Volumen 21, Nmero 12, 2012/Semana epidemiolgica 12 (al 24 de Marzo de 2012)

Variantes clnicas de la hepatitis: segn el

cuadro clnico se describen cuatro formas de
presentacin de la hepatitis:
Clsica con
tres fases:

Pre-ictrica,

Ictrica

convalecencia

Colestsica.

Bifsica o en
recada

Fulminante.

HEPATITIS CLSICA
Durante la fase preictrica hay sntomas inespecficos: nuseas, vmito,
alteraciones en el gusto y el olfato, anorexia, fatiga fcil, fiebre (generalmente
menor de 39 C), cefalea, rinorrea, coriza, odinofagia, epigastralgia y dolor en el
cuadrante superior derecho del abdomen.
Durante esta fase en la hepatitis B pueden aparecer alteraciones extra
hepticas como artritis, angioedema, urticaria, erupcin maculopapular,
hematuria o proteinuria, lo que sugiere participacin del sistema inmune. La
poliartritis asociada a la hepatitis B es simtrica y afecta las articulaciones
distales.
Durante esta fase en el examen fsico slo se encuentra hepatomegalia leve y
las alteraciones extra hepticas cuando existen.

Fase ictrica
Los sntomas que acompaaban la fase preictrica especialmente el vmito se
empeoran, aparece la ictericia, se observa coluria y las heces se tornan
hipoclicas, la duracin de la ictericia oscila entre 2 y 6 semanas, en los pacientes
con hepatitis A es de menor duracin y en los casos de hepatitis B y C puede ser
ms prolongada. Las aminotransferasas que inician su aumento en la etapa tarda
del prdromo, se incrementan alcanzando cifras entre 10 y 100 veces los valores
normales; a veces coincide con el aumento en las cifras de bilirrubina, y retornan
a lo normal en 4 a 6 semanas.
Al examen fsico: se encuentra ictericia, hepatomegalia dolorosa y el hgado es
de consistencia lisa y bordes redondeados; en 15% de los pacientes se puede
encontrar esplenomegalia; la presencia de ascitis o edema perifrico sugiere una
forma severa de hepatitis.
En la convalecencia: las alteraciones fsicas desaparecen, se resuelve la
ictericia y las aminotransferasas se normalizan. Su duracin vara entre 6 y 12
semanas; los nios generalmente se recuperan ms rpido que los adultos.

Hepatitis colestsica: es poco frecuente en los nios. Se presenta ictericia

prolongada con cifras de bilirrubina mayores de 10 mg/dL acompaada de prurito,
fiebre, diarrea y prdida de peso. La evolucin suele ser benigna, aunque la
ictericia se puede prolongar por 12 semanas, la mayora de los casos se asocia
con hepatitis A.
Hepatitis bifsica o hepatitis en recada: ocasionalmente 30 a 90 das despus
de haber sufrido un episodio de hepatitis aguda, el paciente nuevamente presenta
sntomas y un segundo aumento en las bilirrubinas y aminotransferasas. Aunque
la recada puede ser prolongada, la resolucin de la crisis es lo esperado. Se ha
asociado especialmente con hepatitis A, en cuyo caso, de nuevo se puede aislar
el virus en las heces.
Hepatitis fulminante: corresponde a una falla heptica aguda secundaria a
necrosis hepatocelular masiva, se caracteriza por deterioro rpido y progresivo de
la funcin heptica que lleva a encefalopata, hipoglucemia, coagulopata y aun
falla multiorgnica. Se presenta dentro de las ocho semanas siguientes al inicio
de una hepatitis aguda; su frecuencia vara segn la causa de la hepatitis.

Los signos de insuficiencia

heptica incluyen
Ictericia que aumenta con rapidez.

Disminucin progresiva del tamao del hgado.

Sndrome hemorrgico.

Hipoglucemia severa o hiperglucemia no cetnica

resistente a la insulina.

Manifestaciones neurolgicas: son progresivas iniciando

con asterixis cambios en la conducta y alteraciones de
la conciencia, hasta llegar al coma profundo,
acompaado de cambios electroencefalogrficos.

Su mortalidad vara entre el 60 y 90% y es una de las

principales indicaciones de trasplante heptico.

HEPATITIS A
DEFINICIN
Infeccin aguda que produce inflamacin del hgado y es causada por
virus de la hepatitis A, forma mas comn de hepatitis viral en todo el
mundo. Producida por un picornavirus RNA.
La hepatitis ms frecuente en la infancia.
Su incidencia se correlaciona con el medio socioeconmico e higinico, siendo
ms frecuente en ambientes desfavorecidos por el hacinamiento y la falta de
higiene.
FORMA DE CONTAGIO
se transmite por va oro-fecal (agua o alimentos contaminados aunque
tambin puede vehiculizarse por insectos)
El contagio por otras vas (sangre, secreciones) es excepcional.

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN

PERODO DE INCUBACIN
Oscila entre 15-60 das (media de 30), durante el cual el virus se multiplica en
el hgado, pasa a la bilis y de ah a las heces, siendo el perodo de mximo
peligro de contagio especialmente una o dos semanas antes de la clnica.
CUADRO CLNICO:
Es prcticamente inexistente en el 75-90% de los casos, y cuando aparece los
sntomas son tan inespecficos como febrcula, anorexia, vmitos y/o dolor
abdominal. La ictericia es excepcional, as como la forma colesttica (ictericia y
prurito). En general la sintomatologa es siempre ms leve que en los adultos.

COMPLICACIONES
Esta forma de hepatitis no evoluciona frecuentemente hacia la cronicidad,
considerndose en la infancia como una enfermedad benigna y autolimitada.
Un bajo porcentaje de casos puede evolucionar hacia una hepatitis
fulminante, cuya tasa de mortalidad es del 1%, necesitando un trasplante
urgente, de forma que hasta un 10% de los trasplantes hepticos se realizan
por este motivo.
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DIAGNOSTICO
El diagnstico se realiza por la elevacin e inversin de las transaminasas
(entre 10-100 veces la tasa normal), y la determinacin de los marcadores
virales; los ms importantes son:
La IgM anti VHA que aparece unos das antes de la clnica y persiste hasta
el final del perodo agudo de la enfermedad. (marcador clnico)
La IgG anti VHA que, apareciendo unos 30 das despus del contagio,
permanece toda la vida. (De inters epidemiolgico)

INMUNOPROFILAXIS
Se lleva a cabo con gammaglobulina hiperinmune (dosis de 0,02- 0,06 cc/kg),
de gran utilidad en cortar la cadena epidemiolgica, e incluso, cuando ya
existe contagio puede ser til en las dos primeras semanas.
La vacuna, de recomendacin universal en la infancia, inocua y es bien
tolerada e inmuniza en el 100% de los casos de forma permanente.

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HEPATITIS B
El virus de la hepatitis B es un hepadnavirus DNA cuyo genoma se encuentra
dentro de la nucleocpside, donde se incluyen adems el antgeno del core (AgHBc), el angeno e (Ag-HBe) y la enzima DNA polimerasa (ADN-p).

Anti-HBc Total: Anticuerpos anti antgeno core del VHB de aparicin precoz
durante la infeccin y detectable de por vida cualquiera que sea el curso de la
infeccin.
Anti-HBc IgM: Anticuerpos IgM anti antgeno core del VHB, es un marcador
de infeccin reciente, encontrado en suero hasta las 32 semanas despus de
la infeccin. Este marcador puede estar en la fase crnica cuando ocurre
reagudizacin de la infeccin.
Anti HBsAg: Anticuerpos anti HBsAg, indica proteccin contra el VHB. El
nivel protector es por encima de 10 miliunidades internacionbles (mUI).
Anti HBe: Anticuerpos contra el antgeno "e".
HBeAg: Antgeno "e" del VHB que indica replicacin viral.

NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PREVENCIN, DIAGNSTICO YTRATAMIENTO DE LA

HEPATITIS VIRAL B EN EL PER

EPIDEMIOLOGA
Unos 2000 millones de personas han resultado infectadas por el virus
de la hepatitis B.
La OMS calcula que existen ms de 350 millones de portadores
crnicos de este virus

capaz de provocar lesiones hepticas

irreversibles, con una mayor predisposicin a degenerar en cirrosis o

hepatocarcinoma, lo que supone unos 2 millones de muertes al ao
por esta causa.

NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PREVENCIN, DIAGNSTICO YTRATAMIENTO DE LA

HEPATITIS VIRAL B EN EL PER

Definiciones de caso de Hepatitis B para la vigilancia epidemiolgica:

Caso probable sintomtico de Hepatitis B: Individuo que cursa con
fiebre, ictericia, malestar general, anorexia, nuseas, vmitos, dolor
abdominal (predominante en el hipocondrio derecho), coluria, y que
presenta aumento en el nivel de transaminasas.
Caso probable asintomtico de Hepatitis B: Individuo asintomtico o con
sntomas inespecficos, sin historia clnica previa de hepatitis, viral que
presenta niveles elevados de transaminasas.
Caso confirmado de Hepatitis B: Caso probable con resultado de
serologa compatible con Hepatitis B.

NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PREVENCIN, DIAGNSTICO YTRATAMIENTO DE LA

HEPATITIS VIRAL B EN EL PER

Esquema de vacunacin
Vacuna contra el VHB que se aplica al recin nacido.
Vacuna pentavalente que incluye proteccin contra el VHB, que se aplica en
3 dosis a los 2, 4 Y 6 meses de edad.
Individuo protegido contra el VHB
Es toda persona que recibe el esquema completo de vacunacin contra el VHB
y presenta anticuerpos anti antgeno de superficie del VHB (Anti HBsAg) a
ttulos mayores a 10 mili unidades internacionales (mUI).

TRANSMISIN
Transmisin percutnea: El compartir agujas, comol o hacen los drogadictos, son
una ruta importante para la transmisin de hepatitis B, igualmente el reuso de agujas
contaminadas para los tatuajes, extracciones o curaciones dentales, inyectables,
acupuntura e implantacin de adornos a travs de la piel.
Transmisin sexual: En los pases desarrollados, la va sexual es la ms
importante forma de transmisin de HBV. La transmisin sexual corresponde a
aproximadamente 30% de las infecciones agudas de HBV.
Transmisin horizontal
En reas endmicas, la transmisin horizontal en nios es un mecanismo muy
comn y est en razn al contacto directo de portadores del virus de HBV. travs de
solucin de continuidad en la piel o mucosas, pudiendo ser la saliva un vehculo
importante.
Riesgos de infeccin en reas de cuidado de pacientes
Transplante de hgado

La transmisin perinatal

Transfusin sangunea

Se ha informado que varias secreciones del cuerpo pueden contener el HBsAg,

pero slo se ha mostrado en forma consistente que el semen, secrecin vaginal y
saliva de personas infectadas, pueden albergar el virus de la HBV

90% en los recin nacidos y los

bebs

El riesgo de desarrollar infeccin

crnica es inversamente proporcional
con la edad del paciente en el
momento de inicial infeccin

30% en nios de 15 aos

1% - 5% en adultos

DIAGNSTICO CLNICO
Examen en pacientes con hepatitis aguda puede demostrar lo siguiente:
Fiebre baja
Ictericia (10 das despus de la aparicin de la sintomatologa constitucional;
dura 3.1 meses)
Hepatomegalia (ligeramente ampliada, hgado suave)
La esplenomegalia (5-15%)
El eritema palmar (rara vez)
Nevus araa (rara vez)
Los signos de enfermedad heptica crnica incluyen los siguientes:
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Prdida de masa muscular
El eritema palmar
Angiomas araa
Vasculitis (rara vez)

DIAGNSTICO SEROLGICO
Despus de la infeccin aguda por el virus B, el primer antgeno detectable en
el suero es el antgeno de superficie (HBsAg), aparece 2 a 6 semanas
despus de la infeccin, su duracin es variable, pero en 80 a 90% de los
pacientes desaparece en los primeros seis meses despus de la infeccin.
La persistencia del HBsAg por ms tiempo implica estado de portador crnico
El anticuerpo contra el antgeno de superficie (anti-HBs), aparece durante la
convalecencia,1 a 2 meses despus del HBsAg.
Tiempo entre la desaparicin del antgeno de superficie y la aparicin de su
anticuerpo, se conoce como perodo de ventana inmunolgica y el nico
marcador de infeccin aguda detectable en el suero es el anticuerpo tipo IgM
contra el antgeno central (anti-HBc IgM).
El antgeno central de la hepatitis B (HBcAg) no es detectable en suero, tanto en la
enfermedad aguda como en la crnica se encuentra en el ncleo de los hepatocitos,
e induce la produccin de anticuerpos tipo IgM e IgG.
El anti-HBc IgM aparece 6 a 8 semanas despus del contagio.

El antgeno e de la hepatitis B (HBeAg) generalmente aparece 15 a 30 das despus

del HBsAg, es un marcador de replicacin viral y contagiosidad, circula durante corto
tiempo, su persistencia por ms de 10 semanas sugiere el desarrollo de cronicidad.
Su desaparicin va seguida en corto tiempo por la aparicin del anticuerpo
respectivo, el anti-HBe, el cual persiste por largo tiempo.
El estadio 1 se caracteriza por tolerancia inmune, corresponde al perodo de
incubacin, que en el adulto sano dura cuatro semanas y en el neonato puede
demorar aos, coincide con la replicacin del virus.
El estadio 2 corresponde al desarrollo de la respuesta inmune por estimulacin de
citoquinas, lisis celular y procesos inflamatorios; es el perodo sintomtico de la
hepatitis aguda y dura aproximadamente cuatro semanas. En la hepatitis crnica
demora aos y puede llevar a cirrosis y sus complicaciones, durante este estadio se
produce la liberacin del HBeAg y el ADN-VHB, los cuales disminuyen al declinar el
nmero de clulas infectadas.
El estadio 3 llamado de aclaramiento, se da cuando el husped logra una respuesta
inmune capaz de eliminar las clulas infectadas, controlando la replicacin viral; el
antgeno de superficie puede continuar positivo en algunos pacientes.
El estadio 4 de inmunidad, se establece cuando aparece el anti-HBs despus de
desaparecer el HBsAg.

TRATAMIENTO
Es el caso de una infeccin aguda que se resuelve de manera espontnea sin
secuelas ni recidivas: seguimiento clnico y de laboratorio.
Es el caso de una infeccin aguda por el VHB que presenta complicaciones,
siendo la ms importante la insuficiencia heptica aguda:
Seguimiento clnico y de laboratorio. El manejo de la insuficiencia heptica se
realizar en una unidad especializada (cuidados intermedios o intensivos).
En accidentes ocupacionales se deber aplicar inmunoglobulna contra el VHB
(HBIG) dentro de las primeras 24 horas de ocurrido el evento.
El manejo de la infeccin crnica por el VHB ser realizado por un mdico
especialista en enfermedades infecciosas y tropicales, o gastroenterlogo, o
excepcionalmente por un mdico general capacitado (donde no hubiere medico
especialista).

Escenario 1: Pacientes con Hepatitis Viral 8 Crnica HBeAg (+): Si los niveles
del ADN-VHB estn por encima de 20,000 UI/ml o 116,400 copias/ml y el nivel
de transaminasa glutmico pirvica (TGP) rns de dos veces del lmite
superior normal y que persista por ms de tres meses.

El interfern : dosis de 5 millones de \unidades, va subcutnea diaria 10 millones

de unidades va subcutnea tres veces por semana por 24 semanas en HbeAg (+) y
por 48 semanas en HBeAg (-)
Entecavir: Se administra a dosis de 0.5 mgl dla. vla oral en pacientes HBeAg (+) y es
de 1 mg en casos de HBeAg (-) .
Tenofovir: Se administra a dosis de 300 mg/da, va oral.
La dosis de cualquiera de estos ltimos medicamentos deber ser adecuada al grado
de funcin renal (Depuracin de Creatinina).

Escenario 2: Pacientes con Hepatitis Viral B Crnica HBeAg (-): Si Los niveles del
ADN-VHB estn por encima de 2,000 Ullmll u 11.640 copiaslml (factor de conversin
5.82copiaslUl) Y. el nivel de transaminasas glutmico pirvica (TGP) ms de dos
veces dellrmite superior normal y qu persista por ms de tres meses.

Contraindicado en pacientes con: enfermedad psiquitrica activa. enfermedad

autoinmune, cirrosis descompensada. leucopenia. trombocitopenia severa.
Escenario 3: Cuando se cuente con biopsia heptica: S existe presencia de necroinflamacin heptica moderada/severa o fibrosis. El manejo es altamente especializado.