Del expediente clnico en

consulta general y de
especialidad

 Elaborada por personal mdico y otros profesionales del

rea de la salud.
Debe contener:
Ficha de identificacin (grupo tnico, antecedentes
heredofamiliares, antecedentes patolgicos y no
patolgicos)
Padecimiento actual (tratamientos previos)
Interrogatorio por aparatos y sistemas

 Exploracin fsica (habitus, signos vitales, peso, talla,

cabeza, cuello, torax, abdomen, extremidades)
Resultados previos y actuales de estudios practicados al
paciente
Diagnstico
Pronstico
Indicacin teraputica

Nota de interconsulta
Elaborada por el mdico cuando se requiera
Debe contener:
Criterios diagnsticos
Plan de estudios
Sugerencias diagnsticas
tratamiento

Nota de referencia/traslado
Realizada por medico del establecimiento
Anexar copia del resumen clnico con que se enva a el
paciente con motivo de envo
Constar de:
Establecimiento que enva
Establecimiento receptor

De las notas mdicas en urgencias

Elaborada por el mdico deber contener:
Fecha y hora en que se otorga el servicio
Signos vitales
Motivo de la atencin
Resumen del interrogatorio, exploracin fsica
Resultados relevantes de los estudios de diagnstico y
tratamiento solicitados previamente
Diagnstico y pronstico

De las notas mdicas en hospitalizacin

Elaborada por mdico que ingresa al paciente con los
siguientes datos:
Signos vitales
Resumen de interrogatorio y exploracin fsica
Resultados de estudios, servicios auxiliares de
diagnstico y tratamiento
Historia clnica
Nota de evolucin

Nota preoperatoria
Elaborada por cirujano que va a intervenir al paciente
Debe contener los siguiente:
Fecha de la ciruja
Diagnstico
Plan quirrgico
Tipo de intervencin quirrgica
Riesgo quirrgico
Cuidados y plan teraputico preoperatorios
Pronstico
Nota preanestsica, vigilancia y registro anestsico

Nota postoperatoria
Elaborada por cirujano que intervino al paciente al trmino de
la ciruga, constituye un resumen de la operacin practicada.
Debe contener:
Diagnstico preoperatorio
Operacin planeada
Operacin realizada
Diagnstico postoperatorio
Descripcin de tcnica quirrgica
Hallasgos transoperatorios

 Reporte de conteo de instrumental quirrgico

Incidentes y accidentes
Cuantificacin del sangrado
Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento transoperatorios
Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante
Estado post-quirrgico inmediato
Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato
Pronstico
Hallazgos de importancia
Nombre y firma del responsable de la ciruga
Nota de egreso

Nota de egreso
Fecha de ingreso/egreso
Motivo de egreso
Diagnsticos finales
Resumen de evolucin y estado actual
Manejo durante la estancia hospitalaria
Problemas clnicos pendientes
Plan de manejo y tratamiento
Recomendaciones para vigilancia ambulatoria

De los reportes del personal

profesional y tcnico

Hoja de enfermera:
Elaborada por personal en turno
.-Habitus exterior
.-Grfica de signos vitales
.-Administracin de medicamentos (fecha, hora,
cantidad y via prescrita)
.-Procedimientos realizados
.-Observaciones
Servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento:
Realizado por personal que realiz el estudio
.-Fecha y hora de estudio
.-Identificacin del solicitante
.-Estudio solicitado

.-Problema clnico en estudio

.-Resultados del estudio
.-Incidentes y accidentes
.-Identificacin del personal que realiz el estudio
.-Nombre completo y firma del personal que informa

Hoja de egreso voluntario

Elaborada por el mdico con los siguientes datos:
Nombre y domicilio del establecimiento
Fecha y hora del egreso
Nombre completo del paciente o representante legal,
edad parentesco, nombre y firma de quien solicita el
egreso
Resumen clnico
Medidas recomendadas para la proteccin de la salud
del paciente
Nombre y firma del mdico que otorga la responsiva,
que emite la hoja y los testigos

Hoja de notificacin al ministerio

pblico
Nombre
Denominacin social del establecimiento notificador
Fecha de elaboracin
Identificacin del paciente
Reporte de lesiones del paciente
Agencia del ministerio pblico a la que se notifica
Nombre completo del mdico que realiza la notificacin
Reporte de causa de muerte

Notas de defuncin y muerte fetal

Elaborada por el mdico facultado para ello, todas las
notas a que se refiere el presente debern contener:
Encabezado con fecha y hora
Nombre completo y firma de quien la elabora