MANEJO PSICOFARMACOLOGICO

DEPRESION MAYOR

DR. PEDRO RETAMAL C.

PROFESOR ASOCIADO
FACULTADMEDICINA
UNIVERIDAD DE CHILE

EVALUACION MEDICO-PSICOLOGICA

1. DIAGNOSTICO EPISODIO DEPRESIVO

2. SUBTIPO DEPRESIVO
3. COMORBILIDAD SOMATICA
4. COMORBILIDAD NEUROLOGICA
5. COMORBILIDAD PSIQUIATRICA
6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEPRESION
7. DIAGNOSTICO EVENTOS VITALES
8. SITUACION FAMILIAR

ANTECEDENTES TERAPEUTICOS
1.

TRATAMIENTO ACTUAL : tipo , falta de

respuesta
2. HISTORIA PSICOFARMACOLOGICA :
tipo , falta de respuesta , efectos adversos ,
compliance , opinin del paciente
3. ANTECEDENTES GENETICOS
4. TERAPEUTICA PSICOLOGICA

TERAPEUTICAS ANTIDEPRESIVAS

I. PSICOTERAPIAS : interpersonal , cognitivo

conductual , apoyo , dinmica breve y
prolongada
II. TERAPIA ELECTROCONVULSIVANTE :
EMPLAZAMIENTO BILATERAL- UNILATERAL

III. FOTOTERAPIA
IV. PRIVACION DE SUEO
V. FARMACOS ANTIDEPRESIVOS
VI. POTENCIADORES : litio , T3 , T4 , triptofano
estrgenos

FARMACOS ANTIDEPRESIVOS

I. PRIMERA GENERACION :
1. TRICICLICOS
INHIBIDORES IRREVERSIBLES MAO

II. SEGUNDA GENERACION :

2.

1. INHIBIDORES SELECTIVOS RECAPTACION SEROTONINA

2. INHIBIDORES SELECTIVOS
RECAPTACION DOPAMINA O NORADRENALINA
3. INHIBIDOR RECAPTACION SEROTONINA,
NORADRENALINA Y DOPAMINA
4. INHIBIDOR RECAPTACION SEROTONINA CON
BLOQUEO RECEPTORES 5-HT2
5. BLOQUEO RECEPTORES 5-HT2 Y 5-HT3 , CON BLOQUEO
RECEPTORES ALFA 2 ADRENERGICOS
6.
INHIBIDORES REVERSIBLES MAO

ACTIVIDAD SEROTONINERGICA
TERAPEUTICA

VIAS DESDE RAFE CEREBRO MEDIO A

CORTEZA PREFRONTAL ACCION
ANTIDEPRESIVA
A GANGLIOS BASALES ACCION ANTIOBSESIVA
A CORTEZA LIMBICA E HIPOCAMPO ACCION
ANTIPANICO
A HIPOTALAMO ACCION TERAPEUTICA EN
TRASTORNOS DE ALIMENTACION

EFECTOS ADVERSOS SEROTONINERGICOS

INHIBICION VIAS DOPAMINERGICAS MESOLIMBICAS :

INTERFERENCIA FUNCION SEXUAL
INHIBICION VIAS DOPAMINERGICAS GANGLIOS BASALES :
AGITACION , ACATICIA , SINTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
ESTIMULACION RECEPTORES 5HT-2 QUE PROYECTAN HACIA
HIPOCAMPO Y CORTEZA LIMBICA : ANSIEDAD Y C. PANICO
ESTIMULACION DE RECEPTORES 5HT-2 QUE PROYECTAN
HACIA TRONCO (CENTRO SUEO) : INSOMNIO
ESTIMULACION RECEPTORES 5HT-3 QUE PROYECTAN HACIA
TRONCO (CENTRO VOMITO) E HIPOTALAMO : NAUSEAS ,
ANOREXIA Y BAJA DE PESO

SELECCIN ANTIDEPRESIVO
1. RESPUESTA POSITIVA FASE PREVIA
2. RESPUESTA POSITIVA ANTIDEPRESIVO EN LA
HISTORIA GENETICA
3. COMORBILIDAD PSIQUIATRICA
4. COMORBILIDAD SOMATICA Y EDAD AVANZADA
5. PERFIL DE EFECTOS COLATERALES
INDESEABLES
6. SUBTIPO CLINICO
7. CUADRO CLINICO ANSIEDAD-INSOMNIO versus
APATIA-INHIBICION PSICOMOTORA

PACIENTES CON MEJOR RESPUESTA

ANTIDEPRESIVA

1. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ

2. PERSONALIDAD PREMORBIDA NORMAL
3. SIN DISTIMIA
4. CON ESCASOS EPISODIOS PREVIOS
5. SIN PATOLOGIA SOMATICA
6. SIN ABUSO DE SUSTANCIAS
7. CON FAMILIA ESTABLE Y SOPORTE
PSICOSOCIAL

ANTIDEPRESIVOS
COMORBILIDAD SOMATICA
PATOLOGIA SOMATICA

I. CARDIOVASCULAR :
hipotensin ortostatica ,
enfermedad isquemica,
insuficiencia cardiaca ,
alteraciones conduccin
II. NEUROLOGICA :
1. CONVULSIONES

FARMACO ELECCION
1.
2.

1.

2.

ISRS
BUPROPION

PREFERIR ISRS , IRMAO ,

MIRTAZAPINA ,
VENLAFAXINA
EVITAR BUPROPION ,
MAPROTILINA ,
CLOMIPRAMINA

2. C. ORGANICO

3. JAQUECA

4. DOLOR CRONICO

ISRS , BUPROPION ,
TRAZODONE
AMITRIPTILINA ,
TRAZODONE

5. PARKINSON
6. A. VASCULAR

ISRS , AMITRIPTILINA
ISRS , AMITRIPTILINA
ISRS

SUBTIPOS DEPRESIVOS
RESPUESTA FARMACOLOGICA

I. DEPRESION MAYOR MONOPOLAR

1. Probable eficacia equivalente de los antidepresivos
2. En general sntomas melanclicos predicen mejor
respuesta (talvez superior con trciclicos)
3. Seleccin en base a principios generales
II. DEPRESION ATIPICA
1. IMAO primera generacin
2. ISRS
3. Moclobemida
III. DEPRESION PSICOTICA
1. Antidepresivos en general con antipsicticos
2. Electroshock

IV. DEPRESION BIPOLAR

1. Manejo general : ajustar dosis estabilizadores nimo ,
verificar eje tirodeo , revisar eventos estresantes
2. Considerar riesgo mana-hipomana
3. Preferir bupropion e ISRS , talvez venlafaxina y
moclobemida
4. Evitar tricclicos

V. DISTIMIA
1. Moclobemida
2. IMAO
3. Probablemente ISRS

Comorbilidad Psiquitrica
TRASTORNO
OB. COMPULSIVO

ISRS , CLOMIPRAMINA

TRASTORNO DE
PANICO

ISRS , CLOMIPRAMINA
Sin eficacia bupropion y
trazodone

BULIMIA-OBESIDAD

ISRS , bupropion

ABUSO DE NICOTINA

BUPROPION

La Remisin de los Sntomas es la

Meta del Tratamiento

La remisin de los sntomas ha constituido la norma

estndar durante ms de una dcada1-4

Resolucin de sntomas psicolgicos y fsicos5,6

Restauracin de capacidad completa de

funcionamiento5,6

Regreso al trabajo

Reanudacin de pasatiempos/ intereses personales

Mejora de relaciones personales

1. Clinical Practice Guideline No. 5: Depression in Primary

Care, 2: Treatment of Major Depression; 1993. AHCPR
publication 93-0551.
2. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry.
2000;157(suppl 4):1-45.
3. Anderson IM, et al. J Psychopharmacol. 2000;14:3-20.

4. Reesal RT, Lam RW. Can J Psychiatry.

2001;46(suppl 1):21S-28S.
5. DSM-IV-TR. 4th ed. Text Revision. Washington,
DC: American Psychiatric Association; 2000.
6. Rush AJ, Trivedi MH. Psychiatr Ann. 1995;25:704705, 709.

Los Riesgos de no Alcanzar

y Mantener la Remisin

Mayor riesgo de recada/recurrencia1-3

Ms episodios de depresin crnica1

Duracin ms breve entre episodios1

Continuacin del impacto en el trabajo y las relaciones4

La depresin puede asociarse con aumento de mortalidad por

todas las causas5 y morbilidad y/o mortalidad con accidente
cerebrovascular,6 diabetes,7,8 IM,9 etc.

Riesgo sostenido de suicidios10

1.
2.
3.
4.
5.

6. Everson SA, et al. Arch Intern Med. 1998;158:1133-1138.

Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504.
7. Lustman PJ, et al. Diabetes Care. 2000;23:934-942.
Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180.
Thase ME, et al. Am J Psychiatry. 1992;149:1046-1052.
8. de Groot M, et al. Psychosom Med. 2001;63:619-630.
Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619.
9. Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270:1819-1825.
Murphy JM, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:473-480. 10. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1997;45:5-18.

Pacientes con recada %

Riesgo de Reduccin de Remisin en

Recada/Recurrencia
80
70
Respuesta sin
remisin (n=19)

60
50

Remisin (n=41)*

(HAM-D17 7)

40
30
20
10
0
1

9 10 11 12 13 14 15

Meses entre respuesta/remisin y recada

*P<0.001 entre grupos de tratamiento.
Estudio de seguimiento longitudinal en pacientes tratados con cuidados usuales por el mdico.
Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180.

El fracaso en la Remisin
Predice Malos Resultados
Recada/recurrencia de TDM en
los dos prximos aos (%)

45
40

Los pacientes no
35
tratados hasta la
30
remisin* de los
25
sntomas en un
20
periodo de tres
15
meses tuvieron
10
probabilidades
casi 3 veces mayores
5
de presentar
0
Sin remisin
Remisin
recada/recurrencia
Resultado a los 3 meses
en el seguimiento a
*Remisin = HAM-D 7.

Basado en la proporcin de probabilidades para depresin mayor

DSM-IVplazo
en las evaluaciones
realizadas en
largo
los meses 6-, 9-, 12-, 18-, y/o 24 para quienes experimentaron remisin a los 3 meses (OR=0.32; 95% CI 0.1817

0.54).
Simon GE, et al. WHO Bulletin. 2000;78:438-445.

Escala de Ajuste Social/Autorreporte

(media SD)

El Deterioro en el Trabajo y las Relaciones

se Normalizan Alcanzando la Remisin*

Sin respuesta
(n=299)

Respuesta
(n=122)

Remisin
(n=202)

Remisin = Calificacin de Estatus psiquitrico 1 o 2.

*Funcionamiento psicosocial tras tratamiento con sertralina o imipramina.

P<0.05 en comparacin con el grupo con remisin.

Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619.

Control saludable
(n=482)

Placebo (n=446)
ISRS* (n= 749)
Ven/Ven XR (n=851)

Anlisis acumulativo
de datos originales
de los 8 EAC
iniciales de registro
doble ciego de 2,046
pacientes
deprimidos

Remisin (HAM-D17 7) en la semana 8 (%)

Tratamiento Temprano vs. Tardo en la

Evolucin de la Enfermedad

50
45
40

35
30
25
20
15

52

52

Duracin del episodio depresivo mayor semanas

ISRS = inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina; EAC = estudio aleatorio controlado.

*Fluoxetina, paroxetina y fluvoxamina.

P0.05 frmaco vs. placebo.

P0.05 venlafaxina/venlafaxina XR vs. ISRS

Kelsey JE, Entsuah R. Int J Neuropsychopharmacol. 2002;5:S207. Datos archivados de Wyeth

Pharmaceuticals Inc.

TERAPEUTICA MANTENCION
DEPRESION RECURRENTE

1. VARIOS EPISODIOS
2. EPISODIOS MUY PROXIMOS
3. EPISODIOS PROLONGADOS Y SEVEROS
4. EPISODIOS CON IMPACTO PERSONAL
5. DIFICIL RESPUESTA EN EPISODIOS PREVIOS
6. COMORBILIDAD PSIQUIATRICA Y SOMATICA
7. DEPRESION DOBLE
8. PATRON ESTACIONAL
9. ANTECEDENTES GENETICOS
10. INICIO PRECOZ
11. DIFICIL RECONOCIMIENTO PRECOZ DE
SINTOMAS INICIALES POR EL PACIENTE Y FAMILIA