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DE
TERAPEUTICA
UNIVERSIDAD
DE SAN MARTIN
DE PORRES
ASMA
LUIS VILLAR
CLAVES DIAGNOSTICAS
Tos, falta de aliento, sibilancias, y disconfort torcico, a
menudo en asociacin con los factores
desencadenantes.
Sibilantes, Trax silente, campos de hiperinsuflacin
pulmonar, hiperresonancia a la percusin, el examen
puede ser normal.
Grados variables de obstruccin al flujo areo, mejora el
flujo de aire en la terapia broncodilatadora, atrapamiento
de aire, e hiperreactividad de las vas respiratorias.
Consideraciones
Enfermedad inflamatoria crnica de
etiologa desconocida, es mas un
sndrome.
Es el 7% de la poblacin general en USA y
unos 100 millones alrededor del mundo
Su prevalencia esta en incremento debido
a la contaminacin, y las perdidas laborales
llegaron a 11 mil millones US$ en 1998.
DIAGNOSTICO
La espirometra (FEV1, FVC, FEV1/FVC) antes y despus de
la administracin de un broncodilatador de accin corta
Reversibilidad de la obstruccin significativa se demuestra
por un incremento del 12% y 200 ml en el FEV1 o el 15% y
200 mL en la FVC despus de inhalar un broncodilatador de
accin corta
Tasa mxima de flujo espiratorio pico (PEFR) puede vigilarse
o Se puede establecer la variabilidad del flujo pico
o Cuantificar la gravedad del asma
o Proporcionar medidas objetivas en que las decisiones de
tratamiento se pueden basar
RUTA INHALADA
La va preferida con efecto directo para asma y EPOC
Es la nica va para algunos medicamentos como el
cromoglicato y los anticolinergicos, y la ruta preferidas
de los B-agonistas para reducir sus efectos adversos.
Tambin se puede usar para antibiticos en
enfermedades crnicas como fibrosis qustica, para
drogas de uso diario como insulina evitando los
inyectables
Va fundamental para corticoides inhalados, por su uso
crnico, su mas rpida accion y menores efectos
adversos.
PARTICULAS
El tamao de la partcula de inhalacin determinara la
deposicin en el tracto respiratorio.
El tamao optimo de la partcula es de 2-5 um dimetro
de masa media aerodinmica (MMAD), grandes
particulas se quedaran fuera de la va area, las mas
pequeas quedaran suspendidas y sern exhaladas.
El inters actual es hacer llegar particulas de 1 um, a la
va area pequea, eso es ahora posible con HFA
(hidroxifluoroalkano).
FARMACOCINTICA
Del total de droga entregada solo 10-20% ingresa a
la va area inferior con el presurizador
convencional de dosis medida inhalada (pMDI)
El destino de la droga inhalada en pobremente
conocida, absorbida en el lumen tiene directo efecto
en la clula objetivo.
Mayor distribucin se consigue con MMAD, pero
tambin mayor absorcin y efectos sistmicos el
pMDI con HFA ser mayor aun.
pMDI
Antiguamente utilizaban fren, pero
actualmente se usa
Hidroxifluoroalcano (HFA) que no
daa la capa de ozono, suelen dar
100 a 400 dosis.
Pese a las mejoras tecnolgicas y la
instruccin los pacientes no suelen
usar bien los dispositivos
CMARAS ESPACIADORAS
Retarda la velocidad de las particulas
evitando que se quedan en mayor
concentracin en la orofaringe, eso
evita que al ser tragados provoquen
mayores efectos adversos.
Es importante con los corticoides
inhalados por su efecto local en
orofaringe.
Facilita la aplicacin a nios
pequeos
NEBULIZADORES
Dos tipos de nebulizadores son
tiles.
El nebulizador a presin, que
conduce una corriente de gas (aire u
oxigeno), mientras que los
nebulizadores ultrasnicos que no
requieren fuente de compresin
Dan las mas altas dosis de
articulado, y son por eso usados en
las exacerbaciones agudas
BRONCODILATADORES
2-AGONISTAS ADRENRGICOS
(simpaticomimticos)
TEOFILINA (una metilxantina) POCO
INDICADO
AGENTES ANTI COLINRGICOS
( antagonistas de los receptores
muscarinicos)
Otros como el cromoglicato, previenen la
broncoconstriccin, no son broncodilatadores,
los antileucotrienos tiene un pequeo efecto
broncodilatador.
2-AGONISTAS ADRENRGICOS
Son el tratamiento de eleccin del Asma, bien
usados tienen mnimos efectos adversos
Los 2 de accin corta como Salbutamol
(Albuterol) y Terbutalina tiene una duracin
promedio de 3 a 6 horas.
Los de accin prolongada como Salmeterol y
Formoterol tienen un duracin >12hrs
Esta en desarrollo el Indacaterol que ser de
24 horas
SALBUTAMOL
Inicio de accion: aerosol HFA :25 minutos,
Nebulizacion:30 minutos a 2 horas. Oral:
2-3 horas
Duracin de efecto 4-6 horas
Inactivado en el hgado por
metabolizacin.
Mxs Accin: relaja el musculo liso
bronquial por accion de los receptores 2
con ligero efecto en la FC.
Indicaciones
Indicado en el tratamiento y
prevencin del broncoespasmo en
pacientes con enfermedad area
obstructiva reversible.
Prevencin del broncoespasmo
inducido por el ejercicio.
DOSIS
BRONCOESPASMO
MDI: 2 puff q4-6hrs o a necesidad.
Solucion-nebulizacion:2.5mg/3-4 veces al da o
a necesidad. Alivio rpido hasta 5 mg.
Oral: 2-4 mg/dosis 3-4 veces da, maximo 32
mg/da
Infusin continua IV (broncoespasmo severo y
status asmtico), inicio: 5mcg/min, puede
incrementarse hasta 10-20 mcg/min a
intervalos cada 15 a 30 min.
DOSIS
EXACERBACIN DE ASMA (AGUDA, SEVERA)
MDI: 4-8 puff c/20 min hasta 4 horas, luego cada 1-4
horas si es necesario.
Solucin para nebulizacin: 2.5-5mg cada 20 min por 3
dosis, luego 2.5-10 mg cada 1-4 horas como sea
necesario, o, 10-15 mg/hora por nebulizacin continua.
RAM
SALMETEROL
Inicio de accion: Asma: 30-48 minutos y
EPOC: 2 horas
Pico de efecto: asma: 3 horas y EPOC: 2-5
horas
Duracin: 12 horas (ligazn a protenas 96%)
Mx accion: relaja el musculo liso bronquial por
accion selectiva sobre los receptores beta2
con leve efecto sobre la frecuencia cardiaca;
acta localmente en el pulmn.
Indicaciones y Usos
Tratamiento de mantenimiento del Asma y
prevencin del broncoespasmo (como
terapia concomitante) en pacientes con
obstruccin de la va area reversible,
incluyendo pacientes con sntomas
nocturnos de asma;
La prevencin del broncoespasmo
inducido por el ejercicio y
Terapia de mantenimiento del
broncoespasmo asociado a EPOC
DOSIS
Asma (mantenimiento y prevencin): polvo de
Inhalacin 50ug/inh:1 inhalacin cada 12 horas.
Mximo 2 inhalaciones. Para control del asma se
debe combinar con corticoides inhalados y no
como monoterapia.
Prevencin del Asma inducida por el ejercicio:
polvo inhalacin 50ug/inh: 1 inhalacin al menos
30 minutos antes del ejercicio, dosis adicionales
no deben ser usados por 12 horas.
EPOC: 1 inhalacin cada 12 horas
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al producto o sus
componentes, a protenas de la
leche.
No usarse como monoterapia en
tratamiento de Asma.
Status asmtico u otros episodios
agudos de asma o EPOC
RAM
> 10 %
Cefalea, dolor neuromuscular.
1% a 10%
Hipertensin, palidez, edema
Mareo, disturbios del sueo, fiebre, ansiedad, migraa.
Rash, eczema, foto dermatitis, urticaria.
Hiperglicemia.
Irritacin de garganta, nausea, dispepsia, dolor dental,
infeccin gastrointestinal, candidiasis orofaringea, xerostoma.
Artralgias, parestesias, rigidez
Queratitis/conjuntivitis.
Congestin nasal, faringitis, traquetis, tos influenza,
infecciones TRA virales, sinusitis, rinitis y asma.
CORTICOSTEROIDES
Usados desde los 50s, es la mas efectiva terapia
de control por si efecto antiinflamatorio.
Al inicio sus amplios efectos adversos sistmicos
limito su uso, pero el descubrimiento de los
Corticoides Inhalados (Cih) revoluciono el
tratamiento del esta enfermedad inflamatoria
crnica.
Sistmicamente se usan los derivados del cortisol
(hidrocortisona) como prednisona, prednisolona y
dexametasona, son muy efectivos por su alto
poder glucocorticoide pero inefectivos por va
inhalatoria.
Accion en asma
Corticoides Sistmicos
Intravenosos estn indicados en el Asma Agudo con
funcin pulmonar <30% y en los que no tienen
respuesta significativa a los 2-agonistas: la
Hidrocortisona (HC) es de eleccin por su rpida
accin (5-6 horas) en Dosis de 4mg/k inicio seguido de
3 mg/k cada 6 horas.
La Metilprednisolona (MTP) es til pero no ha
demostrado ser mejor que la HC.
Podran usarse dosis de 40-60 mg de prednisona
(PDN) en su defecto o altas dosis de fluticasona
inhalada tambin (2000 G/da).
El seguimiento va con 30-40 mg de PDN, aunque
algunos pacientes pueden requerir dosis mayores para
su control, estas se mantienen por 1 a 2 semanas
(rgimen corto) en las maanas.
Efectos Adversos
Conversin de
Corticoides orales a Cih
En pacientes que estn
razonablemente estabilizados.
Una reduccin gradual de los
corticoides orales debe hacerse
despus de los 7 das de usar Cih:
entre 1 y 2.5 mg por da se debe
disminuir, cuidando de sntomas de
retirada.
Precauciones / Advertencias
Supresin Renal
Broncoespasmo
Inmunosupresin
Sarcoma de Kaposi
Eventos oculares
Trastornos psiquitricos
Usar cuidado: enf. CV, Diabetes, asma,
insuficiencia heptica, miastenia gravis,
osteoporosis, ERC, enf. Tiroidea,
RAM
> 10%: cefalea
1 a 10%:
Disfona, dolor
Dismenorrea
Nauseas
IVRA, faringitis, rinitis
Dolor de espalda, dolor de espalda,
dolores neuromusculares.
Indicaciones y Uso
Tratamiento de mantenimiento del
asma como terapia profilctica,
incluidos aquellos que requieren
corticoides y aquellos que pueden
beneficiarse de una reduccin de la
dosis o suspensin de los corticoides
sistmicos (orales)
DOSIFICACIN
Asma Suave: 100-250 mcg/BID
Asma Moderado: 250-500 mcg/BID
Asma Severo: 500 mcg/BID, puede
aumentar a 1000 mcg/BID en
pacientes muy graves (por ejemplo,
pacientes que utilizan
corticosteroides orales)
RAM
>10%
MG, fatiga y Cefalea
Candidiasis oral
Artralgia, reumatismo articular, dolor musculo
esqueltico.
IVRA, sinusitis, irritacin farngea, congestin
nasal, rinitis.
1-10%
Dolor , fiebre, rash, prurito, nauseas y vmitos.
MONTELUKAST
Bloquea la unin de leucotrieno D4 a
su receptor, alterando la cascada
inflamatoria prevalente en asma
Indicado en
Asma. 10mg en las noches usualmente
x 2 meses
Asma inducida por ejercicio 2 horas
antes del ejercicio
Rinitis alrgica
OMALIZUMAB (XOLAIR)
Anticuerpo monoclonal humanizado
recombinante;se une selectivamente a la
IgE e inhibe la unin a receptores de IgE
en la superficie de los mastocitos y
basfilos.
Indicado en Asma Alrgica Moderada
difcil manejo o Severa: 150-375mg/sc/q24 sem
RAM: reaccin local (45%), infecciones
virales (23%), riesgo de anafilaxia.
Sntomas: Todo el da
Despertares nocturnos: 7/semana
Uso de salbutamol: muchas veces al da
Interferencia actividad: Extremadamente limitado
Corticoides sistmicos: 2 por ao