EMBARAZO

MLTIPLE

Diagnstico y Manejo
ALBERTO GONZALES, MD

Servicio Obstetricia
Lima - Per
2015

EMBARAZO MLTIPLE

ES LA GESTACIN DE MS DE UN
PRODUCTO DE LA CONCEPCIN

Definicin
- GEMELOS : dos nios
- MONOCIGTICO : Divisin de 1 huevo
fertilizado por el mismo espermatozoide
- DICIGOTICO: Fertilizacin de 2 huevos por
dos espermatozoides

- TRIPLES: tres nios

-

CUADRUPLES : cuatro nios

Tiempo Promedio de Termino

de Gestacin
Numero de fetos
1

Semanas de Gestacin
40 semanas

35 1/2 semanas

33 semanas

29 semanas

http://www.bestdoctors.com/en/conditions/g/gestation/gestation_100200.htm

Incidencia
Gemelos: 1 en 100 nacimientos
Afro- Americanos: 1 en 70
Caucsicos:
1 en 88
Japoneses:
1 en 150
Chinos:
1 en 300
Triples:
1 en 7,500 nacimientos
Quadruples: 1 en 650,00 nacimientos

PARALISIS CEREBRAL
Unico

Gemelo Triple

Por 1000 nacidos vivos 1

4.6

16.6

Por 1000 Primer ao

sobrevivientes

4.6

17.4

Por 1000 embarazos

8.3

47

http://www.multiplebirth.com/New_Folder/Articles/MultgestEpidemCauseConsequesn
ces.doc

TASA DE MORTALIDAD
(por 1000 nacidos vivos)
Infant
(birth to 1 year)

Neonatal

Postnatal

(birth to day 28)

(day 29 to 1 year)

Unico

11.2

7.8

3.4

Gemelos

66.4

55.9

10.5

Triples

190.4

168.8

21.6

calculated from the vital statistics of the US, 1998

http://www.multiplebirth.com/New_Folder/Articles/MultgestEpidemCauseConsequesnces.doc

PESO PROMEDIO AL NACER

Unico

Gemelos

Triples

Peso promedio (g)

3357

2389

1735

% <1500g

1.1

10.12

31.88

% <2500 g

6.06

52.24

91.52

% PEG

9.38

35.63

36.57

http://www.multiplebirth.com/New_Folder/Articles/MultgestEpidemCauseConseq
uesnces.doc

COMPLICACIONES DEL NIO DE

EMBARAZO MLTIPLE
PREMATURIDAD
50% de gemelos
90% de mas de dos fetos

Aborto espontaneo
Aumento de anomalas
Prolapso de cordon
RCIU, FETOS DISCORDANTE
Hemorragia intracerebral
Fetos engatillados
Anomalias anatmicas

PLACENTA EN EMBARAZO GEMELAR

Amnios
Amnios
Corion

DIAMNITICA MONOCORINICA
(Monocigtica)

Amnios
Corion

Amnios
Corion

DIAMNITICA DICORINICA

Placenta Monocorinica Compartiendo Cotiledones

(SINDROME DE TRANSFUSIN FETO-FETAL)
Regin vellosa comn
Comunicacin Arterio-Venosa

Arteria

Donante

Vena

Recibidor

Bernischke K. Multiple Gestation. In Maternal-Fetal Medicine (Creasy & Resnik),

WB Saunders Co., 3rd Edition, USA, 1994,p.582

EMBARAZO GEMELAR
EMBARAZO GEMELAR
Gestacin simultnea de dos fetos
EMBARAZO MLTIPLE
Gestacin simultnea de tres o ms fetos
Frecuencia
1 x 80 ----- 1 x 90 (Ley de Hellin)

Incidencia de Embarazo Mltiple

( LEY DE HELLIN )
Gemelos
Triples

1 x 80 emb.
(80 2)

1 x 6.400 emb.

Cudruples (80 3)

1 x 512.000 emb.

Quntuples (80 4)

1 x 40.960.000 emb.

EMBARAZO TRIPLE

1
2

Embarazo Cudruple

4
3

DIAGNSTICO DE
EMBARAZO GEMELAR
ANAMNESIS
Antecedentes familiares
Drogas
Toxemia severa y temprana

DIAGNSTICO DE
EMBARAZO GEMELAR
EXAMEN FSICO
Mayor ganancia ponderal
Altura uterina > EG estimada
Palpacin mltiples partes fetales
Polihidramnios
Auscultacin de dos focos de LCF
Edema / Palidez

DIAGNSTICO DE
EMBARAZO GEMELAR
Exmenes Complementarios
Ultrasonografa
Radiografa abdomen simple
Monitorizacin electrnica LCF
Electrocardiografa fetal

HCG, HLP, E 3 urinario

Hematocrito

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Embarazo de mayor edad gestacional
Macrosoma Fetal
Polihidroamnios asociado a Tumor
abdominal (miomas, ovario)
Hidrops Fetal

CIGOCIDAD DEL
EMBARAZO GEMELAR
Monocigtico
Bicorial Biamnitico

Bicigtico

Monocorial

Monoamnitico

Biamnitico

Frecuencia del Embarazo

Gemelar Segn Cigocidad
Clasificacin

Frecuencia

BIVITELINO O BICIGTICO

66%

UNIVITELINO O MONOCIGTICO
Bicorial - Biamnitico
Monocorial - Biamnitico
Monocorial - Monoamnitico

33%
30%
65 %
5%

BI-BI

M-BI

BI-BI

M-M

COMPLICACIONES DE GEMELOS
MONOCIGTICOS MONOCORIAL
SINDROME TRANSFUSIN FETO-FETAL
Gemelo transfusor o donante
Gemelo transfundido o receptor
GEMELO ACRDICO

Factores Asociados al
Embarazo Gemelar Bicigtico

Raza
Herencia
Paridad
Edad Materna
ndice de Masa Corporal
Drogas

COMPLICACIONES MATERNAS

PARTO PREMATURO
TOXEMIA
GESTACIONAL
ANEMIA MATERNA

COMPLICACIONES PERINATALES
Crecimiento fetal discordante
Sindrome de transfusin feto-fetal
Muerte de uno de los gemelos
Malformaciones congnitas
Gemelo acrdico

MORTALIDAD PERINATAL
Mortalidad neonatal 51 x 1000 nacidos vivos
Mortalidad fetal

28 X 1000 nacidos vivos

Biamnitico-bicorial

10%

Biamnitico-monocorial 25%
Monoamnitico-monocorial

50%

FACTORES ASOCIADOS Y
MUERTE PERINATAL
Prematurez

15,9 x 1000 nac. vivos

Pequeo para la edad 15,1 x 1000 nac..vivos

Transfusin feto-fetal

11,7 x 1000 nac. vivos

Anomalas congnitas 10,1 x 1000 nac. vivos

MANEJO DEL EMBARAZO

Embarazo de Alto Riesgo

Prevencin Parto Prematuro
Control mdico cada 2-3 semanas
Retiro del trabajo a las 26 - 28 semanas
Educacin a la madre en cuanto a los
riesgos.
Consulta
precoz
frente
a
contracciones uterinas, sangramiento, etc.
Suplemento de Fierro, cido Flico y
Carbonato de Calcio

DIAGNSTICO ECOGRFICO
DE CORIO - AMNIOCIDAD
Bicorinico - biamnitico
Dos placentas claramente separadas
Fetos con sexo diferente
Membrana divisoria gruesa ( 2 capas
amniticas y una corinica )

Bicorial-biamnitico

Bicorial-biamnitico

placenta

placenta

Bicorial-Biamnitico
placenta

placenta

Diagnstico Ecogrfico de
Corio - Amniocidad
MONOCORIAL BIAMNITICO
- Una placenta
- Fetos del mismo sexo
- Membrana divisoria delgada
( slo 2 capas de amnios )

Monocorial Biamnitico

Monocorial Biamnitico

DIFERENCIA ENTRE UNA PLACENTA Y

DOS FUSIONADAS
Membrana divisoria de los sacos
llega a la placenta en forma de
T en los Gemelos monocoriales ,
una placenta.
Membrana interamnios llega en
forma
de letra Lambda en los
casos de 2 placentas fusionadas.

Lambda

Diagnstico Ecogrfico
de Corio - Amniocidad
MONOCORIAL MONOAMNITICO
Una placenta
No se observa membrana
Fetos del mismo sexo

Gemelar Monoamnitico

Gemelar Monoamnitico

Gemelar Monoamnitico

COMPLICACIONES PERINATALES
Crecimiento fetal discordante
Sindrome de transfusin feto-fetal
Malformaciones congnitas
Muerte de uno de los gemelos
Gemelo acrdico

CRECIMIENTO FETAL
DISCORDANTE:
Definicin
Diferencia de peso ecogrfico, ms
del 20%del

feto mayor

Factores Causales del

Crecimiento Fetal Discordante

Masa placentaria desigual

Anormalidades en cordn umbilical
Sindromes genticos
Sindrome de transfusin feto fetal
Gemelo acrdico

Clasificacin Fetos
Discordantes
GRADO I
Discordancia del peso que vara entre
un 15 a 25%
GRADO II
Diferencia del peso mayor a 25%

Complicaciones Perinatales
Crecimiento fetal discordante
Sindrome de transfusin feto-fetal
Malformaciones congnitas
Muerte de uno de los gemelos
Gemelo acrdico

MUERTE DE UN GEMELO
3 - 4 % de todos los gemelos.
88 % ocurre en gemelos monocorinicos
NO TIENE EFECTO SI SON BICORINICOS

Morbimortalidad del gemelo sobreviviente

de 25 % .
Necrosis en parnquima renal y cerebral

COMPLICACIONES PERINATALES
Crecimiento fetal discordante
Sindrome de transfusin feto-fetal
Malformaciones congnitas
Muerte de uno de los gemelos
Gemelo acrdico

TRANSFUSIN FETO FETAL

Definicin
Es el desequilibrio, AGUDO O CRNICO
ENTRE

GEMELOS

MONOCORINICOS,

que comparten anastomosis

vasculares

placentarias, producindose transfusin

sangunea de un feto al otro ( donante y
receptor).

TRANSFUSIN FETO-FETAL
Incidencia
5 a 17% de los embarazos monocorinicos.
Mortalidad
100% sin Tx si se presenta antes de sem 26
55 a 80 % sin Tx si se presenta en sem 28

Anastomosis Vasculares en
Placenta nica
Superficiales
Arteria - arteria
Veno - venosa
Profundas
Arteria - venosa

64 %
19 %
58 %

Transfusin Feto Fetal:

Criterio Diagnstico
Discordancia severa en el peso de

los

fetos
Polihidroamnios
ms

alrededor

del

gemelo

grande ( receptor ) y oligoamnios

alrededor del gemelo pequeo ( donante )

TRANSFUSIN FETO FETAL:

Criterio Diagnstico
Anemia en el feto donante , valores de
hemoglobina mayor del
Cardiomegalia

edema

en

5%
feto

pequeo

Palidez en placenta del donante y

pltora
receptor

sangunea en la placenta del

TRANSFUSIN FETO - FETAL

Discordancia de pesos

TRANSFUSIN FETO - FETAL

Polihidramnios

Oligoamnios

TRANSFUSIN FETO- FETAL

Cardiomegalia y ascitis

Edema

TRATAMIENTO DE
TRANSFUSIN FETO FETAL
Amniocentesis evacuadora seriadas del
saco con polihidroamnios
Ciruga intrauterina endoscpica con
coagulacin
intravascular
de
las
anastomosis vasculares superficiales
Ligadura
endoscpica
del
cordn
umbilical del gemelo donante

Amniocentesis Evacuadora

Ciruga Intrauterina
Endoscpica

ATENCIN DEL PARTO

Debe realizarse en Centro terciario
Por profesionales experimentados
Prevenir complicaciones :
Uso de antibiticos
Retractores uterinos
Op. Cesrea en presentacin distcica del
1er gemelo

Complicaciones del Parto

Cambio de presentacin 2 gemelo
Inercia uterina post alumbramiento
Metrorragia

Complicaciones Post Parto

Anemia
Endometritis

Gracias por su atencin

Vctor Alberto Gonzales Almeyda, MD, GO, MM, PhD.
CMP 12802 UNMSM RNE 6961 UPCH
RNM 00133 UPCH
RND 00057 U. Sao Paulo
HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA-MINSA
Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa
Asociacin Nacional Mdicos MINSA
Federacin Mdica Peruana

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