CNCER DE MAMA

DOCENTE :
DR. ROLANDO IRIARTE TAMES

ANATOMIA

Irrigacin: Por su parte

externa de ramas de la
arteria mamaria externarama de la axilar, la
parte interna de ramas
perforantes de los
espacios intercostales
3ro, 4to y 5to, a travs
de ramas de la mamaria
interna-rama de la
subclavia, y por su cara
profunda a partir de
arterias perforantes de
las intercostales-aorta.

Niveles Ganglionares
Pectoral
Menor

Nivel I

II

III

INTRODUCCION
El Cncer de Mama es un importante
problema de salud publica por su alta
incidencia entre los tumores malignos
en la mujer
1 de cada 11 mujeres en el mundo
padecera de este cncer
Se debe trabajar en la deteccion precoz
para disminuir las muertes en las
mujeres que lo padecen

DEFINICIN
El

cncer de mama
a nivel mundial es la
primera causa de
muerte en la mujer.
El cncer de mama
es considerado
como el 2 en
frecuencia despus
del cncer de
pulmn en todos los
pacientes.

FACTORES DE RIESGO

Factores
bajo
Edad
Geogrficos
Socioecon.
Embarazo
Oforectomia
Peso
Menarquia
Menopausia

Enf. Flia de CA

Riesgo alto

Riesgo

Avanzada
N. A. Europa
Alta
Mayor de 30
No
Obesa
Precoz
Tarda

Joven
Asia A. Lat.
Baja
Menor de 20
Si
Delgada
Tarda
Precoz

Si

No

EPIDEMIOLOGIA
Los principales factores son:
SEXO :las mujeres son ms propensas
a desarrollar C.A. de Mama, los
hombres tambin pueden sufrirlo (1
cada 100 mujeres)
FACTORES GEOGRAFICOS: es mas
frecuente en Norteamericanas,
Europeas, sudafricanas,menos en las
Asiaticas

EPIDEMIOLOGIA

EDAD: el riesgo aumenta con la

edad. La mayoria de los C.A. se
produce sobre los 50 aos; a los
60 aos es ms elevado y resulta
muy poco frecuente por debajo
de los 35 aos, aunque tambin
es posible

EPIDEMIOLOGIA

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Las posibilidades aumentan si
una hermana, madre o hija han
sufrido
esta
enfermedad.
Adems este riesgo se eleva si el
familiar que ha padecido C.A. lo
ha
hecho
antes
de
la
menopausia, o si ha afectado a
los dos senos.

EPIDEMIOLOGIA

HABER SUFRIDO OTRO C.A.: El

riesgo aumenta si se ha sufrido
previamente
otro
C.A.,
especialmente de ovario o de
colon, o un carcinoma lobular o
ductal in situ. Otro posible factor
de riesgo es la hiperplasia benigna,
una especie de tumor maligno, que
altera el tejido del seno.

EPIDEMIOLOGIA

ESTADO HORMONAL Y GENESICOS:

la menarquia precoz y la menopausia
tardia (posterior a los 55 aos) son
predisponentes
El embarazo temprano y la
multiparidad son factores protectores.
No haber tenido hijos, o el 1 parto a
partir de los 30 aos.

EPIDEMIOLOGIA
FACTORES MEDIO AMBIENTALES
Se esta investigando la posible
influencia de los pesticidas, campos
electromagnticos o contaminantes
en agua y comida.
ESTILO
DE
VIDA:
Algunas
investigaciones han hallado un
posible vnculo entre el consumo de
alcohol y el desarrollo de C.A.

EPIDEMIOLOGIA

OBESIDAD: A pesar de no tener

una
constancia
cientfica
definitiva, muchos investigadores
indican que seguir una dieta baja
en grasas y rica en frutas y
verduras, as como el ejercicio
fsico de forma regular pueden
ayudar a prevenir la aparicin
del C.A.

EPIDEMIOLOGIA

ESTRS: Una vida activa hasta

lmites excesivos no es
conveniente ni beneficiosa.
Llevar una vida estresante es
nocivo para la salud y, en
consecuencia, puede favorecer a
la aparicin de enfermedades.

EPIDEMIOLOGIA

TRH y A.O.C : En algunos estudios

ligero incremento

HERENCIA: Existe un gen dominante

autosomico, la mujer con antecedente
de 2 o mas familiares en primer grado
(madre o hermana) tiene 50% de
riesgo de padecer C.A de Mama

EPIDEMIOLOGIA

THS: Ciertos investigadores indican

que a partir de los 10 aos con terapia
hormonal sustitutiva puede aumentar
el riesgo de C.A., mientras que otros
destacan que no importa durante
cunto tiempo se ha tomado en el
pasado, puesto que el riesgo de C.A.
existe entre las que siguen la terapia
hormonal, no entre las que siguieron
en un pasado.

INFLUENCIAS GENETICAS
HORMONALES Y METABOLICAS EN
EL DESARROLLO DE CA MAMARIO
ESTROGENOS ESTIMULAN PROLIFERACION
DUCTA
PROGESTERONA ESTIMULAN DESARROLLA
ALVEOLAR.
PROLACTINA ESTIMULAN SECRECION LACTEA
RECEPTORES ESTROGENOS, PROGESTERONA,
FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDERMICO, CRECIMIENTO INSULINICO, HORMONA TIROIDEA.

GENES DE SUPRESION TUMORAL

AMPLIACION GENETICA
METABOLISMO DEL ADN
GEN DE RESISTENCIA A DROGAS.

CLASIFICACIN

NO INVASOR
CARCINOMA
INTRADUCTAL
CARCINOMA
LOBULILLAR IN
SITU

INVASOR
CARCINOMA
DUCTAL INVASOR
CARCINOMA
LOBULILLAR
INVASOR

CARCINOMA NO INVASOR

CARCINOMA
LOBULILLAR IN SITU
Es una proliferacin de
clulas epiteliales
pequeas y redondas
en la luz de mltiples
acinos de la mama
Nunca produce
tumoracin palpable
Es una enfermedad que
se identifica
incidentalmente
despus de una biopsia
por otra anomala.

CARCINOMA
INVASOR

CARCINOMA DUCTAL
INFILTRATIVO

CARCINOMA
LOBULILLAR
INFILTRATIVO

CLASIFICACION
I.-TUMORES EPITELIALES
1.- CARCINOMAS NO INVASIVOS
a) Intraductal
b) Lobulillar
2.-CARCINOMAS INVASIVOS
a) Ductal
b) Lobulillar
c) Mucinoso
d) Papilar

CLASIFICACION
e ) Tubular
f ) Adenoquistico
g ) Secretor Juvenil
h ) Apocrino
3.- ENFERMEDAD DE PAGET
II TUMORES MIXTOS
a ) Tumor Filodo
b ) Carcinosarcoma

CUADRO CLNICO
Tumoracin
Dolor
Derrame por el
pezn
Retraccion del
pezon
Edema
Eritema
Bloqueo Axilar

SINTOMAS
El 70 % acude a la consulta porque la
paciente palpa un Tumor
El 10 % es hallazgo del medico
El 5 al 10 % por Dolor persistente
Secrecion por pezon
Eczema y prurito en el Paget
En casos avanzados retraccion de la
piel

DIAGNOSTICO
ANAMNESIS
EXPLORACION FISICA MANUAL
MAMOGRAFIA
PUNCION ASPIRACIONCITOLOGIA
BIOPSIA

Exploracin Fsica

Habitacin iluminada.
Privacidad y
comodidad.
Sentada inspeccin.
Maniobras simples
acentan las
asimetras o
depresiones.
Edema de piel mas
eritema, dolor al tacto
y temperatura
(carcinoma
inflamatorio.)

Exploracin Fsica

Autoexamen

Aspiracin con aguja

fina

Forzoso para el Dx
de masas
mamarias.
Calibre 30.
Diferencia masas
slidas y qusticas.
No hacer antes de
la mamografa
(hematomas).
Examen citolgico
de material
aspirado.

Criterios para biopsia

abierta

Tumor slido donde no

hay lquido luego de la
aspiracin.
El lquido espeso y
teido de sangre.
Hay lquido pero la
tumoracin no se
resuelve.
Reaparicin del quiste y
del lquido en el mismo
lugar luego de 2
semanas.

Estudio de imagen
MAMOGRAFIA:

Ms sensible y
especfica.
TC: Valora
ganglios de
trax, abdomen
luego de la
mastectoma.

Estudio de imagen

MAMOGRAFIA

EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

Mamografa

Opacidades de densidad no
homognea
Bordes irregulares
Prolongaciones en algunos de los
casos

Ecografa

Mtodo mas sencillo para definir un ndulo o una

opacidad mamografa como slida o quistica
Marcar lesiones no palpables con gua ecografa
Los signos ecograficos para carcinoma son ndulo de
bordes irregulares ,con ecos similares en su interior y
con sombra acstica posterior

BIRADS

El Colegio Estadounidense de
Radilogos (American College of
Radiology) desarroll un sistema para
clasificar los hallazgos de las
mamografas en categoras. Se
denomina **BIRADS (Breast Imaging
Reporting and Data System [Informe
de imgenes del seno y sistema de
datos]

BI-RADS O: evaluacin incompleta

BI-RADS I: hallazgos negativos
(mamografa normal)
BI-RADS II: hallazgos benignos
BI-RADS III: probablemente benignos,
seguimiento a los 6 meses
BI-RADS IV: anormalidad sospechosa, se
recomienda una biopsia
BI-RADS V: anormalidad que sugiere
firmemente la presencia de cncer

Categoras BIRADS. (ACR)

0

ESTUDIO INSUFICIENTE

MAMA NORMAL

PATOLOGA BENIGNA

BAJO GRADO DE SOSPECHA

BAJO A MEDIO GRADO DE SOSPECHA

ALTA SOSPECHA DE MALIGNIDAD

American College of Radiology Clasification (ACR) & Breast Imaging Report & Data System (BIRADS)

EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

Biopsia quirrgica: incisional y

excisional. Ante sospecha clnica,
citolgica o radiolgica de cncer
mamario, es necesario confirmarlo con
estudio histolgico (incluir estudio de
receptores hormonales en tejido
tumoral). Puede coincidir que el
tiempo de la biopsia sea parte del
protocolo del tratamiento.

ESTADIFICACION DEL
CANCER MAMARIO
ESTADIO

0
I
IIA

TIS
TI
TO
TI
T2
T2
T3
TO
T1
T2
T3
T4
Cualq. T
Cualq. T

IIB
IIIA

IIIB
IV

N
NO
NO
NI
NI
NO
NI
NO
N2
N2
N2
N1-2
Cualq. N
N3
Cualq. N

M
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
M

Estadios del TNM

Tumor Primario
TX:

Tumor primario que no puede ser valorado

TO:

No hay evidencia de tumor primario

Tis:

Carcinoma in situ.Carcinoma intraductal, carcinoma lobulillar o enfermedad de Pager del

pezn sin tumor.

T1:

Tumor con dimensin mxima de 2 cm. O inferior.

T1a: 0.5 cm. De dimensin mxima o inferior.
T1b: Entre 0.5 a 1 cm.
T1c: Entre 1 a 2 cm.

T2:

Tumor con mas de 2 cm. Pero con menos de 5 cm. En su dimensin mxima.

T3:

Tumor de mas de 5 cm.

T4:

Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared torcica o a la piel.

T4a: Extensin a la pared torcica.
T4b: Edema (incluyendo la piel de naranja), ulceracin de piel de la mama, o ndulos
cutneos satlites limitados a la misma mama.
T4c: Las dos anteriores
T4d: Carcinoma inflamatorio.

Ganglios linfticos
regionales
NX:

Ganglios linfticos que no pueden valorarse.

NO:

No se advierte metastasis a ganglios regionales.

N1:

Metstasis a ganglio (s) axilar (es) homo lateral (es) y mviles.

N1a: Solo micro metstasis (ninguna mayor de 0.2 cm.)

N1b: Metstasis a mltiples ganglios linfticos (ninguna mayor de 0.2 cm.)

N1b I: Metstasis a 1 3 ganglios ninguno mayor de 0.2 cm.
N1b II: Metstasis a 4 ganglios, mayor de 0.2 pero menor de 2 cm.
N1b III: Extensin del tumor mas all de la capsula del linfonodulo,
metstasis menor de 2 cm. De dimensin mxima.
N1b IV: Metstasis a un ganglio de 2 cm. de dimensin mxima.

N2:

N3:

Metstasis a ganglios linfticos de la mamaria interna homo lateral.

MX:

La metstasis a distancia no puede ser evaluada.

MO:

Sin metstasis a distancia.

M1:

Metstasis a distancia (incluye metstasis a los ganglios supraclaviculares homo

laterales.

Metstasis a ganglios linfticos homo laterales adheridos a otros ganglios u otras estructuras.

SUPERVIVENCIA A LOS 5 AOS

SEGN ESTADOS
Estado I

85%

Estado II

66%

Estado III

41%

Estado IV

10%

TRATAMIENTO
Para una correcta exposicion del
tratamiento vamos a dividir en :
Cncer de mama operable
Cncer localmente avanzado
Cncer diseminado
Cncer de Mama no infiltrante
Cncer de Mama en el embarazo

MANEJO
QUIRRGICO
TUMORECTOMIA

Reseccin simple del

tumor con margenes
libres de un cm. De
tejido alrededor sin
piel ni aponeurosis
Extirpacin de alguno
de los ndulos
linfticos para
determinar si el cancer
se ha propagado

MANEJO QUIRRGICO

SEGMENTECTOMIA

Extirpacin de un segmento
mamario incluyendo la
tumoracin con mrgenes
libres entre 1 y 2 cm. y que
debe llegar hasta la
aponeurosis del pectoral
mayor.

CUADRANTECTOMIA

Reseccin del tumor con el

cuadrante mas piel
suprayacente mas
aponeurosis subyacente
( esta operacin no se usa
mas en el protocolo
quirrgico)

Exeresis Local
Amplia
A todo lo anteriormente
mencionado se denomina as.
Siempre incluye radioterapia
postoperatoria
Incisin para diseccin axilar
reemplazada por ganglio
centinela (primer ganglio que
recibe drenaje linftico del tumor)

Azul de Isosulfan

MANEJO QUIRRGICO

MASTECTOMIA
TOTAL

La eliminacin
del tejido
mamario,
ganglios axilares
y ambos
pectorales mayor
y menor
(Halsted)

MANEJO QUIRRGICO

MASTECTOMIA
RADICAL MODIFICADA

PATEY: conservacin
del msculo pectoral
mayor mas extirpacin
de los tres niveles
ganglionares.
MADDEN: Conservacin
de ambos msculos
pectorales mas
extirpacin de los tres
niveles ganglionares
(la mas utilizada
actualmente)

TRATAMIENTO QUIRURGICO
DEL CANCER MAMARIO
PROCEDIMIENTOS PARA EXTIRPAR EL CA
Tumorectomia
Cuadrantectomia
Mastectomia simple
Operacin de Madden
Operacin de Patey
Operacin de Halted Meyer
Mastectomia Radical Ampliada

RADIOTERAPIA

RADIOTERAPIA
Esencial en el tratamiento conservador asociado a
QMT con o sin vaciamiento axilar ( Tis, T1, T2 )
Complemento a MastectomiaParcial ms
vaciamiento axilar en pacientes con buena
respuesta a QMT neoadyuvante ( estadio III )
Complemento a Mastectomia Total
Irradiacin preoperatoria sola o combinada con
QMT
Sola o con QMT en tumor inoperable o Ca
inflamatorio
Tratamiento paliativo en enfermedad diseminada:
70 a 85% con metstasis seas, la RDT es
tratamiento de eleccin. Tambin para las
metstasis cerebrales.

RADIOTERAPIA EN EL CANCER
DE MAMA
ALGUNAS CONSIDERACIONES:
Cuando iniciar y en quienes la Radioterapia?
Entre 15 Y 30 % de operados se encuentra
focos multicentricos.
Radioterapia en axila (-) se justifica?
Complicaciones de la Radioterapia
Las recidivas locales aumentan cuando la
Radioterapia es despus de dos meses de
post.op.
Incidencia de segundos primarios despus
de irradiacin
es baja 1.5 %

QUIMIOTERAPIA EN
CARCINOMA MAMARIO
25% DE LAS PACIENTES OPERABLES YA
TIENEN DISEMINACION
DROGA
CICLOFOSFAMIDA
METROTEXATO
5-FLUOROURACILO
VINCRISTINA
ADRIAMICINA
MOSTAZA NITRIGENADA
L-FENILALANINA

RESPUESTA
34%
34%
26%
20%
37%
19%
19%

TRATAMIENTO
HORMONOTERAPIA
TAMOXIFN
AUMENTA EL INTERVALO LIBRE DE ENFERMEDAD
EN POSTMENOPAUSICAS
LA MORTALIDAD A 5 AOS SE REDUCE EN UN 20%
EN MUJERES MAYORES DE 50 AOS
RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA
REDUCE NIVELES DE ANTITROMBINA III,
FIBRINOGENO Y PLAQUETAS
RETARDO REABSORCION OSEA
BLOQUEA LAS CELULAS EN FASE G1

TAMOXIFENO
ALGUNAS CONSIDERACIONES:

AUMENTA EL INTERVALO LIBRE DE

ENFERMEDAD
EN POSTMENOPAUSICAS
LA MORATALIDAD A 5 AOS SE REDUCE EN
UN 20% EN MUJERES MAYORES DE 50 AOS
RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA
REDUCE NIVELES DE ANTITROMBINA III,
FIBRINOGENO Y PLAQUETAS
RETARDO REABSORCION OSEA
BLOQUEA LAS CELULAS EN FASE G1

TRATAMIENTO

CARCINOMA DUCTAL INSITU O

INTRADUCTAL

No comedo: (Papilas, Cribiforme, Slido)

Tumorectomia amplia. No axila. Radioterapia.

Comedo:

Poco extenso (<1/5 vol. mama).

Tumorectomia amplia + RT. No axila.
Areas extensas o mltiples o en seno de
displasia severa. Mastectomia simple. No RT.
No axila.

TRATAMIENTO

La eleccin del tratamiento

depende del estadio:

Ciruga conservadora esta

indicada en los estadios T0 y T1
con N0 o N1.
Tambin esta indicada en el
estadio T2 si el tumor es < de
4 cm. Con N0 o N1. Si es > 4
cm. Mastectomia radical
modificada.
En el estadio T3 debe
efectuarse primero
neoadyuvancia luego
mastectomia radical modificada
En el estadio T4 es patrimonio
de la terapia sistmica

CARCINOMA INFLAMATORIO DE
MAMA
CLINICA:
ERITEMA MS DEL 30% DE LA SUPERFICIE
AUMENTO DE TEMPERATURA LOCAL
DOLOR Y EDEMA CUTANEO
METASTASIS REGIONALES Y A DISTANCIA.

TRATAMIENTO

CANCER MAMARIO
INFLAMATORIO

BRUSCA INSTALACION Y MAL

PRONOSTICO
EPIDEMIOLOGIA:
2% DE LOS CA DE MAMA
NO TIENE PREFERENCIA POR
EDADES
SE ASOCIA RARA VEZ CON
EMBARAZO O LACTANCIA
ESTADISTICAMENTE LOS R.E. Y
LOS R.P.
NEGATIVOS SON MS
FRECUENTES.

CANCER DE MAMA Y
EMBARAZO
FRECUENCIA:
De los carcinomas de mama un 2.5% se detectan
durante el embarazo.
DIAGNOSTICO:
Hay tardanza debido a :
Diagnostico difcil por alteracin fisiolgica
Sin examen clnico pre-natal
Atribuir ndulos y tumores a cambio fisilogico
Desdear sntomas y signos de pat. mamaria
Temor o negligencia de la paciente.

CANCER DE MAMA Y
EMBARAZO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Con: Fibroadenoma
Cambios fibroquisticos
Papilomas
EXAMENES: Ecosonografia
Puncin y/o Biopsia
40 a 50% axila (+) en (E)
65 a 80 % es (+)

CANCER DE MAMA Y
EMBARAZO
CONDUCTA TERAPEUTICA
SE REALIZA SIN TENER EN CUENTA EL
TRIMESTRE
ABORTO TERAPEUTICO NO MEJORA SOBREVIDA
EL CA NO SOBREPASA BARRERA PLACENTARIA
LA CASTRACION ADYUVANTE CON AXILA (+) Y
NIVELES ELEVADOS DE RECEPTORES
ESTROGENOS
FAVORECE LA SOBRE VIDA
SE PUEDE EMBARAZAR 2 AOS DESPUES DEL
TRATAMIENTO

SEGUIMIENTO POST
OPERACIN CA MAMARIO
Control cada 4 meses en el primer
ao
y cada 6 meses despus del 2do ao
Examen fsico completo,
especialmente axila, Rx. Trax,
mamografa, ecografa (Hgado)
Fosfatasa alcalina
Gammagrama seo anual

CARCINOMA DE
MAMA
FACTORES PRONOSTICOS:
LESION PRIMARIA
Edad
Volumen tumoral
Tipo histolgico
Grado de diferenciacin
Infiltracin linfticos mamarios
Componente in situ
Receptores hormonales
Proliferacin celular

Cncer de mama en el
hombre
- Cancer in situ
Mastectomia Total sin
diseccin ganglionar
Oncologa

- Cancer invasor
Modificada

Mastectomia Radical
Oncologia

RECONSTRUCCION
MAMARIA POST
MASTECTOMIA
Coordinar con el equipo de Cirugia Plastica para
definir multiples opciones como:
Prtesis silicona
Expansores
Colgajos arterializados (miocutaneos,
fasiocutaneos, etc.) de: - Recto anterior - Dorsal
ancho
Colgajos libres ( microcirugia)
A quien reconstruir?
En que momento?
En quienes esta contraindicado?
Reconstruccin de areola y pezn.

CONCLUSIONES

La mastectomia total modificada tipo Madden

es la de eleccin para estadios ya indicados
ya que preservando ambos msculos mejora
la esttica.
Debemos preservar los nervios del serrato y
del dorsal ancho, y cada vez ms se intentan
identificar y preservar los nervios
intercostobraquiales que van a evitar en
estas pacientes la sensacin de hipoestesia o
entumecimiento de la pared lateral torcica y
de la cara interna del brazo.

CONCLUSIONES
Pensar en una reconstruccion
inmediatamente despues de la
mastectomia.
Los ganglios axilares dan el pronostico
de la enfermedad