CANCER TIROIDEO

FACULTAD DE MEDICINA-UMSS
4TO AO 2014
MEDICINA INTERNA-ENDOCRINOLOGA

EPIDEMIOLOGA
Neoplasia ms frecuente de cara y cuello
Tumor endcrino ms comn

Solo 1% de todos los tumores malignos

1-5% mujeres
0.5% hombres

Incidencia mundial
1 x 100 000 H
2.6 x 100 000 M
Sherman S. Lancet 2003; 361: 501-11
Vini L. Lancet Oncol 2002; 3: 407-14

EPIDEMIOLOGA
Incidencia
14.6% en los ltimos 40 aos
6.6% anual 1998-2002

Mejor deteccin?
Asociada a radiacin?

Mortalidad
21%

Baker S. Eur J Radiol 2006; 60: 67-69

EPIDEMIOLOGA
USA 2007
Casos nuevos
35 520
H 9 040
M 26 480

Muertes
2 320
H 1 030
M 1 290

Jemal A. CA Cancer J Clin 2007; 57: 43-66

EPIDEMIOLOGA

Relacin M:H
2-3:1
Pico de edad
H 65-69 aos
M 50-54 aos
Moley J. World J Surg 2007; 31: 946-56

FACTORES DE
RIESGO
Antecedente de radiacin
Pacientes con EH tratados con RT
SOLO 10%

Aumento de riesgo 36.4 veces

DE LOS CASOS
Disminuye con dosis > 30 Gy

Nios especialmente vulnerables

Latencia 5-10 aos

Williams E. J Surg Oncol 2006; 94-670-677

Robbins J. Rev Endocr Metabol Dis 2000; 1: 197-203

FACTORES DE
RIESGO
Antecedente de
radiacin
Chernobyl 26 abril 1986
Liberacin de I131
Nios <1 ao 10 veces ms
riesgo

Tumores ms agresivos
Mutaciones RET-PTC

Aumento de 74 veces la
incidencia
1990
2000

100 casos/ao
1800 casos
Williams E. J Surg Oncol 2006; 94-670-677
Robbins J. Rev Endocr Metabol Dis 2000; 1: 197-203

FACTORES DE
RIESGO
Deficiencia de I
Promueve aumento de TSH
Ingesta mnima 100 mcg/da
Promedio en USA 200-500 mcg/da

Controversial

Williams E. J Surg Oncol 2006; 94-670-677

Robbins J. Rev Endocr Metabol Dis 2000; 1: 197-203

FACTORES DE
RIESGO
Historia familiar
Medular 20%
Bien
diferenciados 5%

NEM 2A
Cncer medular de tiroides
Tumores de paratiroides
multicntricos
Feocromocitoma (bilateral)

NEM 2B

Moore F. J Surg Oncol 2006; 94: 719-24

Malchoff CD. Cancer Control 2006; 13: 106-10

Cncer medular de tiroides

Feocromocitoma
Neuromas de mucosa
Habito marfanoide

Cncer medular de tiroides

familiar

PATOLOGA
Bien diferenciados
Papilar
Folicular

90%

80%
10%

Clulas de Hrtle

Pobremente diferenciados
Insular

Indiferenciados
Anaplsico

Medular

2-5%

3-5%
Patel K. Cancer Control 2006; 13: 119-28

PATOLOGA
MICROCARCINOMA
Segn la OMS
Tumor < 1 cm de dimetro

Autopsias
Tiroidectomas

30%
24%

Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105

Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

PATOLOGA
Carcinoma papilar
Caractersticas
Formacin de papilas
Ncleo (Orphan Annie eye)
Cuerpos de Psammoma (40 a 50%)

Variantes

Folicular
Esclerosante difuso
Clulas altas
Clulas columnares
Insular

Peor pronstico
Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105
Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

PATOLOGA
Carcinoma papilar
Extensin extratiroidea
8 a 32%
Pretiroideos
Trquea

8%
5%

Multicntrico
30 a 40%

Diseminacin linftica

SV global
5a

92%

10 a

89%

20 a

83%

Metstasis
1% al diagnstico
Hasta 25% desarrollarn
Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105
Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

PATOLOGA
Carcinoma folicular
Mayor frecuencia en zonas deficientes de I
Lesiones precursoras
Adenomas

No tiene caractersticas citolgicas

patognomnicas
Criterios de malignidad
Invasin capsular
Invasin vascular
Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105
Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

PATOLOGA
Carcinoma folicular
Divisin
Mnimamente invasivo
Comportamiento benigno
Invasin capsular focal

Ampliamente invasivo
Agresivo localmente
Tendencia a metstasis

SV global
5a

85%

10 a

80%

20 a

76%

Diseminacin hematgena ms que linftica

16% vs 9%

Metstasis
Al diagnstico hasta 15%
Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105
Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

PATOLOGA
Clulas de Hrtle
15% de los foliculares
Pico 65 aos
Presencia de mitocondrias
Oxiflico

Diseminacin ganglionar
Mayor que folicular pero menos que papilar

Mayor incidencia metstasis a distancia

Hasta 34% desarrollarn
Slough C. Cancer Control 2006; 13: 99-105
Am J Otolaryngol 2005; 26: 249-60

PATOLOGA
Carcinoma medular
Tumor neuroendcrino
Origen embriolgico en el cuerpo ultimo branquial
Distribuidas en la mitad superior de los lbulos
laterales

Representa solo el 5 a 10% de las neoplasias

malignas del tiroides
15% de las muertes por Ca de tiroides

No se relaciona con la geografa ni con la

disponibilidad de yodo
No factor externo predisponente
Clayman G. Otolaryngol Clin N Am 2003; 36: 91-105
Pelizzo M. Eur J Surg Oncol 2006; 1-5

PATOLOGA
Carcinoma medular
Espordica

80%

4 dcada de la vida

Familiar

20%

2 y 3 dcada de la vida
Multifocal

Diseminacin temprana a ganglios

50-75% al diagnstico

Metstasis a distancia
Fialkowski E. J Surg Oncol 2006; 94: 737-47
Ball D. Curr Opin Oncol 2007; 19: 18-23

PATOLOGA
Carcinoma anaplsico
De las ms letales en el hombre
Pico 7 dcada de la vida
Lesiones precursoras ?
Bocio multinodular
30%
Carcinoma bien diferenciado
23-90%

Agresivos localmente
Diseminacin a distancia temprana
20 a 50% al diagnstico

SV media 6 meses

Green L. j Surg Oncol 2006; 94: 725-36

Wiseman S. Head Neck 2003; 25: 662-70

PATOLOGA
Carcinoma
epidermoide
Raro < 1%
Diagnstico de
exclusin
Metaplasia?
Comportamiento
similar al anaplsico

Linfoma tiroideo
6 dcada de la vida
Hashimoto 80%
Riesgo > 70 veces

LNH B y MALT

Sarcomas
Puede confundirse con
variante fusiforme del
anaplsico
Liposarcoma,
angiosarcoma,
leiomiosarcoma,

Lesiones metastsicas

Rin
Mama
Pulmn
tero

33%
16%
9%
7%

Sniezek J. Otolaryngol Clin N Am 2003;36: 107-15

Lo C. Am J Surg 199;177: 337-39
Rodriguez J. J Am Coll Surg 1998;187: 503

BIOLOGIA
MOLECULAR
RET
Cromosoma 10q11.2
Receptor tirosina-cinasa
Desarrollo y maduracin de clulas derivadas
de la cresta neural

Casos post RT

Rearreglos
Nakashima M. Human Pathology 2007; 38: 621-28
Dellelis R. J Surg Oncol 2006; 94: 662-69
Vasko V. Curr Opin Oncol 2007; 19: 11-17

BIOLOGIA
MOLECULAR
RET
Medular familiar
Mutaciones puntuales germinales
NEM2B codon 634
NEM2A codon 918

Espordico
Hasta 70% afectado codon 918

Nakashima M. Human Pathology 2007; 38: 621-28

Dellelis R. J Surg Oncol 2006; 94: 662-69
Vasko V. Curr Opin Oncol 2007; 19: 11-17

BIOLOGIA
MOLECULAR
BRAF
Proteina cinasa
Tres isoformas
ARAF
BRAF
CRAF

Hasta en 40-70% de carcinomas papilares

Alteracin ms comn en espordicos
Asociada a histologas agresivas
Patel K. Cancer Control 2006; 13: 111-118
Espinosa A. Br J Cancer 2007; 96-16-20
Fagin J. J Endocrinol 2004; 183: 249-256

BIOLOGIA
MOLECULAR
BRAF
Mutaciones
T1799A
V600E

Factor pronstico
Mayor agresividad
y recurrencia

Asociado a
progresin hacia
anaplsico

Patel K. Cancer Control 2006; 13: 111-118

Espinosa A. Br J Cancer 2007; 96-16-20
Fagin J. J Endocrinol 2004; 183: 249-256

BIOLOGIA
MOLECULAR
RAS
HRAS
KRAS
NRAS
Codon 61

50% de foliculares
ms agresivos

anaplsicos

p53
Pobremente diferenciados 25%
Anaplsicos
60%
Kim D. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91: 4070-76
Milano A. Anti-Cancer Drugs 2006; 17:869-79

PATOLOGA
Modelo de progresin
Ca Papilar

BRAF
Pobremente
diferenciados

Ca Folicular

KRAS
3
p5

Na/I ATPasa
E-caderina

ANAPLASICO

Beta-catenina
Park J. Surg Clin N Am 2004; 84: 921-43
Segev D. Surg Oncol 2003; 12: 69-90

ETIOPATOGENIA (NEOPLASIA
TIROIDEA)
El evento ms frecuente que induce el crecimiento
tiroideo es la carencia de yodo.
La hiperplasia es el fenmeno clave para la
nodularizacin de la glndula.
Bocio hiperplsico nodular puede progresar a neoplasia
( por mutaciones somticas que activan oncogenes) o
disfuncin celular (acumulacin de coloide)
Ndulos pseudoquisticos son resultado de un disbalance
entre el crecimiento del ndulo y la angiognesis lo que
determina reas de necrosis nodular.
Inmunotoxicidad e hipersecrecin de factores que
incrementa la permeabilidad del endotelio son agentes
etiolgicos en la formacin de ndulos quisticos puros.

PRESENTACIN
Manifestaciones
Disfagia
Dolor
Disnea
Disfona

27.3%
21.7%
7.7%
0.7- 7%

Criterios clnicos de
malignidad ?
Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33
Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77

DIAGNSTICO
Sospecha clnica de malignidad
Alta

Historia familiar de medular o NEM

Crecimiento rpido
Fijo a estructuras adyacentes
Asociado a adenopatas
Parlisis cordal

Moderada
Edad (<20 aos >70 aos)
Hasta 50% malignos)

Incluye lesiones
< 1cm

Masculino
Tamao > 4 cm
Asociado a sintomatologa
Historia de exposicin a radiaciones
Sakorafas G. Cancer Treat Rev 2006; 32: 191-202

DIAGNSTICO
Laboratorio
Perfil tiroideo
Solo TSH en la mayora
Si hay alteracin entonces ampliar panel

Tiroglobulina
Elevada en la mayora de patologas benignas y
malignas
NO se recomienda

Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33

Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77

DIAGNSTICO
PAAF Y ECOGRAFIA
Martin y Ellis 1930
Crockford y Bain 1979
Miller y Hamburger 1979

nmero de pacientes llevados a

cirugas diagnsticas
60-85%
Nguyen G. Cytojournal 2005; 2: 12-25
Landsford C. Cancer Control 2006; 13: 89-98

DIAGNSTICO
Ultrasonido
Preoperatorio
Deteccin de adenopatas
20 a 30% ocultas
Cambia manejo?

Seguimiento
Pacientes ya tratados
Ndulos benignos
Crecimiento
>20% del volumen 2 mm en dos dimensiones
Kouvaraki M. Surgery 2003; 134: 946-55

DIAGNSTICO
Gammagrafa
I131 vs Tc 99m
No utilidad para distinguir malignidad
Hipercaptante
Hipocaptante
Normocaptante

5%
85%
10%

NO se recomienda

MIBI

Cooper D. Thyroid 2006; 16: 1-33

Kinder B. Curr Opin Oncol 2003; 15: 71-77

MALIGNOS

4%
15%

PRONSTICO
AMES Lahey Clinic
Bajo riesgo
a. Pacientes varones menores de 41 aos y las mujeres menores de
51 aos
b. Sujetos mayores sin metstasis a distancia con:
1. Cncer intratiroideo papilar o invasin capsular menor por carcinoma
folicular.
2. Tumor primario menor de 5 cm.

Alto riesgo
a. Todos los pacientes con metstasis a distancia
b. Los sujetos mayores con:
1. Cncer papilar extratiroideo o invasin capsular mayor por carcinoma
folicular.
2. Tumor primario con un dimetro de 5 o ms cm sin importar la
extensin de la enfermedad.

Shaha A. World J Surg 2007; 31; 879-87

Shaha A. J Surg Oncol 2006; 94: 683-691

TRATAMIENTO
- CIRUGIA
TIROIDECTOMIA TOTAL

TRATAMIENTO
Dosis terapetica I131
Rastreo corporal I131
Post ablacin
1 semana despus
Puede detectar focos
adicionales hasta 26%
Cambia manejo hasta en 15%

Seguimiento
No recomendado si Tg < 2 y
USG normal en bajo riesgo
Falsos negativos 15-25%
Holt E. Curr Opin Oncol 2007; 19:6-10
Hamy A. Eur J Surg Oncol 2004; 30: 681-685

Dosis de yodoradioactivo
Restos tiroideos ( lecho quirrgico): 80 a
100 Mci
Metstasis ganglionares regionales: 120 a
150 Mci
Metstasis a distancia: 180 a 200 Mci

TRATAMIENTO:
OBJETIVOS en el seguimiento del cncer
de tiroides despus de la terapia inicial
(ciruga y radioyodo) :
- sustitucin hormonal: levotiroxina
dosis necesaria para mantener inhibida la
TSH, tratando de lograr T4 normal
(eutirodismo)

SEGUIMIENTO
Tiroglobulina:
- Sirve para seguimiento, pos ciruga y ablacin con
I131.
- Se recomienda cada 6 meses durante los 5 aos
siguientes a la ciruga.
- Si la tiroglobulina es menor a 1 puede sustituirse
el rastreo por ultrasonografa.
- Si es mayor a 1 y aumenta progresivamente,
considerar nueva dosis terapetica de I131 previo
rastreo.