DR.R.

MOISES
GARCIA
CIRUJANO
GASTROENTEROLO
GO

Epidermis
Caractersticas:

Proteccin contra injurias

del medio ambiente

Habilidad
para
regeneracin cada 2-3
semanas
Funciones:

Previene desecacin

Proteccin bacteriana

Barrera contra toxinas

Balance de prdida de
fluidos

Funcin neuro-sensorial

Interaccin social

Dermis
Caractersticas:
Durabilidad y flexibilidad
Requerimientos para
reparo
Andamio para migracin
y nutrientes
Funciones:
Protege contra el trauma
Regula el flujo
sanguneo:
Termorregulacin
Regeneracin tisular

La dermis:
Fbrica de protenas para
epidrmica
Posee el mayor flujo sanguneo.

la

replicacin

Principal clula de la dermis:

Fibroblasto, clula productora de colgeno,
elastina,
y fibronectina (une epidermis a
membrana basal)

La
membrana
basal
polisacaridos:
1. Glucosaminoglicanos
2. Acido Hialurnico

est

compuesta

Esta membrana permite:

La orientacin de las clulas y tejido conectivo
Difusin de los nutrientes y O2 para las clulas.
Permite la migracin celular.

de

Funcin barrera (contra

microorganismos y radiacin
ultravioleta).
rgano de proteccin.
Mantenimiento del equilibrio
hidroelectroltico.
Produccin de melanina.
Metabolismo de secreciones
internas y externas.
Regulacin de la temperatura.
Regulacin del pH cutneo (pH 5,5).
Funcin de lubricacin.
Reparacin de las heridas.
Reacciones inflamatorias.
Identificacin personal.
Comunicacin con el medio
ambiente.

LNEAS DE LANGER

La piel, gracias a la organizacin

de las fibras colgenas, presenta
zonas donde la elasticidad normal
de la piel se ejerce con menos
fuerza.

Normalmente se corresponden
con
las
arrugas
y
son
perpendiculares a la contraccin
de los msculos de la regin.

Las incisiones electivas deben

seguir las Lneas de langer para
que la cicatriz sea ms favorable.

Definicin:

Es una perdida de la integridad de los tejidos blandos.

H. PENETRANTE (por arma blanca)

CLACIFICACI
N

PROFUNDIDAD:

Superficiales: solo afectan piel y TCS.

Profundas: que comprometen msculos y
aponeurosis.
Espacio Visceral: Organos internos

EXTENSIN:

Pequeas: menos de 5 cm de longitud.

Medianas: entre 5 15 cm de longitud.
Grandes: ms de 15 cm de longitud.

Por su mecanismo de produccin

Por el grado de contaminacin

De acuerdo a la perdida de tejido

Clasificaciones Miscelneas

Herida cortante (incisin):

De bordes regulares, limpios,
netos, con mnima
desvitalizacin de los tejidos y
estn bien irrigados.

Bisturi, Cuchillo, vidrios.

Herida Punzante (puncin):

Causa: Clavos, espinas, ramas
Como pueden ser muy
profundas pueden lesionar
estructuras internas
Puede producir infeccin
profunda

Herida erosiva (abrasin):

Causa: Roce contra superficie
aspera (suelo, arena, asfalto)
Por una incidencia tangencial al
agente traumtico, siendo las
capas superficiales las
afectadas

H. CONTUSA EN ANTEBRAZO

Herida contusa:
Causado por un objeto romo
(martillo, puo, piedra, etc.)
estas pueden ser de 2 tipos:
Abierta (laceracin): tiene
bordes
irregulares
y
mortificados.
Cerrada (contusin): la
zona
est
edematosa,
dolorosa,
equimosis,hematomas.

Herida contusa-cortante

OTRAS:

Avulsin, presencia de
piel y tejidos arrancados
con o sin colgajos. Los
dedos de la mano estn
expuestas a este tipo de
lesin.

Amputacin traumtica,
prdida de manos, dedos,
piernas, etc.

Lesin por
aplastamiento (crush
sndrome)

H. A COLGAJO

I. Herida limpia
II. Herida limpia contaminada
III. Herida contaminada
IV. Herida sucia y/o infectada

Heridas limpias:
Aquellas que son
realizadas en un medio
controlado (quirfano)
con material estril,
generalmente es realizada
por un cirujano

Heridas limpias
contaminadas:
Realizadas en un medio
controlado y con material
estril (quirfano) sin
embargo en el transcurso de
la ciruga se realiza apertura
del tracto respiratorio,
digestivo, urinario o la va
biliar

Heridas contaminadas:
Herida que no se realiza
dentro de un medio
controlado ni con material
estril generalmente ocurren
sin premeditacin por parte
del paciente

Heridas sucias y/o

infectadas:

Herida con inflamacin aguda

con o sin exudado purulento
Heridas traumticas de mas de
4 horas o con presencia fecal,
tejido desvitalizado o cuerpos
extraos
Herida quirrgica expuesta a
colecciones purulentas o a
lquido proveniente de ruptura
de vscera hueca

Riesgo de Infeccin:
Herida limpia
Herida limpia contaminada
Herida contaminada
Herida sucia / Infectada

< 2%
< 10%
20%
40%

I. Herida sin perdida de tejido

II. Herida con perdida de tejidos

FIGURA 1. Herida facial

contusa con prdida de
sustancia.

Superficiales o profundas.
Cortantes y/o contundentes.
Con perdidas de tejido.
Mltiples trayectorias.
Abarcan mas de una caracterstica.

Cierre Primario (primera intencin)

Este tipo de cierre se utiliza inmediatamente
despus de haberse producido la herida, utilizando
material de sutura o grapas, generalmente los
bordes son ntidos y no hay contaminacin o es
mnima

Cierre secundario (segunda intencin):

Este tipo de cierre se utiliza en aquellas heridas en
la cual existe gran contaminacin, con un alto
riesgo de infeccin, se deja la herida abierta
permitiendo que se produzca tejido de granulacin
y cierre por si misma

Cierre Diferido:
En este tipo de cierre es una combinacin del
cierre primario y secundario, se permite a la
herida que granule durante 3 a 5 das para
posteriormente realizar un cierre de la herida
mediante la utilizacin de suturas.

DEFINICION:
Es un proceso de reparacin regeneracin
de un tejido alterado, dando como resultado
final la formacin de un tejido cicatrizal
un tejido igual al existente previo a la
injuria.

CIERRE PRIMARIO

Se produce cuando la herida se cierra

dentro de las primeras horas tras su
creacin. Los bordes de la herida son
aproximados directamente

Con un edema mnimo y sin infeccin

local o serios derrames

Hay un cierre precoz de la herida

coaptndose sus bordes de una manera
estable y definitiva.

El metabolismo del colgeno aporta

fuerza tensional de la herida.

CIERRE SECUNDARIO

Cuando la cicatrizacin por

primera intencin falla,
tiene lugar un cierre tardo
o diferido de la misma,
permaneciendo sta abierta
hasta que se alcanza el
final del proceso reparador

Por lo que es ms lenta y

menos esttica que la
anterior

El cierre se produce por

contraccin producida por los
miofibroblastos y epitelizacin.

CIERRE TERCIARIO

Es aquella en la que se aproximan dos superficies

de tejido de granulacin.

Se utiliza para reparar heridas sucias o infectadas

Consiste en la eliminacin inicial de los tejidos

desvitalizados, dejando la herida abierta hasta que
sta alcanza la resistencia suficiente a la infeccin
como para poder cerrarla, lo que sucede a los das
de haberse producido. (depender del proceso
que la origino).

FASES DE LA CICATRIZACIN

FASE INFLAMATORIA

FASE
FASEDE
DEPROLIFERACION
PROLIFERACION

FASE DE MADURACION

FASE INFLAMATORIA

Hemostasia:

Respuesta inicial de los tejidos.

Se desencadena la agregacin de las plaquetas.

La cascada de la coagulacin.

Vasoconstriccin inicial. De esta manera se forma

una barrera para impedir la contaminacin
bacteriana y la prdida de fluidos.

Se forma tambin una matriz intercelular

provisional,
que facilita la infiltracin celular en la herida.

 F. Inflamacin:
HERIDA

vasodilatacin

liberacin de enzimas
intracelulares

aumento de la
permeabilidad capilar
PMN

Amplifican la respuesta
inflamatoria al actuar como
sustancias quimiotcticas que
atraen a otras clulas

TEJIDO DAADO
fagocitan bacterias, cuerpos extraos y tejido desvitalizado

MONOCITOS

amplifican y controlan la Rpta inflamatoria.

Monocitos circulantes.

Macrfagos

Los macrfagos continan:

Destruyendo bacterias
Secretando citoquinas y factores de crecimiento
Modulan la accin de los queratinocitos para la
epitelizacin, de los fibroblastos para la formacin de
matriz celular y de las clulas musculares lisas y clulas
endoteliales para la angiognesis.
Otras clulas inflamatorias implicadas en la cicatrizacin son
los linfocitos, clulas plasmticas y mastocitos.
Este periodo se caracteriza clnicamente por calor, rubor,

tumor y dolor.

Se produce la reparacin mediante:

Angiognesis
Fibroplasia
Epitelizacin

Esta fase se caracteriza por la formacin de un tejido de granulacin: lecho

Capilar, fibroblastos , macrfagos, colgeno, fibronectina y ac. Hialurnico.

ANGIOGNESIS (ETAPAS)

Una vez establecido el flujo vascular unos capilares

desaparecen tras la remodelacin y otros se
diferencian en arterias y venas.

1.

Degradacin de la
membrana basal
capilar.

2.

Quimiotaxis y
migracin de clulas
endoteliales.

3.

Proliferacin de
clulas endoteliales.

4.

Diferenciacin de la
clulas endoteliales:
formacin de
lmenes, maduracin
e inhibicin de la
proliferacin.

5.

Aumento de la
permeabilidad capilar.

Es el nuevo estroma, al que denominamos tejido de granulacin.

Al cuarto da comienza a invadir el defecto de la herida.

Degradacin
FIBROPLASIA
la matriz celular provisional

sustituida (compuesta por fibrina, fibronectina y proteoglicanos)

sintetizan

fibroblastos y en menor grado

las clulas musculares y epiteliales

Los macrfagos se encargan de liberar los mediadores de la

angiognesis y la fibroplasia.

El factor de crecimiento derivado de las plaquetas y el factor de crecimiento

transformante 1 (TGF1) estimulan la proliferacin de fibroblastos.

LEUCOCITOS
colagenasa

Produccin
de colgeno

EQUILIBRIO

Degradacin
de colgeno

Cicatrizac
normal

Aunque antes se pensaba que el colgeno se sintetizaba das despus de

la agresin, ahora se ha demostrado que su sntesis comienza despus de
10 horas, y que se alcanza la mxima funcin sinttica entre el quinto y el
sptimo da.

En esta fase se originan el fenmeno de

la herida y la reorganizacin
extracelular.

contraccin de
de la matriz

CONTRACCIN DE LA HERIDA.
Durante la segunda semana de cicatrizacin los fibroblastos
forman microfilamentos de actina en la cara citoplasmtica de
su membrana celular y multiplican sus uniones intercelulares.
Estos miofibroblastos interaccionan entre s y con la matriz
colagenaza para producir la contraccin de la herida.
Este proceso facilita la cicatrizacin de la lesin, aproximando
los bordes del defecto.

NUTRICIN

EDAD AVANZADA

ENFERMEDADES
METABLICAS:

ESTADO
CIRCULATORIO

GLUCOCORTICOIDE
S Y FRMACOS

LA
INFECCIN

FACTORES
MECNICOS

CUERPOS
EXTRAOS

EL TAMAO,
LOCALIZACI
N Y CLASE DE
LA HERIDA

Cicatrices Queloides e
Hipertroficas

Son procesos de cicatrizacin

anormal ocurre despus de
un trauma.
Hay un aumento en la
sntesis y una disminucin en
la degradacin de la
colgena.
Hay un aumento de RNA
mensajero para colgena tipo
I , estas lesiones resultan de
la alteracin de la colgena a
nivel de la trascripcin.

CICATRICES

QUELOIDES

En las heridas en vas de cicatrizacin es bastante

comn. Este dolor cede espontneamente en
poco tiempo.
La persistencia de dolor en la cicatriz es signo de
que ha ocurrido alguna complicacin.
Microabscesos en los tractos de los hilos de
sutura, existencia de herniacin.
Suelen aparecer alteraciones de la sensibilidad
del tipo de hiperestesia. La causa es siempre la
lesin nerviosa cuando son los pequeos nervios
los causantes. La sensibilidad vuelve a ser normal
pasado cierto tiempo.

Cualquier herida que no cicatrice en el

rea del traumatismo previo puede ser
un carcinoma de clulas escamosas.
Causa multifactorial, surgen porque la
cicatriz densa no permite la vigilancia
inmunolgica y no destruye la
transformacin maligna dentro de la
cicatriz.

Texto

Lloyd M.Nyhus Master of

surgery. I y II. Ult.Ed.
Sabiston. David C.
Modern Surgical
Practice.Vol I y II.
Shackelfords. Surgery
of alimentary tract. Vol I
al V.

Revista

Clinicas Quirrgicas de
Norteamerica,
Inducciones en la practica
quirrgica.Bases de
cicatrizacin.
Alan J. Cameron Mayo
Medical School,Rochester
Minnesota.Divisin of
gastroenterologic and
internal Medicine.Mayo
clinic.2015.