Lainstalacindeunaprtesistotal

decadera
Sonposiblesvariasvasdeabordaje
Concementoosincemento
Variedaddeimplantesautilizaren
funcinde:
laspatologas
laedad
lashabilidadesdelcirujano
(Ver:Historiadelasprtesistotalesde
TallodeCharnley cadera)

TallodeMller

Objetivos de una prtesis total de cadera

Suprimireldolor,restaurarlamovilidad
Restaurarelcentroderotacinarticularyelbrazodepalancafemoral
Respetarlalongituddelmiembro

Recuerdo de la anatoma de la cadera

La articulacin coxo-femoral

La articulacin coxo-femoral

Los ligamentos:
-pubo-femoral
-ilio-femoral
-isquio-femoral

La regin gltea

Laregingltea
El msculo glteo mayor

El msculo glteo medio

El msculo glteo menor
Los pelvi-trocantricos
El msculo cuadrado femoral
El nervio citico
El nervio cutneo posterior del muslo

La regin gltea

A: msculo glteo medio

B: msculo glteo mayor
C: msculo piriforme
D: tensor de la fascia lata
E: arteria gltea superior
F: arteria gltea inferior
G: nervio citico
H: nervio glteo inferior
J: nervio cutneo posterior del muslo
K: fascia lata

El trgono femoral de Scarpa

El trgono femoral

A: vena circunfleja iliaca superficial

B: vena epigstrica superficial
C: vena safena mayor
D: vena pudenda externa superficial
E: vena femoral
F G: ndulos linfticos

El trgono femoral
A: msculo sartorio
B: msculo ilio-psoas
C: msculo pectneo
D: msculo aductor largo
E: msculo gracilis
F: msculo tensor de la fascia lata
G: msculo vasto lateral
H: msculo recto anterior
J: msculo vasto medial
K: tendn cuadricipital

El trgono femoral
H: vena femoral
J: canal femoral
K: vena safena mayor
L: nervio del vasto medial
M: nervio safeno

El trgono femoral
Prtesis totales de cadera y
sus complicaciones vasculares
Laurent BEGUIN
SOFCOT 2000

Elriesgovascular

El trgono femoral
A: nervio femoral
B: arteria femoral
C: vena femoral
D: canal femoral
E: bolsa serosa del psoas
G: msculo obturador externo
H: msculo aductor mayor
J: msculo ilio-psoas
K: capsula de la cadera

La rgion obturatriz

Abordaje anterior

Lavadeabordajepuedeserdemenortamao

Abordaje trans-glteo

Abordaje a travs del trocnter

mayor (trocanterotoma)

Trocanterotoma: ventajas
Menos luxaciones que por abordaje posterior
Trocanterotoma.

Amstutz
Courtois
Fackler

(Hip Arthroplastie 91)

(Int. Orthop 85)
(Clin. Orthop 80)

1,4%
3,6%
1%

Abordaje Posterior.

4,7%
5,6%
2,4%

Trocanterotoma: inconvenientes

La tcnica debe ser rigurosa

Aumento del tiempo quirrgico
Precauciones para la marcha ++
La pseudoartrosis es posible:

Amstutz
4,9 %
Wroblewski 1,8 %
Charnley
4,2 %
Courpied
3%

Revisiones: 1%

Revisiones: 2%

Fijacindeltrocntermayor
medianteelsistemadeCourpied

Abordaje posterior

PlanificacindeunaPrtesisTotaldeCadera
Caderaaoperar

LneadelasU
Identificarlacimadecadatrocntermenor
(Asegurarsedelaigualdaddelosmiembros)

Ampliacinradiolgicaconocida(1,19)

Encontraruntamaoadecuadodetallo,utilizandoloscalcosquetienenen
cuentalaamplificacinradiolgica
Caderaaoperar

Enestecaso,existeunacoxavalgade155.Elobjetivoeseldereproducirunabuena
longitud.Podemosutilizaruncuellomasanatmicoperolateralizandolacadera.Sedebe
planificarlacirugaenbasealacaderasanaolamenosdesgastada.

Caderaaoperar

Planificar la cpula y colocar el

calco comenzando desde el lado
sano: ubicar el punto que ser el
centro de la esfera

Medir lo que ser la distancia

entre el trocnter menor del
fmur y la cima de la futura
cabeza protsica:
Es la nica medicin verificable
durante la ciruga

Calcodeuntallostandard

Medianteloscalcossebuscaneltalloyelcuelloquerespetenlalongitudadecuada.Entonces
sedeterminacualserlalateralizacinysiellafuereincorrecta,sedebeprobaruntalloconun
cuellomsvertical(siesteexistiera)

Verificarqueestoseaadecuadoaniveldelacaderaaseroperada

Caderaaoperar

Caderasana

Verificarqueestoseaadecuadoaniveldelacaderaaseroperada

Enestecaso,podemosmedirquelalateralizacinserde10mmsiutilizamosuntallo
standard(queserelegidodefinitivamente).Lasimetraserobtenidaulteriormente,
durantelaoperacindelaotracadera

Cunado una gama es variada siempre podemos encontrar lo adecuado, si ello no es

as debemos recurrir a las prtesis hechas sobre medida.

Modelos para displasia

Tallo estndar. Estndar con collarete. Cuello en varo Cuello en valgo lateralizado

Las gamas tienen 8 tamaos

Tallo Corail (DePuy)

Enestecaso,hemosrestablecido
correctamentelalongitud

Ademshemoslateralizadoligeramentelacadera(lacualestaba
anormalmenteenposicindevalgoymedializada)

Eleccindelaprtesis
Enestecasoparticular:antiguasosteotomascuelloscortosmetfisis
cilndricas
Necesidaddeuntalloplanoconcuellocortoyunpocodelateralizacin

ExcelenteindicacindeltalloAlloclassicmaspequeo

Instalacinendecbitolateralparaunavaposterior

Unapoyocontraelpubis
(quenoimpidalaflexindela
caderadurantelaciruga

Unaalmohadillabajoeltraxyproteccindelnervioperoneo

Protegerelnerviocubital

Coleccin:M.Fessy

Instalacin en decbito lateral para una va posterior

Unapoyoposteriorcontraelsacro(porencimadelpliegueinterglteo).Instalacindelos
camposquirrgicos

Incisincutneaenelbordeposterior
deltrocntermayor

Incisinpordetrsdeltensorde
lafascialatayseparacindelas
fibrasdelglteomayor

Seccindelostendonesrotadoresexternosa5mmdelfmur,luego
seccindelacapsulaligamentaria
Todosestoselementossernreconstruidosdespusdelacolocacin
delosimplantes

Larotacininternapermitelaexposicindelacabezafemoral

Exposicindelacaderaporvaposterior
Seccionarlacpsulaycolocarunapinzasobreelcolgajoposterior
conelfindeinstalarunseparadoryexponerlacadera

Luxacindelacaderaenrotacin
interna
Seccindelacaderaenlabasedel
cuello
Preparacindelacavidad
femoralydelacetbulo

Seccionarlacapsulaycolocarunapinzasobreelcolgajoposterior
conelfindeinstalarunseparadoryexponerlacadera(JLLerat)

Lavadeabordajepuedesermas
reducida(Aquselamuestrademayor
tamaoparalademostracinyporlos
requerimientosdeldiseadordelas
ilustraciones)

Ventajasdeesteseparador

1.Esposibleunavadeabordajepequea:7a10cm
2.Reemplazaventajosamentelautilizacinde2valvas
3.Liberaunasistenteoperatorio
Laconservacindetodalacpsulapermite:
4.Unbuenapoyodelapinzamientrasseprotegealnerviocitico
5.Unareduccinimportantedelsitiooperatorio
6.Unareduccindelaprdidasanguneaperoperatoriaypostoperatoria
7.Unasuturaslidayanatmicadelaenvolturaligamentaria
8.Menorndicedeosificacionessecundarias,graciasalaausenciade
escisincapsular

Unaincisinde7a10cmessuficienteenlamayorpartedeloscasos

Prdidassanguneaslimitadas
Conservacindelosligamentosydelostendones
Suturascuidadosasdetodoslostendonesrotadores

Estopermiteevitarlasgrandesincisionesdeabordaje
quirrgico,comoladeestecasoylautilizacindeunavalvade
separacin(peligrosaparaelnerviocitico)

Ejemplodeunabordajeexcesivamentedestructivo

Preparacindelacetbuloeimpactacindelacpulaprotsica
La posicin de la cpula depende del tipo de pelvis = datos variables
(Migaud, Lazennec, Jamaraz)

Preparacindelacetbulo
1.Ejemplodeunacpulacementada

Fresadodelacetbulo
Elespesordelcementodebeserregular

Orificiosparaelanclajedelcemento

Preparacindelacetbulo
2.Ejemplodeunacpulasincemento

FresajedelcotiloPortacpuladeensayo
Cpulaimpactadaenpressfit
establesintornillos

Injertocomplementariodeltechoarticularen
casodeausenciadecoberturadelacetbulo

Injertodelfondodelacetbuloconlacabezadelfmurycpulasincemento

Protrusin:secueladeunafracturadelacetbulo

Injertodelfondodelacetbuloconlacabezadelfmuryunacpulasincemento

Secuelasdeuna
artritisdelainfancia

1aodespus

1aodespus

Nuestras cpulas son casi todas no cementadas

(Mas de 15 aos de utilizacin de estas cupulas)
Utilizacindelascupulasmetalmetaloaluminioaluminiodesde
aproximadamente8aosatrs(1999)

>500casos>2000casos

Podemoscementarlacpulay/oeltallo

Elcementodebetenerunespesor
suficienteyregular,ademsde
buenosanclajes

Sistemaquepermitemantener
sistemticamenteunespacioregularparael
cementoentreelhuesoylacpulaprotsica

Preparacindelfmur
Despusdehaberseccionadoelcuellofemoral,seubicaelcanalmedulardel
fmurysepreparaelcanalconunacuretalarga

Preparacindeltrocntermayorconuncincelgubia(A)ouninstrumento
tiposacabocados(B)centradosobreelcanalyrespetandolaanteversin
normalde10a15conrelacinaloscndilosfemoralesubicadosgraciasal
ejedelapierna

Elcalibradodelcanalmedularconunraspadorrespetalaanteversinde10a15

Losraspadorespreparanenelhuesoesponjosounacavidadadaptadaalimplante
Elfresado
esaveces
necesario

Raspadorintroducidocon
martillo

Raspadormontadosobreunmotor

Cementadodelfmur

cemento

Obturadorenelcanal
medular

Introduccindelcementoyluegodelimplantedefinitivoenelcemento
Coleccin:J.CATON

CEMENTADO

2a generacin

Preparacin del canal medular, lavado a presin.

Colocacin de un obturador en el canal diafisiario
Cementado al vaco
Pre-calentado del tallo protsico (Salvati)
Utilizacin de centrador para el tallo protsico

3a generacin4ageneracin

Cementadodelfmur

Seeligelalongituddelcuelloen
basealaplanificacinpre
operatoriayenparticularsobrela
distanciaentreeltrocntermenory
lacimadelacabezaprotsica

Prtesis total de cadera cementada

Elespesordelcementoparaelfmur?
(unadiscusinsinfinentrelos
partidariosdelcemento)

El cemento acrlico

Fcil preparacin
Buena penetracin en el hueso
Fijacin slida inmediata
Buena tolerancia (en estado compacto)

Laviscosidadyeltiempode
polimerizacinsonvariablesdeuna
marcaaotra

El cemento acrlico
Fcil preparacin
Buena penetracin en el hueso
Fijacin slida inmediata
Buena tolerancia (en estado compacto)

Inconvenientes:

Fuga sangunea del monmero

Calor: necrosis sea
Propiedades mecnicas:
Desiguales (por mezcla con la
sangre, etc...)
Dbil desempeo (flexin,
traccin)
Partculas de desgaste

Instalacin de un tallo femoral no cementado

Preparacindelacavidad
medianteescofinas
adaptadas,comoenelcaso
precedente
Introduccindelaprtesis
enelfmur:estabilidad
inmediata

TalloCorailTallo
Alloclassic

Preparacindelfmurmedianteescofinasadaptadas,comoenelcasodelcementado.
Introduccindeunaprtesisdepruebayluegoladefinitiva:estabilidadinmediata
Eleccindelcuello

Tallo Alloclasic

(Sulzer-Zimmer) (Zweimuller)

La cabeza protsica es impactada

sobre el cono femoral

Los golpespara la impactacion

deben ser realizados en el eje
correcto

Evaluarlamovilidadylaausenciadelefectodeleva
(efectodecame)

Posicin de los implantes

Anteversin e inclinacin correctas del acetbulo. Evitar el
efecto de leva. (CAME)
Correcto centrado del tallo en el fmur
Otorgar una antetorsin correcta al tallo
Restaurar el brazo de palanca muscular (momento muscular) con
la longitud e inclinacin correctas del cuello
Reestablecer la longitud del miembro

Posicionesidealesdelosimplantes
Cpula acetabular

40 de inclinacin lateral, 20 de anteversin

Mientrasmasverticalsealacpula,menordeberserlaanteversin
(Riesgodecontactoenextensionyrotacinexterna)
Mientrasmashorizontalsealacpula,mayordeberserlaanteversin
(riesgodecontactoenflexinyrotacininterna)
Cuandomayorseaelriesgodeluxacinanterior(hiperanteversindel
tallofemoral)mashorizontaldeberserlacpula

Tallo femoral
10 a 15 de anteversin

Unpequeodefectodeorientacindelacpula
puedeprovocarunefectodelevaydesgaste

Subluxaciones relacionadas al
efecto de leva: 2 a 6 %
(Eftekahr 1993, Ritter 1976)

Anteversindeltallofemoral

Nosedebereproducirunaantetorsinfemoralanatmicaexcesiva

Antetorsindeltallo:15Antetorsindelcuello(preop):45

Las heli-torsiones y las ante-torsiones son muy variables de un sujeto al

otro (Husmann y colaboradores)

Problemasdelclculodelalongituddelcuello
Lalongituddelcuellofemoralenunaradiografadependedela
rotacin.Atencinalasantetorsionesexcesivasdelcuello

A
B

L=
OFF
SE
T

L=
SE
OFF
T

Eloffsetdependedelarotacin
Eloffseteslaproyeccinfrontaldelalongituddelcuelloylacabeza

Dificultadesasociadasalamorfologadelcuello

Un cuello largo y en valgo, aumentar el brazo de palanca

varizante sobre el tallo protsico

Importancia de centrar correctamente el tallo

protsico en el fmur

Posicionamientosincorrectos:
TalloenvalgusTalloenvarus

Unaincisinpequeasolotieneinterssino
dificultalarealizacindelaciruga

8cms

Intersesttico
Disminucindelasprdidassanguneas
Conservacindelaanatoma

Seguimiento post-operatorio

Apoyo completo al da siguiente de la ciruga (2 bastones)

Drenaje aspirativo < 24 horas
Analgsicos (Bomba de infusin de morfina)
Kinesioterapia desde el da 1
Proteccin anticoagulante durante 1 mes
1 flash de antibiticos (Obligatorio)
Cefalosporinas de 1a generacin (cefazolina) o de 2 generacin (cefamandol o
cefuroxima)

Retorno al domicilio: al 5o o 6o da

Informacionesparalospacientes

Precaucionesdurantelas3primerassemanas

Evitarlasluxacionesposteriores(flexin+rotacin

Informacionesparalospacientes:Precaucionesdurantelasprimerassemanasdel
periodopostoperatorio

EvitarresbalonesElevarelasientodelWCPrecaucionesparapasaralabaerayutilizarunbanquillo

Pinzasparaelpantalnyloscalcetines.Levantarsedelasillasinapoyarsesobreelladooperado
Noponerseencuclillas

Iniciarelascensoconelmiembrosanoyeldescensoconelmiembrooperado

Salirdelvehiculogirandoelcuerpo

Kinesioterapia

Abducin

Comoevitar
elflexum
Sostenerla
rodillaopuesta
parabloquearla
lordosis

Lasamplitudesarticularesdelacadera
enlavidacotidiana
Sentarse:

103 de flexin
19 de abduccin
14 de rotacin externa

Ponerse en cuclillas: 113 de flexin

18 de abduccin
15 de rotacin externa

R.Johnston; G.Smidt
Hip motion measurements for selected activities of daily living
CORR, 72, 1970

Evolucin de las prtesis

Carga corporal inmediata
Ausencia de dolor en 95% de los casos
Reeducacin: movilidad completa
Complicaciones (ver diapositivas especialmente dedicadas a
ese tema)

Luxaciones
Infecciones
Desgaste
Desprendimiento del material protsico

Resultados de las prtesis de cadera y de rodilla

(Informe de la SOFCOT - 1999)

75 % de los pacientes estn muy satisfechos

16 % estn satisfechos
5 % estn poco satisfechos

Prtesis colocadas en Francia

En 1992
100.000 prtesis colocadas
En 1995
192.884 prtesis colocadas
Prtesis totales de cadera: 81 %
Prtesis parciales: 19 %
Tallos cementados: 74 %
Cpulas cementadas: 43 %

En 2005
80% de prtesis totales
20% de prtesis femorales, de las cuales 80% de
prtesis parciales
Aumento del numero de revisiones protsicas:
aproximadamente 15%

Ciruga asistida por computador:

la navegacin
Enplenaexpansinnumerosossistemasenelmercado

2sistemasprincipales:conosintomografa
computarizadapreoperatoria

Sintomografacomputarizadapreoperatoria,elsistema
permitelaadquisicindirectadelasreferenciasquedarn
lospuntosdereferenciasanatmicos

Ciruga asistida por computador:

la navegacin
Sistemascontomografas
computarizadaspreoperatorias

Tomografa de la pelvis, cortes paralelos, de 3 milmetros de espesor sobre

las regiones extra-acetabulares, y de 1 milmetro a nivel del acetabulo

Sistema de Navegacin
La Tomodensitometra pre-operatoria permite construir una
cartografa tridimensional del paciente

Sistema de Navegacin
Establecer los planos de
referencia

Orientacin de la cpula - Dimensin de la cpula

LyonFrancia