EVC

Enfermedad Vascular Cerebral
Clasificacin Por Tipo

Oclusiva.
Trombtica.
Emblica.
Hemorragica.
Parenquimatosa.
Subaracnoidea.
Guidelines for the Early Management of

Patients With Acute Ischemic Stroke Stroke.
2013; 44: 870-947
Factores De Riesgo
Modificables
Opciones de tratamiento
Hipertensin
Estados hiperlipidmicos
Diabetes
Tabaquismo
Dieta, ejercicio, frmacos

Dieta, ejercicio frmacos
Dieta, ejercicio, frmacos
Suspensin.
No modificable
Historia familiar

Patients With Acute Ischemic Stroke
Stroke. 2013; 44: 870-947
Diagnostico Diferencial
Oclusivo
Hemorrgico
Al despertar
Elevacion tensional
moderada a severa
Estabilidad inicial
Despus de periodo
de actividad
Elevacin tensional
Deterioro
progresivo (en
espacio de minutos
o pocas horas)

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Clasificacin de la EVC
INNN, 2009 Mxico (Antecedentes)
EVC
2952
TVC
Infarto
Hemorragia
Otros
198 (6.7)
1713 (58)
1011 (34.2)
30 (1.1)
Grandes
arterias
200 (6.8)
Arteria arteria
196 (6.6)
Hemorragia
Intracerebral
Hemorragia
Subaracnoidea
715 (24.2)
296 (10)
Infarto
Lacunar
Cardio
embolismo
191 (6.5)
428 (14.5)
Otras Causas
631 (21.4)
FACTORES DE
RIESGO
Factores de riesgo
Hipertensin
Tabaquismo
Diabetes Mellitus
Hipercolesterolemia, dislipidemia
Cardiopata
Hipercoagulabilidad
Hormonal orales

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EVC
Fisiopatologa
Oclusin vascular
Aporte : O2 y glucosa
Metabolismo celular alterado
Daos reversibles : Temprana
Reperfusin Entrada Ca a las clulas

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EVC
Fisiopatologa
El tejido necrtico: Agua intra y extra

intercelular.
Flujo Perfusion Cerebral ml = 55 ml/100 g/min.

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EVC
Fisiopatologa
<23 (umbral) alteracin funcional

Reversible si es por corto tiempo
< 10-12 ml causa infarto, t no factor

Perodo crtico entre 12 y 23 ml.

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Core de Infarto
Gravedad de la isquemia es maxima y la

deplecin energtica casi total.
Prdida de la funcin de membrana
Gradiente inico
Edematizacin , destruccin celular.

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Zona de penumbra
Existe flujo residual y el dficit de energa es

menor,
Prdida de funciones celulares

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Cascada isquemica
Progresin de la lesin en el rea de

penumbra
Destruccin de componentes celulares
Muerte celular por necrosis

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Mecanismos de Infarto Cerebral
Por patologa intrnseca de los vasos
secundaria a aterosclerosis,
lipohialinosis,
vasculitis,
depsito de amiloide,
malformaciones vasculares

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Mecanismos de Infarto Cerebral
Por obstruccin vascular

Secundaria a Material emblico
Nivel cardaco o en los vasos extracraneales

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Por hipoperfusin
Hipotensin
Incremento de la viscosidad sangunea.
Ruptura de un vaso sanguneo

Espacio subaracnoideo o dentro del parnquima
cerebral.

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Mecanismo: Embolismo arteria-arteria
Patologa de grandes
vasos
Presentacin clnica escalonada

Evolucin en hrs
Presenta durante la madrugada

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Enfermedad de pequeo vaso
HTA principal factor de riesgo

Sx lacunares
Motor puro
Sensitivo puro
Sensitivo-motor
Disartria-mano torpe
Ataxia hemiparesia

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Cardioembolismo
Dficit sbito
Mejoran parcialmente en horas
Transformacin hemorrgica
Anticoagulacin

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Diseccin arterial
2 causa + fx EVC
joven
Dolor cervical
Asociacin con
esfuerzo

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Clasificacin de AVC isqumico
Accidente isqumico transitorio (AIT).

Dficit neurolgico con una duracin menor de
24 horas (1h?)
La duracin es menor de una hora;
Lesiones isqumicas x TAC si es mayor de 1h.
Ictus o stroke.
Dficit neurolgico que dura ms de 24 horas.
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Ictus progresivo.
Deficit neurolgico: Instauracin sbita, progresa o
flucta.
Estenosis trombtica progresiva de una arteria,
Edema cerebral
Hipotensin arterial.
Sangrado postinfarto: ,
4 0 % de los casos,
Ictus cardioemblico
Reperfusin
Rara vez Nuevo sintomas .
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EVC
Sx
Neurovasculares
EVC
Sx Neurovasculares
Sx Arteria Cartida interna.

La bifurcacin y el origen de la arteria cartida
interna (pared posterior).
Mayor incidencia de aterotrombosis.
Oclusin puede ser asintomtica
Progresiva: Circulacin colateral.

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EVC
Sx de Carotida Interna
Amaurosis fugax: Oclusin de la arteria

oftlmica, Prdida unilateral de la visin, en
10-15s : dura escasos minutos.
Fondo de ojo: Embolos de colesterol en vasos
retinanos.

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EVC
Sx Neurovasculares
Sx Arteria Cerebral Anterior.

Poco habitual.
Causa: Embolismo de origen cardaco.

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EVC
Sx de arteria cerebral anterior
La oclusin distal a la arteria comunicante anterior

(frontal)
Hemiparesia y hemihipoestesia contralaterales de
predominio crural.
Alt. Actividad psicomotora y del lenguaje espontneo
Reflejo de prensin, succin y rigidez paratnica:
Areas motoras suplementarias frontales.
Apraxia de la marcha y, a veces, incontinencia

urinaria
por afectacin del lbulo frontal parasagital
En lesiones bilaterales.
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EVC
Sx Neurovasculares
Sx Arteria Cerebral Media

Ramas corticales:
Frontal y parietal
Temporal e nsula: superior
Ramas profundas
Cabeza y cuerpo n. Caudado

Putamen
Globo plido externo
Brazo post cpsula interna

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EVC
Sx de ACM
Es el sndrome vascular ms frecuente.

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EVC
Sx ARTERIA CEREBRAL MEDIA
Cursa con:
Hemiparesia y hemihipoestesia
contralaterales, Faciobraquial.
Hemianopsia homnima contralateral.
Desviacin oculoceflica hacia el lado de la
lesin.
Conservacin de los reflejos oculoceflicos y
oculovestibulares.
Afasia de Broca, Wernicke o global.

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EVC Arteria Cerebral media

Sx Neurovasculares
Puede haber tambin asomatognosia

(heminegligencia corporal),
Anosognosia
Desorientacin espacial en lesiones del
hemisferio no dominante.

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EVC
Sx Neurovasculares
Sx Arteria Cerebral Posterior.

Lesin occipital
Hemianopsia contralateral
Respeto de la visin macular.
Reflejos pupilares Conservados.
Alexia y acalculia.
Alexia ms agrafia= ACM.

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EVC
Sx Neurovasculares
Sndrome talmico
Hemianestesia contralateral extensa
Hiperpata o dolor en el hemicuerpo afectado
Coreoatetosis y hemibalismo por extensin
lesional a las reas subtalmicas,
Asterixis contralateral
Dficit en la supraduccin y convergencia
oculares.

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EVC
Sx Neurovasculares
Sistema Vertebrobasilar.
Hemiparesia y hemihipostesia contralaterales
Afectacin ipsilateral de pares craneales

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EVC de circulacion posterior

Sx Neurovasculares
Puede producir una prdida brusca de la

consciencia
Disfuncin troncoenceflica (diplopa, vrtigo,
ataxia, etc.)

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EVC Infartos Lacunares
Ictus motor puro:

Sndrome lacunar ms frecuente.
Brazo posterior de la cpsula interna y porcin

anterior de la protuberancia.
Paresia o parlisis hemicorporal
faciobraquiocrural,
Rodilla de la cpsula interna: Paresia facial
aislada
Posterior: Paresia crural aislada.
2013; 44: 870-947
EVC Lacunar
Ictus sensitivo puro:

Ncleo ventral posterolateral del tlamo.
Dficit sensitivo: un hemicuerpo, incluida la
cara, siendo menos frecuente la distribucin
queirooral (afectacin peribucal y de la mano
ipsilateral).

2013; 44: 870-947
EVC
Sx Neurovasculares
Ataxia-hemiparesia:
Infarto lacunar localizado en el brazo anterior
de la cpsula interna o en la protuberancia.
Cursa con hemiparesia contralateral (ms
grave en la extremidad inferior) y ataxia
(habitualmente en los miembros con dficit
motor).

2013; 44: 870-947
EVC
Sx Neurovasculares
Disartria-mano torpe:
cursa con paresia facial y torpeza de la mano
ipsilateral, sin afectacin sensitiva.
Causa ms frecuente es un infarto lacunar en
el brazo anterior o la rodilla de la cpsula
interna contralateral al hemicuerpo afectado,
aunque puede producirse tambin por
lesiones en la protuberancia.
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EVC
Sx Neurovasculares
La existencia de mltiples infartos lacunares

puede conducir a un sndrome pseudobulbar
(disartria, disfagia, disfona, parlisis facial
bilateral y labilidad emocional).

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RM cerebral. Se observa pequeo infarto

lacunar profundo izquierdo marcado por la flecha.
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Carotdeo: El cerebro posee irrigacin que
nace a travs de tres ateras principales: la
arteria Cerebral Anterior, la arteria Cerebral
Media, y la arteria Cerebral Posterior.
Vertebral: En el tronco Cerebral y el Cerebelo
la irrigacin slo proviene de Arterias que
nacen del circuito posterior

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Indice de Barthel
Es de gran valor predictivo sobre la

mortalidad, el ingreso hospitalario, la duracin
de la estancia en unidades de rehabilitacin y
la ubicacin al alta hospitalaria en pacientes
con accidente cerebrovascular agudo.
Mide 10 actividades de la vida diaria

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Para su interpretacin, la puntuacin se
agrupa en categoras de dependencia:
1) Total < 20 2) Grave = 20 a 35 3) Moderada
= 40 a 55
4) Leve > 60 5) Autnomo =100
El tercero y el cuarto acogen a los individuos
ms susceptibles de recuperar la
independencia con
el tratamiento adecuado.
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ESCALA DE CINCINNATI
Asimetra Facial (haga que el paciente sonra o
muestre los dientes).
Normal: Ambos lados de la cara se mueven de
forma simtrica.
Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan
bien como el otro.

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Fuerza en los brazos (haga que el paciente
cierre los ojos y mantenga los brazos estirados
durante 10 segundos).
Normal: Ambos brazos se mueven igual
(pueden servir otras pruebas como prensin
de las manos).
Anormal: Un brazo no se mueve o cae
respecto al otro.
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Lenguaje.
Normal: El paciente utiliza palabras correctas, sin
farfullar.
Anormal: El paciente al hablar arrastra las palabras,
utiliza palabras incorrectas o no puede hablar.
La presencia de uno de los tres nos har sospechar
la presencia de ictus.
Internet Stroke Center

Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and
validity. Ann Emerg Med. 1999 Apr;33(4):373-8.

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NIHSS < 7 se corresponde con una excelente
recuperacin neurolgica y cada incremento
en un punto empeorara la evolucin (Adams
1999). Pacientes con fibrilacin auricular, una
NIHSS >17 ya se considera de muy mal
pronstico (Frankel 2000).

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predice la respuesta al tratamiento
tromboltico, y segn la puntuacin, que
estima la gravedad del ictus, se recomienda o
no la administracin del tratamiento
(recomendado en rango NIHSS 4-25).

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ASPECTS
El Alberta Stroke Programme Early CT Score

(ASPECTS) es un sistema estandarizado de
interpretacin de la TAC cerebral para los ictus
isqumicos de la circulacin anterior.

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Principios de interpretacin:
El anlisis se realiza sobre dos cortes

axiales de la TAC
El primero a nivel del tlamo y ganglios de la
base (plano A).
El segundo adyacente al borde superior de los
ganglios de la base, sin que se visualicen los
mismos.(plano B).

2013; 44: 870-947

En los dos planos, el territorio de la
arteria cerebral media se divide en 10
regiones, valorando cada una en 1 punto.

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M1 : regin cortical anterior de la ACM

M2 : regin cortical lateral al ribete insular.
M3 : regin cortical posterior de la ACM
M4, M5, M6 : regin cortical anterior, lateral y
posterior de la ACM, aproximadamente 2 cm por
encima de M1, M2, M3, respectivamente.( Plano B)
M7 : Nucleo lenticular
M8 : Ncleo caudado
M9 : cpsula interna
M10: ribete insular
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Se sustrae un punto por cada regin donde se
aprecia un cambios isqumico prcoz
( Hipoatenuacin o efecto de masa local)
Una puntuacin del ASPECTS inferior o igual a
7 se asocia a una morbimortalidad elevada y
mala recuperacin funcional.

2013; 44: 870-947

2013; 44: 870-947

Una puntuacin ASPECTS de 10 significa que
el TAC es normal.
Una puntuacin de 0 implica una afectacin
difusa de todo el territoio de la ACM
El riesgo de hemorragia intracerebral
siguiendo la terapia trombolca es mayor si la
puntuacin es igual o menor de 7.

2013; 44: 870-947

2013; 44: 870-947

2013; 44: 870-947

2013; 44: 870-947
Diagnstico Topogrfico

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Lesiones Hemisfricas

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Territorio
Vertebrobasilar

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Tratamiento
Vas aereas permeables.

Hidratacin con balance negativo.
Soluciones hartman o mixta.
Medidas de proteccin venosa.

Control gradual de la tension arterial.
Disminucin gradual y sostenida.
Mortalidad en U.

2013; 44: 870-947

2013; 44: 870-947
Tratamiento
Establecer la diferencia para dar o no

antiagregantes. Escala NIHSS.
T p a intravenoso.
Ventana terapeutica de solo 3 horas.
Desmoteplasa?
Uso de agentes nootrpicos.
Uso de otros agentes neuroprotectores.
Citicolina.

2013; 44: 870-947
guas 2013 de ECV AHA/ASA

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A. Centros de Stroke
1. Se recomienda la creacin de centros especializados
para el manejo del ECV
2. Estos centros deben tener una unidad de cuidados
neurocrticos
3. Los servicios de emergencias prehospitalarios deben
brincarse aquellos centros que no tengan la posibilidad
de cuidar adecuadamente del paciente con ECV
4. Deben tener servicio de telemedicina, teleradiologa
si es que no se cuenta con un radiologo las 24 horas

2013; 44: 870-947

B. Evaluacin inicial
1. Tiempo puerta-mdico 10 minutos
2. Tiempo puerta-equipo stroke 15 minutos
3. Tiempo puerta-TAC 25 minutos
4. Tiempo puerta-TAC interpretado 45 min
5. Tiempo puert- rTPa 60 minutos (al menos 80% de
cumplimiento)
6. Tiempo puerta-ingreso unidad de ECV 3 horas
7. Siempre utilice al ingreso la escala NIHSS para la evaluacin
del paciente
8. Obtenga laboratorios, pero solo la glucosa (por micromtodo)
es necesaria antes de decidir iniciar el rTPa
9. Obtenga EKG y troponinas, NO retrase inicio de trombolisis a
la espera de resultados
2013; 44: 870-947

C. Imagenologa
1. Obtenga una TAC sin contraste o una RMN para excluir hemorragia antes del
inicio del rTPa
2. TPa esta indicada si existen signos tempranos de ECV isqumico a menos
que una hipodensidad grande, franca se observe en la tomografa
3. Un estudio vascular intracraneal no invasivo es fuertemente recomendado
durante la evaluacin inicial de imagenes si el uso de tPA intraarterial o la
trombectomia esta contemplada dentro del manejo. Esto no debe retrasar el
inicio de la rTPa
4. Si el paciente es candidato a rTPa, la TAC o la RMN deben ser interpretadas
en menos de 45 minutos por una persona con experiencia suficiente en la
interpretacin de este tipo de estudios
5. Considere una TAC o RMN de perfusin si el paciente se encuentra fuera de
la ventana para el uso de rTPa IV
6. Si la tomografa muestra una franca hipodensidad mayor a 1/3 parte del
territorio de la circulacin de la ACM, el uso de trombolticos debe ser retenido
2013; 44: 870-947

D. ICTs
1. Se debe siempre obtener imagenes de la
vasculatura cervical
2. Se recomienda la realizacin de un
AngioTAC o AngioRM para excluir la estenosis
u oclusin intracraneal proximal
3.Pacientes con sntomas transitorios deben
ser sujetos a imagenologa en las siguientes
24 horas del inicio de los sntomas, el estudio
de eleccin es la RMN
2013; 44: 870-947

Tratamiento agudo
1. Monitoreo Cardiaco continuo
2. Utilice medicamentos antihipertensivos para lograr una PA
meta menor de 180/110 si el paciente es candidato a trombolisis
y mantener menor a 180/105 durante las primeras 24 horas
posteriores a la trombolisis
3. Asegure la VA si hay compromiso de la VA o disfuncin bulbar
4. Objetivo de oximetria de pulso mayor a 94%, NO de oxigeno
suplementariuo si la Sat O2 esta por encima de eso
5. Disminuya temperatura si esta por encima de 38 grados celsius
6. Hasta que exista mayor evidencia, se mantienen los mismos
objetivos de PA para pacientes a los cuales se les desee realizar
lisis IA o mecnica
2013; 44: 870-947

7. Si no hay rTPa, solo trate la PA si esta es
mayor de 220/120 mmhg
8. Trate la hipovolemia con sol salina y cualquier
arritmia que disminuya el gasto cardiaco
tambien debe ser tratada de inmediato
9. Trate la hipoglicemia con sol glucosada
10. Reinicie los antihipertensivos orales en las
siguientes 24 horas de ocurrido el evento
11. Trate la hiperglicemia para lograr una
glicemia meta de 140-180 mg/dl
2013; 44: 870-947

E. Fibrinolisis IV
1. Aplique fibrinolisis IV (IA) si el paciente cumple el criterio de inclusin
de tres horas
2. El exito del la lisis es tiempo dependiente por lo que el tiempo puertaaguja no debe sobrepasar los 60 min
3. Puede aplicarse rTPa a pacientes que se encuentren entre las 3 y 4,5
horas (IB)
4. Este preparado para tratar las complicaciones de la lisis incluidas el
angioedema y el sangrado
5. rTPa es razonable si el paciente presenta una convulsin al momento
del ECV y se demuestra que el dficit neurolgico es secundario al evento
isquemico y no a la crisis comisial (paralisis de Todd) (IIaC)
6. Los beneficios de la sono-trombolisis son desconocidos en este
momento
7. Otros agentes aparte del rTPa solamente sern utilizados en estudios
clnicos
2013; 44: 870-947

8. El beneficio del TPa en pacientes con 3-4,5 horas de evolucin pero
que presentan una contraindicacin adicional es desconocido
9. El uso de TPa en pacientes con dficits leves, dficits que mejoran
rpidamente, ciruga mayor en los ltimos tres meses e IAM
recientedebe ser estrictamente basado en el riesgo beneficio de la
situacin
10. No se recomienda el uso de estreptokinasa como trombolitico en
pacientes con ECV
11. El uso de rTPa intravenoso o intraarterial en pacientes que toman
inhibidores directos de la trombina o inhibidores directos del factor Xa
puede ser peligroso y no se recomienda a menos que un laboratorio
con test de alta sensibilidad como aTTp, INR, conteo de plaquetas, TT
o ECT o un examen de actividad del factor Xa sean normales o el
paciente no haya recibido dosis de estos farmacos en las ltimas 48
horas asumiendo que la funcin renal del mismo es normal
2013; 44: 870-947

F. Intervenciones endovasculares
1. Si el paciente es elegible para rTPa debe recibirlo IV inclusos
si se contempla la posibilidad de trombolisis intraarterial
2. Uselo en pacientes con menos de 6 horas de evolucin en
lesiones causadas por la ACM no elegibles para rTPa IV
3. Se requiere de mdicos con experiencia y seguimientos
oportunos de los pacientes sometidos a este tipo de
procedimientos
4. Se prefieren los stent sobre los coils si se realiza
trombectoma mecnica, los sistema penumbra an estan bajo
estudio
5. Todos los dispositivos mecnicos an necesitan estudios
adicionales para demostrar su beneficio
2013; 44: 870-947

6. La fibrinolisis IA o la trombectomia mecnica es
razonable en pacientes que tengan
contraindicaciones para la lisis IV
7. En pacientes en los que ha fallado la lisis IV, la lisis
IA o la trombectoma mecnica podra ser razonable
8. Todos los dems dispositivos solo se utilizaran en
estudios clnicos ya quue an no cuentan con nivel
de evidencia
9. El uso de angioplasta intracraneal o extracraneal o
la colocacin de stents requiere estudios adicionales
y su uso an no esta bien establecido
2013; 44: 870-947

G. Anticoagulantes y antiagregantes
1. El beneficio de los inhibidores de trombina aun
es desconocido
2. El uso de anticuagulantes para estenosis
carotidea severa ipsilateral al ECV es deconocido
3. No de anticoagulacin urgente para prevenir
recurrencia o detener los sintomas neurolgicos
4. No inicie la anticoagulacin en las siguientes 24
horas despus de la lisis
5. Se recomienda una dosis de 325 mg de AAS en
las primeras 24-48 horas posteriores al evento
2013; 44: 870-947

6. El uso de Clopidogrel para el tratamiento
del ictus isqumico an no esta bien
establecido
7. Tirofiban y eptifibatida no tienen an nivel
de evidencia
8. No utilice inhibidores de la glicoprotena
IIB/IIIA
9. Iniciar AAS hasta 24 horas despus de la
lisis
2013; 44: 870-947

H. Manejo de la PA
1. En casos de hipotensin refractaria a volumen utilice
vasopresores
2. An se necesita ms evidencia para el uso de
albmina a altas dosis
3. No hay evidencia para el uso de ningn dspositivo
que aumente la presin de perfusin cerebral
4. An no se ha establecido el papel de la hipertensin
inducida en estos pacientes
5. No se recomienda la hemodilucin
6. No se recomienda el uso de agentes con propiedades
vasodilatadoras
2013; 44: 870-947

I. Agentes neuroprotectores
1. Si el paciente toma estatinas continuelas
2. No se ha establecido an el papel de la
hipotermia inducida
3. No se recomienda an el uso de la Terapia
laser transcranial
4. No se ha demostrado la efectividad de
ningn medicamento como neuroprotector

2013; 44: 870-947

J. Cirugia de emergencia
1. El rol de la Endarterectomia de emergencia para
estenosis carotidea an no se ha establecido
K. Unidades de stroke
1. Debe de seguirse el mismo protocolo de manejo
para pacientes criticos en cuanto a la alimentacin,
la tromboprofilaxis, el tratamiento de infecciones y
la colocacin de cateteres
2. No se recomienda el uso rutinario de sonda foley
dado el riesgo alto de infecciones nosocomiales
2013; 44: 870-947

L. Cuidados neurocrticos
1. Los pacientes con infartos extensos, el riesgo de edema cerebral es
alto y por ende la hipertensin endocraneal debe ser detectada y tratada
de forma temprana
2. Los infartos cerebelosos muy posiblemente requeriran ciruga
3. Se recomienda la craniectomia descompresiva para aquellos pacientes
con edema maligno
4. Trate las crisis convulsivas como lo haria en cualquier otro paciente, el
anticonvulsivante a elegir dependera de las caracteristicas clnicas de la
crisis comisial
5. Un drenaje ventricular se recomienda en aquellos pacientes con
hidrocefalia aguda secundaria a un ECV
6. Todavia no esta bien establecido el rol de las mediadas mdicas para el
manejo del edema cerebral maligno
7. No se recomienda el uso de esteroides
8. No se recomienda el uso de anticonvulsivantes profilcticos
2013; 44: 870-947
Tratamiento

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Tratamiento: Oclusivo
Acido acetilsalisilico.
Dipiridamol.
Clopidogrel.
Gingko biloba.
Estatinas.

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Tratamiento:
Hemorrgico
Antihipertensivos.
Nimodipina.
NO usar antiagregantes.
NO usar hemorreolgicos.
Estatinas.

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Tratamiento:
Controversias
Fenitona.
Agentes depletivos.
Diurticos de asa.
Diurticos osmticos.
Esteroides.

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Tratamiento:
Neuroproteccin

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Tratamiento:
Neuroproteccin

2013; 44: 870-947
Tratamiento:
Rehabilitacin
Iniciarla en forma temprana.

Aumentarla segn responda el paciente.
Maximo beneficio en los primeros 12 meses.

2013; 44: 870-947

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