Eugene Yevstratov MD

IAM Perioperatorio Incidencia

Isquemia transitoria: 33 %
68%

dentro de las primeras 16 hs

IAM 1-25 %
Actual

6,6 %
Los pacientes con isquemia tienen peor evolucin

Mayor mortalidad intrahospitalaria

9,7

% vs 1 %

Mas complicaciones perioperatorias

Peor sobrevida a largo plazo en aquellos con Fey < 40%

76%

vs 90%

IAM Perioperatorio
Factores predisponentes
Preoperatorios
Edad > 70 aos
Sexo femenino
CRM de urgencia
IAM previo
Reoperaciones
Enfermedad de TCI o 3 vasos
Fey < 40%
Patologa protrombtica

IAM Perioperatorio
Factores predisponentes
Intraoperatorios
Tiempo de clampeo > 100
Endarterectoma coronaria
Tcnica quirrgica
Proteccin miocrdica
Tipo

de cardioplejia

Mtodo de anestesia
Nmero de by pass
Calidad de los conductos

SITUACION ESPECIAL DEL PACIENTE EN

EL POSTOPERATORIO DE CCV

Anestesia
Toracotoma
Pericardiotoma
Atriotoma
Aortotoma
Hemodilucin
CEC
Hipotermia
Clampeo Artico(isquemia)
Reperfusin

Injuria por isquemia y

reperfusin en CCV
Pre By pass
Incrementada

por induccin
anestsica y procedimientos
de canulacin

Cardioplejia
Isquemia

global protegida

Reperfusin

Determinantes de la injuria
isqumica en CCV
Duracin de la isquemia
Extencin del dficit del flujo coronario
Demanda miocardica de O2

Determinantes de la injuria por

reperfusin en CCV
Radicales libres de O2
Activacin y migracin de
neutrfilos
Acumulacin de Ca intracelular
Mioedema y fenmeno de no
reflujo

Manifestaciones de la
injuria por reperfusin
Arritmias de reperfusin
Disfuncin sistlica y diastlica
Necrosis miocelular
Disfuncin endotelial

IAM perioperatorio Etiologas

Cambios
hemodinmicos
Catecolaminas
Frecuencia cardaca
Disfuncin VI
Dolor
Edema
Temperatura
Hipoxia
Anomalas de
coagulacin
Activacin
plaquetaria

Mecanismos
anatmicos
Dao mecnico
directo
Flap intimal por
probe
Mismatch de tamao
Oclusin de
Mamaria(robo)
Revascularizacin
incompleta
Oclusin distal al
puente
Elasticidad
disminuda
Hiperplasia
fibrointimal
Mala Tcnica
Enfermedad del
puente

IAM perioperatorio
Etiologas
Trombosis
Malos

lechos, endarterectoma, anastomosis

Embolia
Clcica,

ateroembolia, area

Espasmo
Factores hemodinmicos

IAM perioperatorio Etiologas

Estenosis del puente venoso
8-14

% ocludos al mes
Gralmente trombosis

Estenosis de Mamaria
95

% permeabilidad temprana
94 % de las oclusiones son en la anastomosis distal
64 % la oclusin es a los 3 meses
Espasmo
Robo de flujo

Radial
Espasmo

IAM perioperatorio Diagnstico

No existe un mtodo nico con adecuada
sensibilidad y especificidad
Actualmente se usa la combinacin de 2
mtodos
Los mtodos mas usados son el ECG y
marcadores bioqumicos
El tercer mtodo mas usado es el
Ecocardiograma que agrega sensibilidad y
especificidad
La hemodinamia no es buena predictora

IAM perioperatorio Diagnstico

El signo ECG ms especfico es la
onda Q nueva patolgica
El valor enzimtico para diagnosticar
IAM debe ser estandarizado para
cada centro en forma individual
En los pacientes coronarios el BCRI
debe ser considerdado signo de
isquemia.

IAM perioperatorio Diagnstico

Q nuevas

CK-MB alta

ECO +

Diagnostico IAM

SI

SI

SI

Definido

SI

NO

Probable

SI

SI
NO

SI

Definido

SI

NO

NO

Posible

NO

SI

SI

Probable (no Q?)

NO

SI

NO

Improb.

NO

NO

SI

Improb.

NO

NO

NO

NO

IAM perioperatorio Prevencin

Betabloqueantes
Reducen las complicaciones coron. en cirugas no cardacas
Menos arritmias
Resultados inconcluyentes en cuanto a eventos isqumicos en
CABG

Bloqueantes clcicos
Anestesia-analgesia
Nuclesidos(Acadesina)
Antiagregantes
Reducen la reinternacin a 2 aos
Sin datos de los AAP nuevos

 Optimizacin de precarga

Volumen, Hb > 10

Correccin de medio interno

pH, iones

Saturacin arterial adecuada

O2, ARM

Estabilizar ritmo cardaco

Antiarrtmicos
Marcapasos
Vasodilatadores
NTG, NFD, DTZ
Presin de perfusin
Baln de contrapulsacin
Hemodinamia

Ciruga de urgencia

IAM
perioperatorio
Tratamiento

IAM perioperatorio Tratamiento Invasivo

Series poco extensas
Ledley:JACC 97
14 pac c/isquemia post CABG
12 p con vaso culpable identificado
2p con sospecha de vasoespasmo
Tiempo a CCG 3,4 das
ATC a 5 (36%)
ATC y CABG 3 (21%)
CABG 3 (21%)
Tto mdico 3 (21%)
1 pac fallecido en SC

ECG compatible con Isquemia Aguda (Supradesnivel ST, Infradesnivel ST > 2 mm)
1-Mantener Hb > 10
Optimizar precarga (w y AD 10-15 mmHg)
Optimizar post carga (RVS < 1200 dyn .seg/cm-5)
Analgesia, sedacin
NTG en infusin a titular segn TAM y evolucin
2-Anlisis del ECG
1 territorio ECG
2 o + territorios
comprometido
comprometidos
VM normal
Bajo VM
VM normal BajoVM Shock
Valorar B B
Valorar inotrpicos
NTG
a bajas dosis
Seguimiento clnico
BCIA
Mejora
No mejora
BCIA
Hemodinamia
Seguimiento
Hemodinmico

Eco
FSVI M-S
Trast MP

Vasodilat
intracor

Angiop

Ciruga

ICCC, Buenos Aires

Argentina
Eugene Yevstratov MD
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