HISTORIA CLNICA

Dra. GLENDA VACA CORONEL

FACULTAD de ODONTOLOGA
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

CONCEPTO
Documento mdico odontolgico legal
Contiene toda la informacin referente a la salud

del paciente desde su concepcin hasta la llegada

inicial y sus controles posteriores
Debe ser secuencial, coherente, completa
Debe tener firma de responsabilidad, quin la
ejecuta y fechas de cada consulta
Deber permitir realizar estudios estadsticos, slo
al revisar su contenido
Actualmente a nivel del MSP. Su codificacin es por
su # CI.

 Se define como el conjunto ordenado de

mtodos y procedimientos de los que se
vale el evaluador para observar los signos y
sntomas de un paciente para elaborar un
diagnstico.
Registra los APF, APP, hbitos y datos
relevantes.

OBJETIVOS

Asistencial
Docente
Investigacin
Sanitario/epidemiolgico
Administrativo
Control de calidad

CARACTERSTICAS

Integral
Clara
Precisa
Objetiva
Breve

ESQUEMA DE
ELABORACIN
Datos de filiacin
Numeracin
APP, APF, APSP.
Alergias, cirugas (Cicatrices)
Malformaciones
Antecedentes gineco obsttricos
Motivo de consulta
Evolucin de la enfermedad
Examen fsico general y por aparatos
Observacin.

MODELO DE HISTORIA
CLNICA
Datos de afiliacin
Apellidos/Nombres
Edad
Sexo

Identificacin
F. Nac.
Ocupacin
Nacionalidad
Instruccin
Residencia actual
Residencia ant.
Telfono

#HC

Profesin

Familiar

ANTECEDENTES
PERSONALES
Infancia, adolescencia, adulto, adultos mayores
Hbitos: Txicos :Drogas, caf, t, tabaco, alcohol,

ansiolticos, anablicos
Fisiolgicos: deportes, alimentacin, vivienda
.-Antecedentes Patolgicos: sistmicos, locales (TODAS)
.-Antecedentes traumatolgicos.
.- Antecedentes quirrgicos, Transfusiones de sangre.
.- Alergias: alimenticias, medicamentosa, urticarias, atopia
EN TODOS DEBER ESPICIFICARSE TIEMPO DE EVOL.

ANTECEDENTES
FAMILIARES
Grado de consanguineidad: Padres, hermanos, tos

abuelos, hijos.
Causas de fallecimiento
Antecedentes Gineco obsttricos: perodo gestacional,

enfermedades de transmisin sexual, T. de sangre.

Enfermedades sistmicas degenerativas y metablicas
Antecedentes de trastornos psico afectivos

MOTIVO DE
CONSULTA
Antecedentes de la enfermedad actual:
Desde cuando (Tiempo: agudo o crnico)
Sntomas iniciales ( intensidad, cuales )
Sntomas actuales ( severidad, cuales )
Evolucin de la enfermedad. (progresin)

Enfermedades comunes
en CO
Ulceraciones: Alergias

Vesculas:
Masas.
Patologas :

Infecciones
Traumatismos
Algunas Neoplasias
Enfermedades virales
Inmunitarias
Tumores benignos
Estomatitis
Enfermedades por hongos
Enfermedades por bacterias
Sialoadenitis
Quelitis
Cncer

IMPORTANTE
Siempre deber colocarse una nota de

observacin en caso de que lo manifestado,

no concuerde con lo observado
Siempre deber empezar con: EL PACIENTE

REFIERE
En caso de interrogatorios y SEGN LO
OBSERVADO, en caso de examen fsico.

EXAMEN FSICO
Inspeccin general:
Aspecto, constitucin, actitud, orientacin, marcha
Toma de S.V.: PA, Temp, Pulso, FC, FR
Parmetros de seguimiento: peso, talla
Inspeccin local: Piel y mucosas

.- Cabeza, trax. Aparato respiratorio, cardiovascular abdominal,

genitourinario, sistema nervioso, osteo muscular
.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio: sangre, bioqumicos, electrolitos,

hormonales, especiales
Rayos X: locales, panormicas.
Ecografas
EKG
Otros: especifique.

DIAGNSTICO/TRATAMIENTO
Presuntivo
Diferencial
Definitivo
Plan teraputico: - medidas generales o de

sostn
tratamiento farmacolgico
Seguimiento

RECORDAR
TODO DOCUMENTO LEGAL DEBE SER FIRMADO PARA
QUE TENGA VALIDEZ.
POR LO TANTO LA HISTORIA CLNICA DEBE SER
FIRMADA Y COLOCADO EL NMERO DE CDULA DEL
PACIENTE.
EN CASO DE ANALFABETOS SE REGISTRAR LA
HUELLA DACTILAR.
EN CASO DE NIOS; DEBER HABER UN ADULTO
TUTOR