FALLA RENAL

MYRIAN FIESTAS MOGOLLON

NEFROLOGA

RION: ESTRUCTURA
MACROSCPICA

FUNCIONES DEL RION

Excrecin de productos de desecho del metabolismo.
Por ejemplo, urea, creatinina, fsforo, etc.
Regulacin del medio interno cuya estabilidad es
imprescindible para la vida.
Equilibrio hidroelectroltico y acidobsico.
Funcin endocrina. Sntesis de metabolitos activos de
la vitamina D, sistema Renina angiotensina, sntesis de
eritropoyetina, quininas y prostaglandinas.
Estas funciones se llevan a cabo en diferentes zonas del
rin. Las dos primeras, es
decir, la excretora y
reguladora del medio interno, se consiguen con la
formacin y eliminacin de una orina de composicin
adecuada a la situacin y necesidades del organismo.
Tras formarse en el glomrulo un ultrafiltrado del plasma,
el tbulo se encarga, en sus diferentes porciones, de
modificar la composicin de dicho ultrafiltrado hasta
formar orina de composicin definitiva, que se elimina a
travs de la va excretora al exterior.

nefrona

GLOMERULO

FISIOLOGA DEL NEFRON

FALLA RENAL AGUDA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)

DEFINICIN
Sndrome
caracterizado por el
rpido deterioro de
la funcin renal: con
disminucin de la
tasa de filtracin e
incapacidad
para
regular lquidos y
electrolitos.

CRITERIOS AKI
Aumento abrupto de la creatinina
(dentro de las 48 horas) 0.3 mg/dl.
Aumento de creatinina 50% dentro
de los 7 das previos (documentado o
estimado).
Oliguria: volumen urinario < 0.5
ml/kg/hora durante ms de 6 horas.
en el paciente normohidratado.

Si se utiliza como nico criterio

diagnstico la oliguria, descartar
obstruccin de va urinaria

VOLUMEN DE DIURESIS
Varia en funcin de la ingesta de liquido y de las perdidas extra renales
(transpiracin y respiracin), dieta, ingesta de lquidos

Diabetes mellitus mal

controlada
Fase isostenurica de la
insuficiencia renal crnica
Fase
poliurica
de
la
insuficiencia renal aguda
Diabetes
inspida
hipotalmica
Diabetes
inspida
nefrognica
Tubulopatas renales
Hipercalcemia
Tubulopata
de
la
hipo
potasemia
Polidipsia
primaria

Situaciones de insuficiencia
renal aguda
Insuficiencia cardiaca
Descompensacion
hidropica
de las cirrosis
Deshidratacion por diarrea
Ausencia
de
ingesta
o
prdidas
percutaneas
excesivas.

INJURIA PRE RENAL: DIAGNOSTICO

Clnica y Laboratorio:
Diuresis: oliguria (diuresis de 0.5 a 1 ml/kg/hora en lactantes y
< 500ml/1.73 m2 en nios mayores)
Alta relacin de concentracin de urea y creatinina urinarias
con respecto a las plasmticas (U/P de urea > 8 y U/P de
creatinina > 40 respectivamente).
Densidad y osmolaridad urinarias elevadas (>1020 y > 500
mOsm/kg de agua).
Fraccin excretada de sodio (FENA: U/P Na / U/P creatinina X
100) 1.
Sodio (Na) urinario bajo, < 20 mEq/litro.
Sedimento urinario con cilindros hialinos (precipitacin de la
protena de Tamm-Horsfall en tbulos distal y colector).

NECROSIS TUBULAR AGUDA

Diuresis: oliguria o anuria (diuresis < 0.5 ml/kg/hora en
lactantes y < 100 ml/1.73 m2 en el nio mayor), formas
clnicas no oligricas o poliricas (diuresis > 3 ml/kg/hora en
lactantes y > 2000 ml/1.73 m2 en nios mayores).
U/P de urea y U/P de creatinina: Disminuidos, < 3 y < 20
respectivamente. Debido a la disminucin del FG la concentracin
plasmtica de urea y creatinina aumentan.
Densidad y osmolaridad urinarias: similares a la del plasma
(isostenuria: 1010 y 350 mOsm/kg). La capacidad de
concentracin de la orina se pierde dao tubular .
Fraccin excretada de sodio: aumentada, > 1.
Na urinario: > 40 mEq/l.
Sedimento urinario: los cilindros granulosos

GLOMERULONEFRITIS
Clnica y Laboratorio:
Diuresis: oliguria > reabsorcin de fluidos y
solutos en tbulos distal y colector.
Densidad urinaria elevada, 1018 o mayor. *
Fraccin excretada de sodio (FENA) 1. *
Sodio urinario bajo, < 20 mEq/litro.
Filtrado glomerular disminuido con funcin
tubular conservada

INJURIA POST RENAL

Clnica y Exmenes complementarios:
Oligoanuria - anuria.
Realizar una ecografa renal y de vas
urinarias en todo nio con AKI de etiologa no
clara. obstruccin de va urinaria y
trombosis vascular. (NIVEL DE EVIDENCIA
BAJO - RECOMENDACION DEBIL)

DENSIDAD

Capacidad de concentracin/ dilucin del rin

Valor normal
(adulto sano)
Deshidratacin
extrema

1,002 1,035g/ml
Puede alcanzar 1,040g/ml

Importante tener en cuenta que debe ser:

Mayor de
1,025g/ml

En baja perfusin renal con funcin

tubular conservada: deshidratacin, DM
mal controlada, insuficiencia cardiaca.

Menor de 1,010
g/ml

En enfermos con diabetes inspida,

polidipsia o bajo tratamiento diurtico.

Constante

Enfermos en la fase isostenrica de la

IRC. .

g/ml)

(1,010

Medicin: densitmetro de
vidrio y tiras reactivas

Densidad urinario
es un parmetro
muy variable.

OSMOLALIDAD

Est en relacin directa con la densidad.

1,032 g/ml ---------- 1,200 mOsm/kg.

Oscila entre valores amplios:

Adultos

300 1,200 mOsm/Kg.

Lactantes

200 220mOsm /Kg.

AUMENTA
Secrecin
inadecuada
de
hormona
antidiurtica.
Azotemia prerrenal

DISMINUYE
Efecto de diurticos.
Valores bajan en
insuficiencia renal
crnica en fase
isostenrica.

3.- FRAGMENTOS
TISULARES

Caractersticos

Son de gran tamao y se

desprenden se zonas de necrosis.

Necrosis papilar renal y puede

aparecer en tumores vesicales.

4.- CILINDROS

Son moldes que se originan por

precipitacin de la mucoprotena de TamHorsfall en la porcin distal de los tbulos
contorneados y en los colectores.

4.- CILINDROS

Aspecto
traslcido, sin significado
patolgico.

Epiteliales
tubulares:

Granulosos: Contienen
protenas
y
detritus
celulares, indican algn
dao glomerular.

Grasos:

Hialinos:

Creos: se produce
por
degeneracin
grasa de las clulas.
Eritrocitarios:
hemates
inflamacin
tubular.

Hay
e
indica
glomerular o

Leucocitarios:

indican infeccin.

dao tubular.

Indican

en
situaciones de lipiduria
(sndrome nefrtico).

Bacterianos
fngicos:

y
indican

infeccin.

Pigmentarios:
Contienen
bilirrubina,
hemoglobina
o
mioglobina.
Anchos: se forman en
tbulos
dilatados
e
indican
nefropata
subyacente.

Procede del metabolismo de la

creatina del msculo esqueltico.
Se filtra libremente a travs del
glomrulo y no se absorbe en el
tbulo.

Creatinina
eliminada

AUMENTA
Rabdomiolisis o ingesta
proteica excesiva.

0,8 a 1,8 g/24 horas

DISMINUYE
Insuficiencia
renal.

Principal metabolito de las

protenas
Se filtra con facilidad por el glomrulo y
se reabsorbe en un 40 50% en el
tbulo.

Adultos

6 20g/ da

Nios

13 15g/ da

Lactante
AUMENTA
Hipercatabolismo
proteico y dietas ricas en
protena.

2 - 3g/ da
DISMINUYE
Insuficiencia heptica
(por reduccin de la
sntesis) e insuficiencia
renal.

Depende de la ingesta y la
produccin endgena.
Ac. rico
eliminado

AUMENTA
Dietas ricas en purinas (vsceras),
en rpida renovacin celular
(neopalsia) o destruccin tisular
masiva, sndrome de leschNyhan y en la enfermedad de
Wilson.

250 750mg/ da

DISMINUYE

Empleo de diurticos,
insuficiencia renal y la
intoxicacin por plomo.

MANEJO: ETIOLOGIA Y
PRONSTICO
1. Determinar la etiologa de la AKI (siempre => causas
potencialmente reversibles).

2. Tratar de acuerdo a su susceptibilidad y situacin

clnica para reducir el riesgo de AKI. (NIVEL DE
EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACION FUERTE)
3. Medir siempre creatinina srica y diuresis (volumen
minuto urinario).

4. Individualizar la frecuencia y duracin del monitoreo

5. Estratificar el riesgo de AKI.
6. Evaluar al paciente luego de 3 meses

PREVENCION
1. Adecuada replecin de fluidos en pacientes con hipovolemia.
(NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO - RECOMENDACION FUERTE)
2. Mantener el volumen intravascular con cristaloides en el paciente
con riesgo de AKI, o con AKI, en ausencia de shock por hemorragia.
(NIVEL DE EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACION FUERTE)
3. Asegurar estado hemodinmico buena presin de perfusin renal.
Uso de inotrpicos en shock vasomotor. (NIVEL DE EVIDENCIA ALTO RECOMENDACION FUERTE)
4. El uso racional de drogas potencialmente nefrotxicas.
5. Hidratacin agresiva en nios con tratamientos de quimioterapia.
(NIVEL DE EVIDENCIA BAJO - RECOMENDACION FUERTE)
6. En neonatos con asfixia perinatal severa se puede usar una dosis
de teofilina para prevenir AKI. (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO RECOMENDACION DEBIL)

NO SE RECOMIENDA
1. La utilizacin de "dosis bajas" (0.5 a 3 g/kg/minuto) de
dopamina para prevenir AKI, ni en el AKI establecido. 10
(NIVEL DE EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACION FUERTE)
2. La utilizacin de furosemida tratando de aumentar el ritmo
diurtico (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO - RECOMENDACION
FUERTE) , excepto para el tratamiento de la hipervolemia.
(NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO - RECOMENDACION DEBIL)
3. La utilizacin de manitol tratando de aumentar el ritmo
diurtico. (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO - RECOMENDACION
FUERTE).

INSUFICIENCI
A RENAL
CRNICA

CONCEPTO
EPIDEMIOLOGA...
ETIOLOGA.
DIAGNSTICO..
CLASIFICACIN......
TRATAMIENTO...

Insuficiencia Renal
Definicin

Evolucin de la IRC

Complicaciones
K-DOQI Am J Kidney Dis 2002; 39; S1-S246

Clasificacin NKF de IRC

Estadio

Descripcin

FG

Plan de
Accin

Riesgo
incrementado

> 60 con
factores de
riesgo

Monitoreo
Reduccin de
factores de
riesgo

Dao renal con

FG normal o
elevado

90

Dx y Tto
Comorbilidades
Reduccin de
FR

Dao renal con

disminucin
leve del FG

60 89

Estimar
progresin de
enfermedad

Disminucin
moderada de
FG

30 59

Evaluacin y
Tto de
complicaciones

Disminucin

15 29

Preparacin

Fisiopatologa

Adaptabilidad de la Nefrona
N Nefronas
Filtracin glomerular

Creatinina Srica

Causas de Dao Renal

IRC

FACTORES DE RIESGO

Edad
Diabetes*
Hipertensin*
Antecedente familiar de
enfermedad renal
Trasplante renal

Parmar MS. Clinical Review: Chronic renal disease. BMJ 2002;325:85-90

IRC

FACTORES DETONANTES

Diabetes*
Hipertensin*
Enf autoinmunes
Glomerulonefritis
primarias
Infecciones sistmicas
Agentes nefrotxicos

Parmar MS. Clinical Review: Chronic renal disease. BMJ 2002;325:85-90

IRC

FACTORES DE PROGRESIN

Proteinuria persistente
Presin sangunea elevada
Glucosa elevada
Dieta alta en proteinas y
fosfatos
Hiperlipidemia
Hiperfosfatemia
Anemia
Enf cardiovascular
Tabaquismo

Parmar MS. Clinical Review: Chronic renal disease. BMJ 2002;325:85-90

Presentacin Clnica

Marcadores de Lesin Renal

1.

Cockcroft y Gault

Ccr = [(140-edad) x peso(kg)/Crp (mol/L)] x 1.23

en hombres x 1.04 en mujeres

Ccr = [(140-edad) x peso(kg)]/[Crp (mg/dL) x 72]

En mujeres el resultado se multiplica por 0.85

Los valores no se ajustan a la superficie corporal por eso

para poder aplicarla y obtener valores cercanos se ajusta a
la superficie corporal de 1,73m

Cuando la creatinina es menor a 1 mg / dl se debe

utilizar en la frmula el valor de 1

La depuracin estimada debe reducirse en un 20% si

el paciente es paraplejico y en 40% si es
cuadriplejico

Frmula MDRD-7

Estima la TFG a la superficie

corporal total
FG(ml/min/1.73m2)= 170 (Cr plasmatica mg/dl)0.999 (Edad)
0.176
x (BUN mg/dl) -0.17 x (albumina g/dl) -0.318

X 0.762 si es mujer.
X 1.18 si es hombre.

Frmula MDRD-4:

Estima la TFG a la
superficie corporal total
FG(ml/min/1.73m2)= 186 (Cr plasmatica mg/dl)1.154 (Edad)
0.203

Menores de 20 aos y mayores de 70 aos,

Creatinina menor de 1 mg/dl, IRA,desnutricin,
patologa muscular, hepatopata grave,
amputacin de MMII, dietas vegetarianas,
frmacos que bloquean la secrecin de Creatinina
(Trimetropn-Sulfametox)

X 0.742 si es mujer.
X 1.212 si es hombre.

IRC

FRMULAS GFR

Cockroft-Gault formula

MDRD

http://www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/idms_si.htm
Cockroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31-41
Agarwal R. Estimating GFR from serum creatinine concentration: Pitfalls of GFR-estimating equations. Am J Kidney

IRC

CLASIFICACIN

ADAPTED FROM NATIONAL KIDNEY FUNDATION

National Kidney Foundation K/DOQUI. Clinical practice guidelines for chronic kidney
disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(suppl 1):S1-

IRC

CUADRO CLINICO
ESTADIOS 1 Y 2
Asintomtico FG 70-80%
Secundario a nefrectoma
Nefropata incipiente y con elevacin del
nitrgeno ureico de 6 a 12 mg/dl y
creatinina de 0.8 a 1.6mg/dl

ESTADIO 3

K, P Y Na en balance
Nicturia
Anemia
Prdida de peso
Coresh J, Astor BC, Greene T. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney
function in the adult population: Third National Health and Nutrition Examination Survey.

IRC

CUADRO CLINICO

ESTADIOS 4

Nitrgeno ureico y Cr incrementan progresivamente

Retencin de P
Disminuye Ca srico
Diuresis osmtica
Hiponatremia
Anemia marcada
Hipertensin difcil de controlar

ESTADIO 5

Sndrome Urmico
Aumento de azoados
Vmito y nuseas intensos
Prdida de peso atrofia muscular caquexia

Coresh J, Astor BC, Greene T. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney
function in the adult population: Third National Health and Nutrition Examination Survey.

IRC

COMORBILIDADES

Hiperglucemia
Hipertensin Arterial
Dislipidemia
Malnutricin
Anemia
Tabaquismo
Enfermedad cardiovascular

Parmar MS. Clinical Review: Chronic renal disease. BMJ 2002;325:85-90

IRC

DIAGNSTICO

Examen clnico
Laboratoriales

GFR
~ GFR
Imagen
Protenas
Rx de abdomen
EGO (Hematuria)
US Renal
BH (Anemia)
Perfil lipdico
Gammagrama renal
ES
TAC
Creatinina y Protenas en orina de 24h

RMN
Biopsia percutnea

National Kidney Foundation K/DOQUI. Clinical practice guidelines for chronic kidney
disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(suppl 1):S1-

CONCEPTOS VARIOS
Microalbuminuria 20-200 g/min
30-300mg/24h
H albumina/creatinina 2.5-25mg/mmol
M albumina/creatinina 3.5-35mg/mmol

Macroalbuminuria >300 mg/24h

Rango nefrtico de proteinuria >3g/24h

National Kidney Foundation K/DOQUI. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease:
evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(suppl 1):S1-266.

TRIADA
PERPETUANTE
IRC

Progresin a enf. Renal

Disminucin perfusin renal
Disminucin presiones de llenado
Falla cardiaca
Cardiomiopata
Isquemia cardiaca

Eritropoyetina

Otros factores:
Hiperparatiroidis
mo
Fstula
Malnutricin

ENF
CARDIOVASCUL
AR

Aumento en la presin de eyeccin

Sobrecarga de Volumen y Presin

ANEMIA

Hipertrofia y dilatacin VI
Parmar MS. Clinical Review: Chronic renal disease. BMJ 2002;325:85-90

CLOCKWISE
MODEL

CRF: Cronic Renal Faliure

ESRD: End Stage of Renal
Disease

Creatinine clearance (~ GFR)

(ml/min/1.73m2)
Parmar MS. Clinical Review: Chronic renal disease. BMJ 2002;325:85-90

Intervenciones Oportunas
Riesgo

Intervenciones Oportunas
Nefropata

ACTITUDES DEL NEFROLOGO

ANTE UN PACIENTE CON
ENFERMEDAD RENAL CRONICA

ACTITUDES DEL NEFROLOGO

ANTE UN PACIENTE CON
ENFERMEDAD RENAL CRONICA

PREPARACION PARA TECNICAS

DE SUSTITUCION RENAL

 Es un proceso mediante el cual produce un

filtrado artificial de la sangre al extraer las
toxinas y el exceso de agua de la misma,
comoterapia renal sustitutivatras la prdida
de lafuncin renalen personas confallo
renal.

Principio Biolgico de Dilisis

Contacto entre la sangre y un
lquido artificial separados por una
fina membrana que a travs de
sus porosidades permite el pasaje
de sustancias de pequeo tamao
y agua segn las diferencias de
concentracin y de presin a cada
lado de la membrana.
La fuerza que hace pasar gran
cantidad de sustancias desde la
sangre al lquido de dilisis y que
se origina por la diferente
concentracin a ambos lados de la
membrana, se denomina difusin.
Cuando sustancias como el agua
pasan a travs de los poros de la
membrana por diferencias de
presin, a sta fuerza se
denomina ultrafiltracin

 Hemodilisis
<
Dilisis Peritoneal

Tipos de Dilisis

1. Severa sobrecarga de volumen o edema

pulmonar refractaria a diurticos.
2. Hiperkalemia.
3. Acidosis e hiponatremia graves.
4. Sntomas de uremia grave (vomito, pericarditis,
ditesis hemorrgica, prurito).
5. Encefalopata o neuropata urmica progresiva.
6. Pericarditis
(riesgo
de
hemorragia
o
taponamiento).
7. Hipertensin acelerada con pobre respuesta a
antihipertensivos.

1. K srico mas 6 mEq/L o ms despus de

tratamiento mdico.
2. HCO3 srico ms de 10mEq/L
3. PH menos de 7.20
4. Urea >200mg/dl
5. Creatinina >5mg/dl
6. TFG: < 10ml/min por 1,73m2

Gracias
por su
atencin