ANOMALIAS EN RELACION AL

VOLUMEN DEL LIQUIDO AMNIOTICO

Hospital Nacional Dos de Mayo

Dr. Jorge Valverde O.

El lquido amnitico (LA)

equilibrio dinmico entre la
(volumen) tiene un rol muy
gestacin.

se encuentra en un
madre y el feto. El LA
importante, durante la

Un volumen anormal puede reflejar

la produccin o circulacin del
subyacente fetal o placentaria).

un problema en
LA (patologa

Volmenes extremos pueden asociarse con

incrementado de una gestacin con
adverso.

un riesgo
resultado

VOLUMEN NORMAL DE LA:

El volumen de LA aumenta progresivamente durante la
gestacin hasta las 34-35 semanas (1000-1500 ml) y luego
decrece en forma leve y gradual, hasta alcanzar al trmino de la
gravidez, entre 500-800 ml.
Aunque esto puede variar ampliamente en condiciones normales
y especialmente en estados patolgicos.

Se ha observado considerable variacin en cada semana de

gestacin, particularmente a mitad del 3 trimestre (durante el
3 trimestre). En este momento, el 5th percentil est en 300 ml
y el 95th percentil aproximadamente en 2000 ml.
El volumen de LA aumenta desde aproximadamente 30 ml a las
10 semanas, a 200 ml a las 16 semanas, alcanzando 800 ml a
mitad del 3 trimestre.
En general el volumen en 10 ml semana a las 8 semanas,
hasta 60 ml semana a las 21 semanas, haciendo un pico a las
34 semanas.
Aproximadamente el 98% del LA es agua.

FISIOLOGIA
En las primeras etapas del embarazo, el LA es similar en
composicin al fluido extracelular. Al inicio de la gestacin es
un ultrafiltrado del plasma materno. En el 2 trimestre
consiste mayormente de fluido extracelular que difunde a
travs de la piel fetal y refleja as la composicin del plasma
fetal.
Despus de las 20 semanas, la cornificacin de la piel fetal
(queratinizacin: 22-25 sem.) impide esta difusin y el LA est
compuesto mayormente por orina fetal.

El rin fetal inicia la

produccin de orina a las
12 semanas de gestacin
(entre las 8-11 semanas),
pero esta no llega a ser
componente principal del
LA hasta el 2 trimestre.

Primera mitad del embarazo

(transferencia de agua y otras
molculas pequeas):
1. Flujo transmembrana: a travs
del
amnios
(membrana
semipermeable).
2. Flujo
intramembranoso:
a
travs de los vasos fetales
sobre la superficie placentaria.
3. Flujo a travs de la piel fetal
(hasta las 22-25 semanas).

Con el avance del embarazo, 4 vas tienen un rol principal en

la regulacin del volumen del LA:
Orina fetal: principal fuente de LA en la segunda mitad del
embarazo. A trmino, la produccin de orina fetal puede
exceder1 L/da (volumen total de LA puede recircularse en
forma diaria).
La orina fetal (osmolaridad 260 mOsm/L) es significativamente
hipotnico, respecto al plasma materno y fetal (osmolaridad
aproximada 280 mOsm/L) y tiene osmolaridad similar al LA.
La osmolaridad del LA con el progreso de la gestacin.

Flujo intramembranoso: hipotonicidad de la orina

fetal y del LA producen una significativa
transferencia de fluidos intramembranosa a travs
de y dentro de los vasos fetales sobre la superficie
placentaria y por tanto dentro del feto.
Esta transferencia alcanza 400 ml/da.

Tracto respiratorio: el pulmn fetal produce

aproximadamente 350 ml de fluido/da, al final del
embarazo y mitad de esto es inmediatamente
deglutido.
Deglucin fetal: es el principal mecanismo para la
reabsorcin de LA. Promedia 500-1000 ml/da.
Otras vas (flujo transmembrana y a travs de la
piel fetal) producen una proporcin muy pequea
de fluido transportado en la 2 mitad del embarazo.

El LA se renueva en forma continua y

mantiene
un
volumen
sensiblemente
constante. El agua y los electrolitos del LA se
encuentran en permanente intercambio
circulatorio entre los organismos materno y
fetal y la cavidad amnitica.

CARACTERISTICAS
El LA en condiciones normales es claro, a veces
ligeramente opaco, blanco grisceo o ambarino; su
olor es semejante al del hipoclorito de sodio
(esperma).
Densidad: 1 007, reaccin ligeramente alcalina (pH
7,4).

Constituido por agua (98%), albminas, sales,

glucosa (20 mg%), lpidos, urea, creatinina, cido
rico, bilirrubina, vitaminas, hormonas.
En el sedimento se tiene clulas epidrmicas fetales
y del amnios, lanugo y materias sebceas (vernix).
Se ha encontrado tambin hormona gonadotrfica,
estrgenos, progesterona, andrgenos, corticoides,
lactgeno placentario, oxitocina, prostaglandinas,
etc.

FUNCION

MEDICION-VALORACION SONOGRAFICA
En la prctica, la medicin del volumen real del LA
con mtodos de dilucin-colorante, no se realiza,
excepto en el mbito de la investigacin.
El volumen del LA, en la prctica habitualmente se
valora en forma semicuantitativa por medio de la
evaluacin ecogrfica: saco o pozo (de LA) nico o
con el ndice de LA (Phelan, 1987).

Se considera tambin aceptable la valoracin

cualitativa o subjetiva del volumen del LA, si
la realiza un examinador experimentado, sin
embargo una limitacin de esta, es que no
permite una valoracin longitudinal de la
tendencia de este volumen ( apropiado en
cantidad).

A.- Pozo mayor (ms profundo) nico: o

Mximo pozo vertical: con el transductor
perpendicular al piso y paralelo al eje longitudinal
de la gestante, en plano sagital el mayor pozo
vertical de LA es identificado, este no debe
contener partes fetales o asas de cordn umbilical.

Rango normal: ms comnmente usado est

entre 2 y 8 cm.
Cuando evaluamos un embarazo gemelar o
de mayor nmero, debe buscarse el pozo
nico ms profundo de LA, en cada saco
gestacional, usando como rango normal el
mismo ya descrito.

B.- Indice de lquido amnitico (Indice de

Phelan, ILA): permanece como uno de los mtodos
ms comnmente usados para valorar el volumen
de LA.
El transductor se toma y manipula en forma similar
a lo anteriormente descrito.
El tero se divide en 4 cuadrantes iguales (2
superiores y 2 inferiores, tenindose por tanto 2 en
el lado derecho y 2 en el lado izquierdo).

El ILA es la suma de las medidas, del pozo nico

ms profundo de LA obtenido en cada cuadrante.
Una gua til es que el ILA es aproximadamente 3
veces la medida del pozo nico ms profundo de LA
encontrado.
La determinacin del rango normal del ILA puede
basarse en un valor numrico de corte esttico o en
un rango de referencia en percentiles edad
gestacional-especfica (nomogram).
Rango normal: ms comnmente usado est entre 5
a 24 cm.

Actualmente no hay un consenso

acerca si el uso de:
determinacin del ILA segn
nomogram, mejora la prediccin
de resultados adversos,
comparado con el uso de un valor
numrico umbral solo. Ambos son
considerados aceptables.

POLIHIDRAMNIOS
(HIDRAMNIOS)

Sndrome clnico cuya caracterstica ms relevante

es un aumento patolgico del volumen LA.
Se considera que existe polihidramnios cuando el
ILA > 24 cm o un pozo nico ms profundo > 8
cm.
Existe la definicin arbitraria de polihidramnios,
cuando el volumen de LA en una gestacin a
trmino excede de 2000 ml.

Puede sospecharse si la medida de tero

excede, del tamao esperado, segn su edad
gestacional.
El tero se siente tenso, palpacin de las partes
fetales o la auscultacin de los LCF es
dificultoso.

El hidramnios leve es el ms comn (2/3 de

casos).
En general el hidramnios severo es mucho
ms
probable
tenga
una
etiologa
subyacente con consecuencias para la
gestacin, que el hidramnios leve, el cual
es frecuentemente idioptico y benigno.

Etiologa:
Causas
comunes
subyacentes:
anomalas
congnitas fetales (aproximdamente 15%) y
diabetes mellitus en 15-20%.
Menos frecuentes : infecciones congnitas
(citomegalovirus,
toxoplasmosis,
sfilis
y
parvovirus) y aloinmunizacin-serie roja.

Hidramnios es frecuentemente un componente

del hydrops fetalis y varias de las etiologas
mencionadas, pueden resultar en un feto y
placenta hidrpico.
La fisiopatologa subyacente en tales casos es
compleja pero con frecuencia se relacionan a un
estado de dbito cardiaco alto. La anemia fetal
severa es un ejemplo clsico.

 Diabetes Mellitus: la concentracin de

glucosa en LA, es ms alta en la gestante diabtica
que en la que no lo es. El ILA puede correlacionarse
con la concentracin de glucosa en el LA.
Por tanto se piensa que la hiperglicemia materna
causa hiperglicemia fetal, que va traer diuresis
osmtica fetal dentro del compartimiento de LA.

 Anomalas congnitas fetales:

varias anomalas
son encontradas en
asociacin con hidramnios, algunas son ms
caractersticas de esta asociacin.
Por tanto la identificacin de hidramnios es
indicacin para una evaluacin ecogrfica
dirigida.

-Anormalidades severas del SNC (defectos del

tubo
neural
abiertos):
como
anencefalia,
hidranencefalia, holoprosencefalia, espina bfida
el LCR filtrante va contribuir a volumen del
compartimiento
amnitico,
alteracin
del
mecanismo de deglucin fetal.
- Desrdenes neuromusculares fetales (distrofia
miotnica).

- Obstruccin del tracto gastrointestinal alto fetal:

atresia
esofgica
o
duodenal.
Fstula
traqueoesofgica.
Otras
causas
obstructivas:
hendiduras, micrognatia, obstruccin congnita de
la va area alta y masas en el cuello fetal.
- Anormalidades severas del trax fetal: hernia
diafragmtica,
malformacin
adenomatoidea
qustica, secuestro pulmonar desviacin del
mediastino y alteracin de la deglucin fetal,
ocacionalmente puede desarrollar hidropesa.

- Aunque raros, tumores como teratoma

sacrococcigeo fetal, nefrona mesoblstico fetal
y
corioangioma
placentario
grande,
se
acompaan frecuentemente de hidramnios.

Existe una asociacin entre el grado de hidramnios y

la probabilidad de un feto anmalo (esta
probabilidad es mucho mayor con el hidramnios
severo).
El riesgo de anomalas es particularmente alto,
cuando el hidramnios coexiste con RCIU.
Si se encuentra una anormalidad fetal concurrente
con hidramnios, debe practicarse una amniocentesis
debido al riesgo significativamente alto de
aneuploidia.


Embarazo
mltiple:
hidramnios
generalmente se define como un pozo nico ms
profundo de LA de 8 cm o ms.
En gestaciones monocorinicas, el hidramnios en un
saco y oligohidramnios en el otro, es un criterio
diagnstico
del
sindrome
de
transfusin
intergemelar.
El hidramnios severo est ms fuertemente asociado
con anormalidades fetales.

 Hidramnios idioptico: Hidramnios sin una

causa obvia. Representa casi el 70% de casos.
Se a reportado tienen al menos 2 veces la
probabilidad de tener RN con un peso al nacer >
4000 g.
El hidramnios idioptico leve es ms comnmente
un hallazgo benigno, asociado a una gestacin con
buenos resultados.

Complicaciones:
1) Existen 2 formas clnicas: hidramnios
crnico se produce en el ltimo trimestre de
gestacin, el volumen se hace en forma
discontnua y por lo general es bien tolerado.

El hidramnios agudo es ms raro, se desarrolla ms

temprano en el embarazo (entre las 20-26 semanas)
y es de mal pronstico, a veces el tero se agranda
hora tras hora hasta duplicar su volumen.
La grvida est agitada, disneica y se queja de
dolores
abdominales
(puede
necesitarse
de
intervencin) , puede tambin terminar en parto
pretrmino antes de las 28 semanas de gestacin.

2) Los sntomas se originan por la presin ejercida

dentro del tero sobredistendido y sobre rganos
adyacentes.
Cuando la distensin es excesiva la madre puede
sufrir disnea y ortopnea (solo as pueda respirar en
forma confortable).
Edema (miembros inferiores, vulva y pared
abdominal) por una mayor compresin del sistema
venoso por el tero agrandado.
Raramente puede desarrollarse oliguria
obstruccin ureteral por el tero crecido.

por

3) Complicaciones maternas: DPP por rpida

descompresin de un tero sobredistendido
siguiendo a un RPM
o
amnioreduccin
terapetica, es infrecuente.
Disfuncin uterina debido a la sobredistensin
puede conducir a atona y hemorragia postparto.

Gestacin Resultados :
Existe incremento : en la frecuencia de cesreas (3
veces), peso al nacer > 4000g, mortalidad perinatal
(4 veces). La gestacin con hidramnios severo est
en particular riesgo.
El riesgo parece cuando un RCIU coexiste con
hidramnios. Debido a la sobredistensin uterina
existente, el paro pretrmino siempre es una
preocupacin.

Manejo:
La etiologa del hidramnios es variado, por tanto el
tratamiento se dirige en la mayora de situaciones a
la causa subyacente.
Ocacionalmente el hidramnios severo puede llevar a
parto pretrmino o comprometer la funcin
respiratoria materna. En tales casos se puede
realizar la amnioreduccin (amniocentesis de
grandes volmenes).

En general, aproximdamente 1000-1500 ml de

fludo
es
lentamente
drenado
durante
aproximdamente 30 minutos, dependiendo de la
severidad del hidramnios y la edad gestacional.
La meta es restaurar el volumen del LA al rango
normal ms alto.
La amnioreduccin tiene riesgos adicionales: RPM,
parto pretrmino o su exacerbacin, DPP.

OLIGOHIDRAMNIOS
(OLIGOAMNIOS)

Diagnstico ecogrfico de oligohidramnios: ILA

5cm o un pozo nico ms profundo de LA 2
cm.
El diagnstico tambin puede hacerse con un
ILA debajo del
5th
o
2.5th percentil
determinado
por
un
nomogram
edad
gestacional-especfico.
Tambin es factible pueda basarse en una
valoracin subjetiva de la disminucin del
volumen del LA.

Se dice tambin, que existe oligoamnios

cuando el volumen de LA no excede de 300
ml.
Embarazo gemelar: para valorar un
sindrome de transfusin intergemelar un
pozo nico ms profundo 2cm, se usa
para definir oligohidramnios.

Etiologa:
Pronstico depende
etiolgico subyacente.

mayormente

del

factor

. Oligohidramnios de inicio temprano (inicio del 2

trimestre): anormalidades fetales que impiden una
miccin normal, anormalidad placentaria severa
que impida la perfusin. Pronstico pobre.
Evaluacin ecogrfica para buscar anormalidades
fetales.

. Oligohidramnios de la 2 mitad del embarazo (final

del 2 o en el 3 trimestre): RCIU, anormalidades
placentarias,
complicaciones
maternas
como
preeclampsia o enfermedad vascular.
En estos casos el factor subyacente: insuficiencia
placentaria, la cual altera el crecimiento fetal y
reduce la produccin de orina fetal.

Tambin
la
exposicin
a
determinados
medicamentos se a asociado a oligohidramnios.
Evaluacin debe descartar RPM y en
la
ecografa: valorar crecimiento fetal, doppler
arteria umbilical si se identifica RCIU.

Oligohidramnios es comnmente encontrado en

embarazo postrmino. Se describe que el
volumen de LA disminuye en aproximdamente
8% / semana despus de las 40 semanas.
En el embarazo postrmino, el oligohidramnios
se a asociado con patrones de FCF no
tranquilizadores y gestacin con resultados
adversos.

. Anomalas Congnitas: desde las 18 semanas

aproximdamente el rin fetal es el principal
contribuyente al volumen de LA.
Entre aquellos con anomalas fetales, la mayora de
casos de oligoamnios severo de inicio temprano en
el embarazo son segundarias a anomalas
genitourinarias.

Anomalas de otros sistemas, aneuploidas y

otros sndromes genticos pueden causar
oligoamnios
indirectamente
(por
descompensacin
fetal,
RCIU,
o
una
anormalidad placentaria acompaante).

Anomalas genitourinarias: agenesia renal

bilateral (ausencia produccin de orina fetal),
rin displsico multiqustico bilateral, agenesia
renal
unilateral
con
rin
displsico
multiqustico contralateral, enfermedad renal
poliqustica autosmica recesiva (forma infantil).

Anormalidades que producen obstruccin en el

tracto de salida vesical: valva uretral posterior,
atresia o estenosis uretral.
Tambin
anormalidades
complejas
genitourinarias: cloaca persistente, sirenomelia.

Oligoamnios severo-anhidramnios : contractura de

los miembros, alteraciones compresivas en el
rostro, hipoplasia pulmonar (muerte fetal).
Si todo lo anterior se debe a una agenesia renal,
constituye el Sindrome de Potter.
Si no se aprecia LA despus de la mitad del 2
trimestre, debido a una anomala genitourinaria el
pronstico es extremadamente pobre.

. Medicacin: Oligoamnios se a asociado con

la exposicin a frmacos: inhibidores de la
enzima
convertidora-angiotensina
(ECA),
bloqueadores
de
receptores-angiotensina,
drogas
antiinflamatorias
no
esteroideas
(NSAIDs).

Cuando los dos primeros se toman en el 2 o 3

trimestre, pueden producir hipotensin fetal,
hipoperfusin renal e isquemia renal con
subsecuente falla renal anrica.
Parecen
ser
ms
prevalentes
con
bloqueadores de receptores-angiotensina.

los

Ambos frmacos estn contraindicados durante

la gestacin.

Los NSAIDs se han asociado con constriccin

del ductus arterioso fetal y disminucin en la
produccin de orina fetal.
En neonatos su uso puede traer insuficiencia
renal aguda y crnica.

. Manejo: Como en el caso de polihidramnios el

manejo se dirige a la etiologa subyacente,
cuando esto es posible.
Es importante de inicio evaluar la presencia de
anomalas fetales y el crecimiento fetal.

Cuando el oligoamnios se detecta antes de las

36 semanas, en presencia de: anatoma fetal
normal y un crecimiento fetal adecuado, puede
tenerse un manejo expectante junto a una
vigilancia fetal estrecha.

. Oligohidramnios Borderline:
trmino
controversial, usualmente se refiere a ILA entre
5 y 8 cm. Los resultados de estudios que han
evaluado, como han terminado embarazos con
ILA borderline, son variados.
Una revisin reciente concluye que hay
insuficiente evidencia que sustente las pruebas
fetales o el parto, en este cuadro.

RACIAS POR SU ATENCIO