Dr.

Luis Guerra Daz

Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
Clnica Internacional Sede Lima - 8/15

Preterm Delivery: A Public Health Priority

1 de 8 RN es PT
Principal causa de hospitalizacin en restantes
Principal causa de muerte perinatal
Asociado con el desarrollo de discapacidades

PARTO < 34 ss

2/3 Espontneo

15% PP Anterior

1/3 Iatrognico

85% NO PP
Anterior

Portadores maternos de
polimorfismo TNF-a tienen un riesgo
incrementado de PP debido a un
RPM pretrmino, OR 2.7 (1.74.5).

En gestantes con suceptibilidad

genotpica y BV, el PP tiene un OR
6.1 (1.921.0), y sin BV OR 1.7 (1.0
3.1).

Mingione M, Pessman E, Woods J. Prevention of PPROM: Current and future strategies. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal
Medicine, December 2006; 19(12): 783789r

30%

40%

20%

10%

IIA

Prostaglandinas
MMP,
Elastasas,
colagenasas

La fibronectina fetal es
una glicoprotena de alto
peso molecular. Producida
por las membranas
fetales y se encuentra en
el lquido amnitico y en
la interfase coriodecidual.
Su funcin es mantener
unidas las membranas
fetales a la decidua
durante el embarazo.

LC rutinaria a las 23 ss en embarazos nicos

LC 15 mm se encuentra en el 2% de la poblacin. El 90%

dar a luz 28ss, 80% 30ss y 60% 32 ss.

La LC provee de un acertado valor predictivo individual

para riesgo de PP 32ss.

Heath VC, Southall TR, Souka AP, Elisseou A, Nicolaides KH. Cervical length at 23 weeks of gestation: prediction of
spontaneous preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998 Nov;12(5):312-7.

Criterios para la medicin

Vejiga vaca.
Transductor transvaginal 5MHz.
Posicin de litotoma.
Transductor en fondo de saco anterior.
Imagen sagital para identificar mucosa endocervical del OCI (muesca),
OCE (ecodensidad) y la fina lnea ecodensa o ecolcida que une los
dos. Distinguir el canal cervical del segmento bajo uterino.
No presionar crvix.
Magnificar imagen (>75% 2/3 de la pantalla)
Medir distancia entre OCE y OCI.
3 mediciones en un lapso de 3 minutos (se consigna la menor).
Consignar la presencia o ausencia del funneling (imagen en embudo)
del OCI.

Anlisis de regresin logstica demostr que el nico factor

predictivo significativo de parto dentro de 7 das fue la
longitud cervical <15 mm (OR = 101, 95% CI 12800, P <
0.0001) no contribucin significativa del grupo tnico, edad
materna y gestacional, IMC, antecedentes de PP, cigarrillos,
frecuencia de CU y uso de tocolticos.

Lo mismo que el anterior, pero tampoco contribucin la

fibronectina.

En las 49% que tenan LC<15 mm el parto se produjo

dentro de 7 das y en el 1,2% con 15 mm.
De esta manera se puede discernir sobre justificacin para
la hospitalizacin de rutina, la administracin de tocolticos
y esteroides, debido al costo econmico asociado y los
riesgos maternos y fetales, respectivamente.

Si la LC >15 mm en gestaciones nicas >25 mm en

gemelares, el riesgo de PP durante los siguientes 7 das es
<1%.
El parto ocurre en alrededor de un 25% de aquellas con un
resultado (+) a la fibronectina fetal y en un 1% de aquellas
con un resultado (-).

 40 995 gestantes de rutina ECO-TV entre 22 a 24s 6d

PP espontneo < 32ss ocurri en 235 (0.6%).
Tasa de deteccin con una tasa de FP corregida al 10%, fue de
38% por factores maternos, 55% por LC y 69% combinando
ambos test.
La probabilidad de parto < 37 ss est influenciada por la edad
materna, el grupo tnico, IMC, consumo de cigarro, ciruga
cervical previa y LC.

SLUDGE (SEDIMENTO DEL LIQUIDO AMNITICO)

Al aspirar el sludge o sedimento

de LA, por gua ultrasonogrfica
se hallaron signos bioqumicos y
microbiolgicos de infeccin e
inflamacin.

Longitud cervical corta es ms comnmente definida como < 25

mm, por lo general antes de las 24 semanas de gestacin, pero
hasta 28 semanas de gestacin en algunas series.
Las pruebas, como la deteccin fetal de fibronectina, pruebas
vaginosis bacteriana, y el control de la actividad uterina casa, no
son recomendadas como estrategias de cribado

Aunque este documento no obliga el cribado universal de la

longitud cervical en las mujeres sin parto prematuro previo,
esta estrategia de cribado puede ser considerado.

Committee on Practice BulletinsObstetrics, The American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no.
130: prediction and prevention of preterm birth. Obstet Gynecol. 2012 Oct;120(4):964-73.

Ccaspo en 1950 postul que la Progesterona estaba

implicada en el mecanismo del parto y propuso la Teora
del subi-baja.

Actions
Delays cervical collagen degradation
Myometrial:

Decreases conduction of contractions

Increases threshold for stimulation
Decreases spontaneous activity
Decreases number of oxytocin receptors
Prevents formation of gap junctions

100 mg de Progesterona VV diaria de las 24 a las 34 ss.

AR: PP previo, cerclaje y malformaciones uterinas.
Reduccin del riesgo: Actividad uterina: 23.6% vs 54.3%; P < .05;
< 37 ss: 13.8% vs 28.5%; P < .05; < 34 ss: 2.7% vs 18.5%; P < .
05

 La evidencia actual soporta el uso de 17P desde el inicio del

2do trimestre (16ss) hasta las 36 ss para pctes con historia de
PP espontneo.
Al momento no existe evidencia que soporte su uso en
mujeres con embarazo mltiple, cervix corto o otras
condiciones de riesgo.

al rutinaria por eco tv entre las 20 a 25 ss (promedio 22ss).

doble ciego, placebo controlado y multicntrico.

al 15 mm progesterona natural micronizada, 200 mg VV c/noche desde

Progesterona vs Placebo:
Parto espontneo en < 34 ss: 19.2% vs. 34.4%; RR 0.56;
95% IC (0.36-0.86).
Reduccin no significativa con respecto a la morbilidad
neonatal: 8.1% vs. 13.8%; RR 0.59; 95% IC (0.26-1.25);
p=0.17.

 Mujeres con historia de PP espontneo, reduccin significativa

de PP < 34ss con Pg (RR 0.15, 95% CI 0.04 0.64, NNT 7, 95%
CI 417), pero no diferencias significativas con respecto a la
muerte perinatal.
Mujeres con crvix corto por eco, la Pg no estuvo asociada a
diferencia significativa en la muerte perinatal (RR 0.38, 95% CI
0.10 1.40), pero si reduccin significativa en PP < 34ss (RR
0.58, 95% CI 0.380.87, NNT 7, 95% CI 425).

Effectiveness of Progesterone

5-6 mujeres con PP previo deben ser tratadas

para prevenir un parto <37 ss

12 mujeres con PP previo deben ser tratadas

para prevenir un parto < 32ss

Meis
Meisetetal,
al,NNEngl
EnglJJMed
Med2003
2003

100 mg/d progesterona

vaginal micronizada o
17 alfa- hidroxyprogesterona 250 mg IM semanal

15 mm SOGC

200 mg/d progesterona

vaginal micronizada o
90 mg/dia progesterona en gel

LC <25mm

El riesgo de parto prematuro espontneo es inversamente proporcional a

la longitud del cuello uterino medido por ECO-TV en gestacin 20-24
semanas. En las mujeres con un cuello uterino corto, la administracin
de progesterona reduce el riesgo de parto prematuro espontneo
temprano en alrededor de 45%. Sin embargo, la progesterona no es tan
eficaz en mujeres con longitud cervical < 10 mm como en aquellos con
una longitud de 10-20 mm. En consecuencia, puede ser preferible para
medir la LC en el embarazo temprano antes de que se alcance la
longitud crtica de 10 mm.

En la medicin de la LC, se tuvo cuidado de incluir slo la parte

del cuello del tero, donde el canal est bordeado por la mucosa
endocervical.
Entre las 11-13 ss, la LC media en mujeres con partos AT fue de
32 mm.

Sulfato de Magnesio para neuroproteccin

Prevencin de convulsiones

Neuroproteccin fetal en <32 ss

Prolongacin por 48 horas para administrar corticoides en

gestantes entre las 24-34ss que tienen riesgo de parto dentro
de 7 das.

Los resultados sugieren que el conocimiento del estado de la

fibronectina fetal o la longitud cervical puede ayudar a los
proveedores de atencin de la salud reducir el consumo de recursos
innecesarios.
Las mujeres con contracciones prematuras sin cambios cervicales,
especialmente aquellos con una dilatacin cervical < 2cm, no
deberan ser tratados con tocolticos.

CORTICOTERAPIA ANTENATAL PARA

MADURACIN FETAL
CICLO NICO EN RIESGO DE PP
DENTRO DE 7 DAS

DOSIS SIMPLE DE RESCATE

RCOG 10

24 - 34 6/7

Si recibi < 26 ss

ACOG 11

24 - 34

Si EG<32 6/7 ss
SI recibi > 2ss previas
En riesgo de PP en 1 ss

SEGO 12

24 - 34 6/7

Si recibi > 1ss previa

En riesgo de PP en 1 ss

RANZOG 15

24 - 34 6/7

Si EG 32 6/7 ss
Si recibi > 1ss
En riesgo de PP en 1 ss

MADURACIN

TOCLISIS

NEUROPROTECCI
N

1ra lnea hasta

48 horas

REFERENCIA

Los tocolticos profilcticos no han demostrado reducir el

riesgo de parto prematuro o mejorar los resultados
neonatales en mujeres con gestaciones mltiples.
La terapia de mantenimiento con tocolticos es ineficaz
para prevenir el nacimiento prematuro y la mejora de los
resultados neonatales y no se recomienda para este fin.

Para evitar los efectos adversos que podran producirse con la

administracin conjunta de SO4Mg y un agonista de los
receptores B-adrenergicos o con los bloqueadores de canales
de calcio; su uso concomitante con la indometacina podra ser
la mejor eleccin antes de las 32 ss.
La FDA pone advertencias sobre posibles efectos maternos de
la terbutalina, es por eso que su uso debe limitarse a perodos
de corto tiempo en pacientes como parte del tto de ataque en
cuadros que presentan taquisistolia.

Aunque el reposo en cama y la hidratacin se han

recomendado a las mujeres con sntomas de trabajo de parto
prematuro para prevenir el parto prematuro, no se ha
demostrado que estas medidas son eficaces para la prevencin
del parto prematuro y no deben ser recomendado
rutinariamente. Adems, el dao potencial, incluyendo
tromboembolismo venoso, desmineralizacin sea, y la prdida
de condicin, y los efectos negativos, como la prdida del
empleo, no debe subestimarse

El uso de un frmacos tocolticos se asocia con una

prolongacin del embarazo hasta por 7 das, pero sin
ningn efecto significativo sobre el parto prematuro y
ningn efecto claro sobre la morbilidad perinatal o
neonatal.

La dosis sugerida de nifedipina es una dosis oral inicial de 20

mg seguida de 10 a 20 mg tres o cuatro veces al da, ajustado
de acuerdo a la actividad uterina durante hasta 48 horas. Una
dosis total por encima de 60 mg parece estar asociada con un
aumento de tres a cuatro veces en los eventos adversos.
(cefalea e hipotensin).

La tcnica consiste en la aplicacin de

una fuerza limitada de compresin que
causa una deformacin en los tejidos que
es medida por proyeccin de la imagen
del movimiento del tejido por ultrasonidos

Es demasiado prematuro a sugerir que las mediciones de

elastografa reflejan los cambios histolgicos que poda
proporcionar una medida de la maduracin cervical.

La medicin ecogrfica hasta las 13s6d es el mtodo ms preciso para

establecer o confirmar la edad gestacional.
Si el embarazo fue resultado de reproduccin asistida tecnologa, se debe
establecerse utilizando la edad del embrin y la fecha de la transferencia.

ECOGRAFIA PARA DETERMINAR EG

ISUOG 13

8 - 13 6/7 ss

ACOG 14

8 6/7 ss - 13 6/7 ss

SOGC 14

7 - 14 ss

11-13s6d (45-84 mm)

VIGILANCIA
FETAL
ANTEPARTO

INDUCCIN
42 recomendada
41 considerada

DISMINUCIN DE
MORBI-MORTALIDAD

Entre las 13-20 ss, si hay una diferencia >10 das entre la
ECO y FUR, usar la ECO
El despegamiento de las membranas (maniobra de
Hamilton) realizado a partir de la 38ss, disminuye la
incidencia de embarazos prolongados.
La induccin del parto a la 41ss se asocia con una
disminucin ligera pero significativa de la mortalidad
perinatal sin que aumente la tasa de cesreas.