Anestesia local y

regional

Ventajas de los bloqueos nerviosos

perifricos

Presentan puntos anatmicos claros y constantes.

Cuanto ms perifricos es un bloqueo, ms fcil resulta el acceso al nervio.
Cuanto ms distal se inyectan los AL menor es su absorcin sistmica.
La incidencia de complicaciones hemodinmicas y respiratorias es baja en comparacin
con la asociada con la AG y con los bloqueos neuroaxiales.
Proveen analgesia posoperatoria prolongada.
La incidencia de nuseas y vmitos posoperatorios es baja.
El tiempo de recuperacin e internacin es menor.
Los costos son mas bajos.
Son tiles cuando los BNA estn contraindicados.
Resultan tiles como tcnica nica o combinada.
Son ideales en ciruga ambulatoria .

Anatoma del plexo braquial

Da inervacin motora y sensitiva,
Excepto la piel del hombro, que es inervada
por ramas superficiales del plexo cervical
(C4)
Parte superointerna del brazo, inervada por
el nervio intercostobraquial (T2)

Forma de triangulo
Base: apfisis transversas de las 4 ultimas
vertebras cervicales y la 1 torcica
pice: vrtice de la cavidad axilar

Fascculo lateral y medial: inervan la

cara anterior de la extremidad
superior

N. radial: inerva musculatura dorsal por debajo del hombro

N. musculocutneo: inervacin muscular del brazo y la inervacin
cutnea de la car lateral del antebrazo

Fascculo posterior: inervara la cara

posterior de la extremidad

circunflejo

Accesorio del Nervio braquial cutneo

braquial cutneo interno
interno

N. Mediano y cubital: solo son de paso

por el brazo, pero en el antebrazo y
mano inervan toda la musculatura
anterior.

Preparacin del paciente

La premedicacin es vital para disminuir la ansiedad y el temor

Aumentar la posibilidad de colaboracin del paciente

No se debe impedir que el paciente permanezca despierto

Para informar la aparicin de dolor o parestesias en el momento de la inyeccin de AL

Benzodiacepina IV (midazolam): dosis 0.02-0.05 mg/kg

Colocar al paciente en la posicin correcta

Examinar cuidadosamente la zona a bloquear

Realizar antisepsia

Procede a realizar el bloqueo

Bloqueos del plexo braquial a nivel axilar

Axila

Espacio piramidal
Debajo de la clavcula
Fuera de la pared torcica
Dentro del extremo proximal del brazo
1 vrtice: base de la regin supraclavicular
1 base: piel, el tejido celular subcutneo, y
la aponeurosis de la axila
4 paredes: ant: msculo pectoral mayor, y
por
detrs
de
la
aponeurosis
clavipectoroaxilar.
Posterior: musculo subescapular, redondo
mayor y dorsal ancho, y la pared interna de
las
4
primeras
costillas,
msculos
intercostales, y el musculo serrato mayor.

 En la ruta hacia la axila distal las cuerdas

rotan gradualmente alrededor de la arteria
altura del pectoral menor, adoptan su
posicin medial, lateral y posterior
respecto de ella
Solo los nervios mediano, cubital y radial
continan con la vena y arteria dentro de la
vaina axilar en el lugar en el que
habitualmente se lleva a cabo el bloqueo.
Dos de los nervios del plexo , el
musculocutneo y el circunflejo, abandonan
la fascia a nivel de la apfisis coracoides.
Por lo tanto, deben ser bloqueados por
separado si es necesario.

Este bloqueo est indicado en cirugas de la mano, el antebrazo y el codo

Bloqueo axilar perivascular del plexo braquial

Los nervios terminales del plexo braquial pueden ser identificados dentro de la fascia axilar a
partir de una parestesia o de una respuesta motora (neuroestimulacin).

Tcnica
Los tres nervios se hallan dentro de la fascia axilar, estn dispuestos habitualmente de la
siguiente manera respecto de la arteria:
N. mediano: por arriba y anterior
N. cubital: por debajo y anterior
N. radial: por debajo y anterior
La existencia de tejido conectivo alrededor de los nervios dentro de la fascia axilar, determina la
necesidad de realizar ms de una inyeccin intrafascial para garantizar una distribucin
circunferencial de la solucin anestsica local que permita el bloqueo adecuado de los 3 nervios
del plexo.
Las tres tcnicas para bloqueo axilar mas frecuentes en la actualidad son la tcnica parestsica,
la tcnica con neuroestimulador y la tcnica transarterial.

Paciente en decbito dorsal

Brazo en abduccin en 90
Antebrazo en flexin de 90
Dorso de la mano descansando
Antisepsia de la piel
Palpacin el pulso axilar

Se realizan 2 punciones intrafasciales, una por arriba

y otra por debajo del pulso de la arteria axilar

Pulso axilar es difcil de palpar cuando el brazo est abducido

ms all de los 90

Aguja de calibre 22 y 50 mm de longitud (unida a un

neuroestimulador) por encima de los dedos palpatorios,
en un ngulo de 20 a 30 respecto de la piel y dirigida al
vrtice de la axila.

Respuesta motora o parestesia

Se deposita el analgsico local.

Si la tcnica es con neuroestimulador se inyecta el AL

cuando se produce la flexin del antebrazo.

Se deposita de 45 ml de AL en el tejido celular subcutneo que circunda

la arteria axilar, para bloquear el nervio braquial cutneo interno y el
accesorio del braquial cutneo interno.

Tcnica de estimulacin
Inicia con frecuencia de 2 HZ y una intensidad de 1 mA;
Obtenida la respuesta motora deseada se disminuye la intensidad a 0.5 mA o
Si la respuesta persiste a esa intensidad se inyecta el AL

Nervio mediano: flexin de la mueca, flexin de los dedos y

oposicin del pulgar.
Nervio radial: extensin de los dedos y abduccin del pulgar,
extensin de la mueca y extensin del antebrazo.
Nervio cubital: desviacin cubital de la mueca, flexin de los
dedos y abduccin del pulgar.
Nervio musculocutneo: flexin del antebrazo sobre el brazo.

Retirada la aguja se comprime el lugar en donde se realizaron las punciones (5 minutos). El brazo del paciente se coloca
paralelo al eje longitudinal del cuerpo.

Tcnica transarterial

Paciente en decbito dorsal

Localizar pulso de la arteria axilar
Se debe hacer ingresar entre ellos una aguja de bisel corto,
De calibre 22-50 mm de longitud,
En direccin antero-posterior y orientada hacia el vrtice de la axila.

Mientras el operador hace avanzar la aguja el asistente debe aspirar en forma

continua el contenido de la jeringa.
El ingreso de sangre implica que se ha atravesado la pared anterior de la arteria
y es preciso avanzar con lentitud hasta que la aspiracin vuelva a ser negativa.
Esto indicara que se ha atravesado la pared arterial posterior y entonces se
puede inyectar el 100% del AL en ese lugar,
Del mismo modo se inyectan 5 ml de AL en el tejido celular subcutneo que
circunda la arteria, para bloquear el nervio braquial cutneo interno y accesorio
del braquial cutneo interno.

Solucin anestsica local

Procedimientos cortos: solucin de lidocana al 1.5% con adrenalina 1:200000.
Procedimientos prolongados: solucin de bupivacana al 0.375 a 0.5% con adrenalina o
ropivacana al 0.5 a 0.75%.
Volumen necesario : 40 ml.

Para la analgesia posoperatoria se emplea bupivacana al 0.25% con adrenalina 1:200000

(volumen 20 ml)

Complicaciones del bloqueo axilar del

plexo braquial
Vasculares y/o neurolgicas.
Las vasculares incluyen:
Inyeccin intravascular accidental (colapso hemodinmico)
Oclusin arterial (por compresin por hematoma o torniquete)
Hematoma (por lesin mecnica a nivel de la vena o la arteria axilares)
Neurolgicas:
Parestesias posoperatorias (por traumatismo directo con aguja).
Convulsiones (por inyeccin intravascular accidental)
Toxicas (conservantes o concentraciones elevadas de AL)
Isqumicas (por compresin nerviosa por edema, hematoma o torniquete)

Bloqueo distal de los nervios perifricos

Pueden ser bloqueados de manera fcil
Existen puntos con accesibilidad ptima

Indicaciones
Cuando es preciso suplementar un bloqueo insuficiente o incompleto del plexo
Cuando la ciruga abarca ambas extremidades superiores
Cuando la ciruga se limita al rea inervada por un solo nervio

Material
Agujas (calibre 23 a 25 y 25 mm de longitud)
Neuroestimulador

Solucin anestsica local

Lidocana al 1 a 2%
Bupivacana al 0.25 a 0.5%
Ropivacana al 0.5%
De manera ocasional puede agregarse adrenalina o
bicarbonato

Nervio radial
A nivel del codo

Paciente en decbito dorsal

Brazo en abduccin de 90
Antebrazo en supinacin
Se introduce la aguja en el pliegue anterior del codo
1 cm por fuera del tendn bicipital
Hasta obtener parestesia o respuesta motora
Aspirar
Se administran 5 ml de AL

A nivel de la mueca
Paciente flexin de la mano (se identifica
supinador largo por fuera de la arteria radial)
Con una aguja de calibre 25 y 5 cm de longitud
4 cm por encima de apfisis estiloides del radio
y se extiende desde la arteria radial hasta la
lnea media de la regin antebraquial posterior,
pasando por el borde posterior de la mueca.
Aspirar
Infiltracin subcutnea horizontal de 6 a 7 ml
de AL

Nervio cubital
A nivel del codo

A nivel de la fosa epitrcleo-olecraneana.

Paciente en decbito dorsal
Flexin del codo a 90
Se cruza el antebrazo sobre el trax
Se identifica el nervio en el fondo de la fosa como un
grueso cordn
Antisepsia de la regin
Introduccin perpendicular a la piel
Aguja de calibre 25 y 2.5 cm de longitud
Conectada a una jeringa con 5 ml de AL

A nivel de la mueca
Se requiere la identificacin del musculo cubital
anterior
Se logra con la aduccin de la mano y flexin de
la mueca contra resistencia
Por fuera de este tendn se encuentra la arteria
cubital
Entre la arteria y el tendn
Se introduce la aguja perpendicular y se busca
parestesia
Aspirar Tras la cual se inyectan 5ml de AL
Si el nervio se encuentra debajo del tendn la
parestesia no se har presente.
En este caso el bloqueo requerir un abordaje por el
lado interno de la mueca

Nervio mediano

A nivel del codo

Brazo en abduccin de 90
Antebrazo en supinacin
Referencia el borde inferior interno del bceps y la arteria
humeral, que deben quedar por dentro del sitio de
puncin
Realizada la antisepsia
Se introduce una aguja de calibre 25 y 2.5 cm de longitud
en forma perpendicular
Hasta lograr una parestesia o respuesta motora si se
utiliza el neuroestimulador
Aspirar
En ese momento se inyectan 5-10 ml de AL

A nivel de la mueca
En la mueca el nervio se encuentra en un nivel
superficial a 1cm de la piel
Entre los tendones del palmar mayor y el palmar
menor
Que se tornan evidentes al realizar flexin de la
mueca contra resistencia
En el cruce que pasa por la estiloides cubital se
introduce perpendicularmente la aguja
Aspirar
Se administran 5 ml de AL ms 1 ml por va
subcutnea para bloquear la rama cutnea palmar.

INERVACIN DE LA
EXTREMIDAD INFERIOR

La inervacin del miembro inferior

esta dada por dos plexos:

PLEXO LUMBAR
L1-L4

PLEXO SACRO
Unin del tronco
lumbosacro y S1-S3

Nervio tibial anterior

Nervio tibial posterior

Nervio musculoutneo

Nervio safeno externo

Nervio safeno interno

NERVIO CITICO

NERVIO FEMORAL

NERVIO SAFENO INTERNO

Nervio terminal del nervio femoral

Se vuelve subcutneo en la cara interna
de la rodilla, desciende junto con la vena
safena interna, a lo largo de la cara
interna de la pierna.
Pasa delante del malolo interno y
termina en el borde interno del pie.
Inervacin sensitiva: cara interna de la
pierna, tobillo y pie.

A nivel del hueco poplteo el nervio

citico se dividir:

Peroneo comn

Peroneo superficial

(Nervio musculocutneo)

Peroneo profundo

(Nervio tibial anterior)

Nervio tibial (Posterior)

Nervio safeno externo

NERVIO TIBIAL ANTERIOR

Rama interna del nervio peroneo comn

En la articulacin de la rodilla se encuentra en un
plano profundo, entre los tendones de los
msculos:

Tibial anterior

Extensor propio del 1er dedo

Cuando entra al pie se vuelve superficial y se

localiza entre:

Borde lateral del tendn del msculo extensor

propio del 1er dedo

Borde medial del tendn del musculo extensor

comn de los dedos

Inervacin motora: cara dorsal del pieI

Inervacin sensitiva: Borde lateral del primer
dedo, y el borde medial del segundo dedo.

NERVIO MUSCULOCUTANEO

Rama externa de la divisin del nervio

Peroneo comn.
Se vuelve superficial en el tercio
inferior de la pierna, pasa por encima
del malolo interno
Inervacin sensitiva a todo el dorso
del pie

NERVIO TIBIAL POSTERIOR

A nivel de tobillo pasa entre el malolo

interno y el tendn de Aquiles, a este
nivel se bifurca.
Sigue el recorrido de la arteria tibial
posterior
Inervacin motora: Cara plantar del pie
Inervacin sensitiva: Planta del pie

NERVIO SAFENO ESTERNO (SURAL)

Nace del nervio tibial, desciende y pasa a

lo largo del borde externo del tendn de
Aquiles.
A nivel de la articulacin del tobillo, pasa
por detrs y por debajo del malolo
lateral y termina a lo largo del borde
externo del pie.
Inervacin sensitiva: Parte inferior y
posterior de la pierna, borde externo
del pie.

BLOQUEO DEL TOBILLO

Tcnica de anestesia indicada en:

Todas las cirugas de antepi

Todas las cirugas de mediopi

Ciruga de retropi (subastragalina)

(til para ciruga de tejido seo y tejidos blandos)

Brinda una excelente anestesia y analgesia posquirrgica

SOLUCIN ANESTSICA LOCAL

PROCEDIMIENTOS CORTOS
Lidocana al 2%
PROCEDIMIENTOS LARGOS
Bupivacana al 0.375 0.5%
Ropivacana al 0.5 0.75%

ANALGESIA POSOPERATORIA
ANALGESIA POSOPERATORIA

TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO

TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO

Bupivacana al 0.125 0.25%

Bupivacana al 0.125 0.25%
(5-15 ml/h)
(5-15 ml/h)

Bupivacana al 0.125 %
Bupivacana al 0.125 %
(10-15 ml/h)
(10-15 ml/h)

ADITIVOS
ADITIVOS
Clonidina (30 g o 0.5g/kg)
Clonidina(75-100
(30 g g/ml)
o 0.5g/kg)
Fentanilo
Fentanilo (2
(75-100
g/ml)
Adrenalina
2.5 g/ml)
Adrenalina (2 2.5 g/ml)

El pie esta inervado por cinco nervios:

Nervio tibial anterior

Nervio tibial posterior

Nervio msculo ctaneo

Nervio safeno externo

Nervio safeno interno

NERVIO CITICO

NERVIO FEMORAL

Inervacin sensitiva
del pie
Nmero

Nervio

Nervio musculocutneo

Nervio safeno interno

Nervio tibial anterior

Nervio tibial posterior

Nervio safeno externo

BLOQUEO DEL NERVIO TIBIAL POSTERIOR

Tcnica clsica

Paciente en decbito dorsal y el tobillo apoyado

sobre una almohada

Realizar un habn cutneo a la altura delborde

superior del malolo interno inmediatamente
por dentro del tendn de Aquiles, se introduce
la aguja en direccin paralela a la planta del
pie.

Entre el latido de la arteria tibial posterior y el

tendn.

La localizacin de la arteria sirve como referencia

til para el bloqueo hacindolo, entre este y el
tendn a una profundidad similar a la del latido.

El sitio de puncin se ubica entre el tendn

de Aquiles y el malolo medial.

La aguja se dirige hacia la tibia en un ngulo

de 45 hasta contactar el hueso; la misma
se retira unos milmetros

Despus de comprobar aspiracin negativa

se inyectanla solucin anestsica.

Se depositan 10 -12 ml de solucin de

anestesia local.

Tcnica mediotarsiana (Sharrock)

Paciente decbito dorsal y la pierna en ligera

rotacin externa.

Se palpa el pulso de la arteria tibial posterior

debajo del borde posterior del malolo medial.

Se hace un habn intradrmico de

anestesia local, se introduce una aguja
perpendicular al pie y por debajo
(posterior) del pulso de la arteria tibial
posterior.

Realizar aspiracin

Se introduce la solucin de anestesia

local

Se depositan entre 4-7ml de solucin de

anestesia local.

BLOQUEO DEL NERVIO TIBIAL ANTERIOR

Tcnica clsica

Paciente decbito dorsal.

Por encima del borde superior del

malolo medial se encuentra el
tendn del msculo tibial anterior, y
despus identificar el tendn del
msculo extensor propio del 1
dedo.

Introducir el aguja perpendicular a

la piel entre 2.5 y 3 cm.

10-12 ml de solucin de anestesia

local.

Tcnica mediotarsiana

Paciente decbito dorsal, se solicita que flexione

el pie, e identificar los tendones de los msculos:

Extensor propio del 1 dedo

Extensor comn de los dedos

Introducir la aguja en sentido perpendicular a la

piel, a ese nivel se redirecciona 30 lateral
(arteria pedia) y se avanza nuevamente, y se
inyecta la solucin.

3 ml de solucin

BLOQUEO DEL NERVIO

MUSCULOCUTNEO

Paciente decbito dorsal y la pierna con ligera rotacin

interna, con extensin del pie y ligera abduccin

Se infiltra por va subcutnea 3.5 -5ml de solucin anestsica local desde el

borde anterior de la tibia hasta el borde superior del malolo lateral.

BLOQUEO DEL NERVIO SAFENO INTERNO

Paciente decbito dorsal y la pierna con

ligera rotacin externa.

Se infiltra por va subcutnea 3.5-5 ml de

solucin anestsica local desde el borde
anterior de la tibia a lo largo del borde
superior del malolo medial hasta su
borde inferior (malolo medial).

BLOQUEO DEL NERVIO SAFENO EXTERNO

Paciente decbito dorsal y la pierna en

rotacin interna.

Se infiltran por va subcutnea 3.5 -5

ml de solucin anestsica local, en un
punto intermedio entre el malolo
externo y el tendn de Aquiles.

Complicaciones

Infeccin: es muy rara con una tcnica asptica.

Hematoma: se deben evitar mltiples inserciones de la aguja. Utilizar agujas

pequeas rehuyendo de pinchar las venas superficiales del dorso del pie.

Puncin vascular: Lesin a la vena safena o la arteria tibial a la altura del malolo
medial. Realizar aspiraciones intermitentes para evitar la inyeccin intravascular.

Neuropata posoperatoria