COMA

Por: Irving E.
Dzul
5 F

Alteraciones del Nivel de Conciencia

No existe reaccin motora ni esbozo de
alerta. Respuesta primitiva a estmulos
dolorosos.

Confusin
.

Somnolen
cia.

Estupor.
a.
b.
c.
d.

Mutismo acintico.
Abulia.
Catatonia.
Estado de
enclaustramiento.

Obnubilac
in.

Coma.

Principales causas:
Lesiones que
daan el sistema
de activacin
reticular o sus
proyecciones.

Destruccin de
grandes zonas de
ambos hemisferios
cerebrales.

Supresin de la
funcin
reticulocerebral
por accin de
frmacos, drogas,
toxinas o
alteraciones
metablicas.

El nivel de consciencia depende de la activacin hemisfrica cerebral por

unos grupos neuronales troncoenceflicos (SARA o sistema reticular
activador ascendente). El SARA se localiza fundamentalmente desde la
parte rostral de la protuberancia hasta la parte caudal del diencfalo.
As pues, para que una lesin produzca coma tiene que afectar al SARA,
bien a nivel del tronco del encfalo (a partir de la protuberancia rostral),
hasta el diencfalo (lesiones bitalmicas).
Para que una lesin nicamente telenceflica (hemisfrica) produzca
coma debe ser bilateral y extensa.
Las lesiones hemisfricas pueden causar tambin coma por compresin
troncoenceflica secundaria a herniacin transtentorial.
Los trastornos metablicos y las intoxicaciones son la causa ms
frecuente de coma sin signos de focalidad y funcin troncoenceflica
intacta, aunque cuando la depresin del SNC es de la suficiente
intensidad esta ltima tambin puede verse afectada.

1. Coma por masas y hernias enceflicas.

a. Hernia transtentorial. Impactacin de la
circunvolucin temporal media anterior hacia el agujero
tentorial adyacente al mesencfalo, comprimiendo el
NC III: midriasis.
b. Hernia transtentorial central. Movimiento
descendente de las estructuras mediales del tlamo a
travs del agujero tentorial con compresin de la parte
alta del mesencfalo: miosis y somnolencia.
c. Hernia transfalcial. Desplazamiento del cngulo bajo
la hoz en la lnea media.
d. Hernia foraminal. Descendente desplazando las
amgdalas cerebelosas hacia el foramen occipital
comprimiendo el bulbo raqudeo.
**Aparicin aguda. Desplazamiento horizontal de la

2. Coma por trastornos metablicos.

Interrumpir el
aporte de
sustratos
energticos o
alterar la
excitabilidad
neuronal.

Causan cambios
neuropatolgicos
leves.

Osmolaridad
srica
>350moms/L

3. Coma epilptico.
4. Coma farmacolgico.
5. Coma por lesin difusa en los
hemisferios cerebrales.

El coma y las
convulsiones: Na
(<115mmol/L) y
del equilibrio
hdrico del
encfalo.

Valoracin inicial
1.
2.
3.
4.
-.
-.
5.

Va respiratoria libre
Garantizar la funcin respiratoria.
Valorar la necesidad de intubacin endotraqueal.
Estabilizacin hemodinmica.
Medicin de signos vitales
Canalizacin de va venosa
Presencia de signos menngeos, fondo de ojo,
tamao y reactividad pupilar.
6. Ante la sospecha de traumatismo inmovilizar
inmediatamente la columna vertebral.
7. Glucemia mediante tira reactiva.
8. Electrocardiograma.
9. Saturacin de oxgeno.
10.Tira reactiva de orina.

Coma de origen desconocido.

a. Naloxona: 0.4-2 mg IV en bolo
b. Flumazenilo: 0.3-2 mg IV en bolo
c. Tiamina: 100mg IV o IM
d. Glucosa hipertnica: 20 ml de sol glucosada
al 50% IV
Anamnesis
1. Curso temporal y manifestaciones
iniciales
2. Lugar y circunstancias
3. Posibilidad de traumatismo
craneoenceflico
4. Existencia de patologa sistmica
5. Ingesta
crnica de frmacos,
Inspeccin
general.
adicciones.
1. Signos externos
de traumatismo
2. Olor del aliento
3. Aspecto de piel y mucosas
4. Hipotermia o hipertermia.

Semiologa.
a. Nivel de conciencia:

Escala de coma de Glasgow

Apertura Ocular (O)

Respuesta Verbal (V)

Respuesta Motora
(M)

Nula 1
A estmulos dolorosos
2
A estmulos Verbales
3
Espontnea 4

Nula 1
Sonidos 2
Inapropiada 3
Confusa 4
Orientada 5

Nula 1
Extensin 2
Flexin 3
Retira 4
Localiza el dolor 5
Obedece rdenes 6

Coma < 9

b. Patrn respiratorio.
1. Cheyne-Stokes: lesiones hemisfricas bilaterales,
dienceflica o intoxicaciones.

2. Kussmaul: acidosis metablica o lesin

pontomesenceflica.

3. Atxica o de Biot: lesin bulbar o anuncia parada

respiratoria.

c. Tamao y reactividad pupilar. Integridad del

mesencfalo.

Normales, simtricas e hiporreactivas: lesin

supratentorial o coma metablico.
Miticas, simtricas e hiporreactivas: lesin
dienceflica.
Miticas simtricas y fijas: lesin en protuberancia,
intoxicacin por opiceos.
Intermedias y fijas: lesin en mesencfalo.
Midriticas, simtricas y fijas: lesin en mesencfalo o
intoxicacin por atropina.
Midriasis unilateral fija: lesin de PC III.
Miosis unilateral: disfuncin de la fibras eferentes
simpticas del hipotlamo.

d. Motilidad ocular. Integridad del TE

1. Reposo.
-. los ojos miran hacia la lesin hemisfrica y se
alejan de la lesin del tallo enceflico
-. Abajo y adentro en lesiones talmicas.
-. Mirada desconjugada en lesin del TE y nervios
oculomotores.
2. Espontneo.
- Roving Ocular. Integridad del TE.
- Bobbing Ocular. Dao bilateral en la protuberancia.
- Dipping Ocular. Dao cortical difuso.
- Nistagmus horizontal. Foco epilptico supratentorial.
- Nistagmus vertical. Lesin del TE estructural.
3. Respuesta a la estimulacin corneal. Su
ausencia indica lesin en protuberancia o
mesencfalo PC III y VII.

4. ROC y ROV

e. Respuestas motoras.
Descerebracin. Lesin de los fascculos
motores del mesencfalo o porcin caudal del
diencfalo.

Decorticacin. Lesin rostral bilateral del

mesencfalo o de hemisferios cerebrales.

Diagnstico

. Anlisis qumico - toxicolgico

de sangre y orina
. Tomografa computarizada
. Resonancia magntica
. EEG
.. Ondas delta alteraciones
metablicas
.. Ondas Beta presencia de
sedantes
.. Pueden revelar descargas
epilpticas.
. Estudio del LCR
. Estudio de gases en sangre

Diagnstico Diferencial
Ausencia de signos
focales y
lateralizacin

a. Intoxicaciones
b. Alteraciones
metablicas
c. Infecciones graves
d. Choque
e. Estados
posconvulsivos
f. Encefalopata
hipertensiva
g. Hipertermia/
hipotermia
h. Concusin
i. Hidrocefalia aguda

Irritacin
menngea,
alteracin del LCR
con ausencia de
signos focales y
lateralizacin
a. Hemorragia
subaracnoidea
b. Meningitis
bacteriana aguda
c. Encefalitis vrica
d. Diversas:
embolias,
meningitis.

Signos de
lateralizacin o de
tallo enceflico con
datos en TC y RM
anormales
a. Hemorragia o
infarto en los
hemisferios
b. Infarto del tallo
enceflico
c. Absceso enceflico
d. Hemorragia
epidural o subdural
e. Tumor enceflico
f. Hemorragia o
infarto en el
cerebelo
g. Traumatismo
h. Coma metablico
i. Diversas

Perdida de todas las funciones del encfalo

(Rostrocaudal)
Se establece en medio hospitalario
Se fija un periodo de observacin 6hrs

Muerte cerebral
Lesin
estructural
del encfalo

Edema del
parnquim
a cerebral

Aumento
de PIC

Infarto
enceflico
total

Paro
circulatori
o
intracrane
al

Se nivela
la presin
de
perfusin

Isquemia
global

Muerte
cerebral

 Se declara cuando: los reflejos del tronco cerebral,

las respuestas motoras y la actividad respiratoria

estn ausente en un individuo comatoso,
normotrmico con lesin cerebral masiva e
irreversible, que no haya recibido drogas o frmacos
que actenen el SNC y que no tenga factores que
contribuyan al cuadro clnico.
Fase clnica final es caida de la PAS y luego la

perdida de la funcin bulbar: perdida transitoria de

reflejos espinales y reaparicion en sentido
ascendente (flexion plantar y triple retirada)

Diagnstico
1.- conocer la causa (TAC)
2.- descartar otros trastornos
3.- exploracin neurolgica detallada

Coma y Muerte cerebral en Mxico

Capitulo IV. Perdida de la vida, artculo 343.- La prdida

de la vida ocurre cuando:
I.
II.

Se presenta la muerte cerebral, o

Se presentan los siguientes signos de muerte:
a) La ausencia completa y permanente de conciencia;
b) La ausencia permanente de respiracin espontnea;
c) La ausencia de reflejos de tallo cerebral, y
d) El paro cardiaco irreversible.

Articulo 344.- La muerte cerebral se presenta cuando existen los

siguientes signos:
I. Perdida permanente e irreversible de conciencia y de respuesta a
estmulos sensoriales.
II. Ausencia de automatismo respiratorio, y
III. Evidencia de dao irreversible del tallo cerebral, manifestado por

arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas

vestibulares y ausencia de respuesta a estmulos nociceptivos.
IV. Se deber descartar que dichos signos sean producto de intoxicacin

aguda por narcticos, sedantes, barbitricos o substancias neurotrpicas.

Corroborarse con las siguientes pruebas:
1. Angiografa cerebral bilateral que demuestre ausencia de circulacin
cerebral.
2. EEG que demuestre ausencia total de actividad elctrica cerebral en 2