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Hipotiroidismo

Caso clnico 8
O Paciente

femenino de 59 aos quien


refiere ligera fatiga desde hace ms de 10
aos y dificultad para bajar de peso. Sus
estudios de laboratorio mostraron TSH
srica de 15 mU/L, T4 libre 0.6,
cholesterol srico de 220 mg/dl, LDL de
140 mg/dl y anticuerpos antiperoxidasa
positivos. A la exploracin fsica no se
encuentran alteraciones, excepto por una
tiroides firme y pequea con superficie
ligeramente irregular y ndulo firme,
mvil, no doloroso, en parte superior de
lbulo derecho de aprox 1.5 cm.

HIPOTIROIDISMO

Cual es el diagnstico?
Cul es la etiologa del
hipotiroidismo?

HIPOTIROIDISMO
O Sndrome clnico que se origina por

deficiencia de hormona tiroidea.


O Nios: retraso de crecimiento y desarrollo.
O Adultos: disminucin generalizada del

metabolismo. (reversibles con tratamiento).

PATOLOGA
O Sntomas Mltiples:
O --** Acumulacin de glucosaminoglucanos

(cido hialurnico) en tejidos intersticiales.


evidente en piel, msculo cardiaco y
estriado

Etiologa
O Se clasifica en primario (insuficiencia

tiroidea), secundario (deficiencia


hipofisiaria de TSH) y terciario (deficiencia
hipotalmica de TRH).
O Resistencia perifrica ala accin de
hormonas tiroideas.
O Factores geogrficos y ambientales.
O Factores genticos, edad y distribucin.

Etiologa
O PRIMARIO:

1.- Tiroiditis de Hashimoto: (ms comn)


a) Con bocio
b) Idioptico (atrofia tiroidea).
c) Hipotiroidismo neonatal (anticuerpos bloqueadores de TSH).

2.- Tratamiento con yodo radioactivo--- Graves.


3.-Tiroidectomia subtotal.
4.- Ingesta excesiva de yodo (Tinturas de
radiocontraste)
5.- Tiroiditis subaguda (Transitoria).
6.- Deficiencia de Yodo.
7.- Errores innatos en la sntesis de hormona
tiroidea
8.- Frmacos: Litio, alfa interfern, amiodarona.

O SECUNDARIO:
O Hipopituitarismo debido a adenoma

hipofisiario (tx. Ablativo).


O TERCIARIO:
O Disfuncin hipotalmica (poco frecuente).

Presentacin clnica
O Recin nacidos: Cretinismo.
O 1:5000 C
O 1:32000-A.
O Deficiencia yodo.
O Descenso

insuficiente
tiroides ectpica o
ausente.
Hernia
Umbilical

O Transferencia placentaria de anticuerpos

bloqueadores de TSH Cretinismo atirtico


O Exposicin de Yodo durante el embarazo o
frmacos antitiroideos / yodo radiactivo---contra tirotixicosis o cncer de tiroides.
O --- retraso mental permanente vigilancia

temprana
O }}} gota de sangre obtenida por puncin de
taln 24-48 hrs. Postnacimiento. (T4 srica:
inferior a 6ug/dl o TSH srica sobre 25
mU/L) confirmacin- repeticin de prueba.

Nios y adolescencia
O Retraso en crecimiento y estatura baja.
O Mal desempeo escolar.
O Pubertad precoz, crecimiento de la silla

turca debido a hiperplasia hipofisaria


tirotropa acompaada de produccin
aumentada de TSH.

Adultos

Signos
Cardiovasculares
O Contraccin ventricular alterada---

bradicardia.
O
de resistencia perifrica ----gasto cardiaco.
O ECG: bajo voltaje en QRS ondas P y T.
O Cardiomegalia por edema intersticial,
hinchazn miofibrilar y dilatacin de VI y
derrame pericrdico no hemodinmico.
O FUNCIN PULMONAR:
O Respiraciones superficiales, lentas,
respuesta ventilatoria alterada origina
hipercapnea o hipoxia.

Signos
O Persitalis muy disiminuida estreimiento crnico

(impactacin fecal o ileo)


O RENAL:
O Disminucin de velocidad de filtracin glomerular y

deterioro para excretar agua. (intoxicacin hdrica).


O ANEMIA:

1.- Sntesis alterada de hemoglobina.


2.- Deficiencia de hierro.
3.- Deficiencia de folato por alteracin en absorcin
intestinal.
4.- Anemia perniciosa con megaloblstica por
deficiencia de Vit. B12

NEUROMUSCULAR:
OCalambres musculares graves
OParestesias
ODebilidad muscular
SNC:
OFatiga crnica
OLetargo
OIncapacidad para concentrarse. (deprimidos o
excitados).
REPRODUCTOR:
OAlterada conversin de precursores de estrgenos a
estrgenos (secrecin de FSH Y LH). Ciclos
anovulatorios e infertilidad.

Cmo se sintetiza,
transporta y se
metaboliza la
hormona tiroidea?

Sntesis
1.
2.
3.

4.
5.

6.

Trasporte activo de yodo a travs de la


membrana basal (Atrapamiento)
Oxidacin del yoduro y yodacin de los residuos
tirosilo en tiroglobulina (Organificacin)
Pares unidos de moleculas de yodotirosina
dentro de la tiroglobulina para formar
yodotironinas T3 y T4 (Acoplamiento)
Proteolisis de tiroglobulina
Desyodinacin de yodotirosinas dentro de la
clula tiroidea con reciclamiento del yoduro
conservado
Desyodinacin -5 intratiroidea de T4 a T3

Atrapamiento

O El yodo se transporta al interior de la clula folicular a

travs de la membrana basolateral mediante un


trasportador de membrana (Simporte de sodio-yodo:
NIS)
O En el borde apical del tirocito, la pendrina lo

transporta a la membrana coloide


*La accin del NIS es estimulada por la TSH
*Cantidades grandes de yodo inhiben la actividad de
NIS

Organificacin
O Dentro de la clula tiroidea, el yodo

se oxida con rapidez por el perxido


de hidrogeno producido en una
reaccin catalizada por TPO
(tiroperoxidasa)
O El yodo resultante se une a la
tiroglobulina

O Despues de que se

traduce la tiroglobulina
mRNA en el RER, la
proteina es glucosilada
durante el transporte a
traves del aparato de
Golgi, donde luego se
incorporan en
vesculas. Estas se
fusionan con la
membrana apical,
donde son liberados a
la luz y ah los residuos
de tiroglobulina son
yodados.

Acoplamient
o
O Dentro de la
molcula de
tiroglobulina la
peroxidasa cataliza
el acoplamiento de
dos molculas de
diyodotirosina
(DIT) para formar
T4 y moleculas de
monoyodotirosina
(MIT) y DIT para
formar T3

Proteolisis y
desyodinacin
O En la membrana apical del tirocito, las

vesculas engloban coloide y lo absorben


dentro de la clula. Los lisosomas con
enzimas proteolticas se fusionan y esto libera
T3, T4 y yodotirosinas.
O T3 y T4 activas entran a la circulacin y DIT
y MIT son desyodinadas por la desyodinasa
tiroidea y su yodo es conservado.
O La 5 desyodinasa que convierte T4 en T3
tambien se encuentra en la glndula tiroides.
Cuando hay deficiencia de yodo la actividad
de esta enzima aumenta la cantidad de T3
secretada por la glndula

Transporte
Globulina transportadora de
tiroxina (TBG)

O Cada molcula tiene un solo


sitio de unin para T4 o T3

Trastiretina
O Es rpida la disociacin

Albumina
Se une a T4 y T3 con menos
afinidad que la TGB o la
trastiretina, pero sus altas
concentraciones plasmticas
permiten el transporte de 19%
de la T4 y 10% T3 circulantes.
Disociacin rpida lo que la
hace una fuente principal de
hormona libre a los tejidos

Metabolismo
O La glndula secreta 100nmol de T4

y slo 5 de T3
O De la secrecin diaria de tiroxina, el
35% se convierte en la periferia
en triyodotironina. La actividad
biolgica de la T3 es varias veces
mayor que la de la T4 y sus efectos
metablicos ms rpidos..

Tipo de desyodinasa
O D1 se encuentra en hgado, rin, msculo,

esqueltico y tiroides suministra T3


O D2 Cerebro e hipfisis Regula T3 cerebral
O D3 Cerebro, placenta, tejidos fetales
Degrada T3

*T4 vida media de 7 das


*T3 vida media de 18 horas

Cmo se hace el diagnstico de


hipotiroidismo?
Qu estudios de gabinete
pueden utilizarse?

Presentacin y
EF

O Insidiosa y variable

O Px con fatiga, letargia,

aumento de peso (a
pesar de hiporexia),
intolerancia al frio,
estreimiento, debilidad,
mialgias, parestesias,
piel seca y perdida de
cabello

Goldman: Goldman's Cecil

Presentacin y EF
O Piel y anexos Mixedema
O Acumulacin de acido

hialuronico
O Fra y plida
(vasoconstriccin) y seca
(disminucin en secrecin
sudorpara y sebcea)
O Macroglosia y
engrosamiento de
membrana mucosa
farngea y larngea

Melmed: Williams Textbook of

Presentacion y EF
O Cardiovascular Crono- e inotropicamente

disminuido

O Severo Derrame pericardico

O Respiratorio Derrame pleural asintomatico


O Gastro estreimiento
O Mixedema megacolon e ileo

O Neuro Lento (bradipsiquia, -kinesia y lalia)


O Amnesia y depresion
O ROT disminuidos

O Hemato anemia normo-normo

Melmed: Williams Textbook of

Diagnostico y
Laboratorios
O De Primera Linea: niveles de TSH

(0.4-4.2mU/L)
O Las guias americanas describen que

muchos factores modifican con


facilidad
O Variacion en 50% diurna; menor en la

tarde y mayor a la hora de dormir

O T4 (5-11ug/dL) y fT4 (0.7-2.5ng/dL)


O Solo el 0.02% de T4 es libre

Melmed: Williams Textbook of Endocrinology,12th ed.


Garber, JR. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR HYPOTHYROIDISM IN ADULTS:
COSPONSORED BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL
ENDOCRINOLOGISTS AND THE AMERICAN THYROID ASSOCIATION. ATA/AACE Guidelines

Melmed: Williams Textbook of

Melmed: Williams Textbook of

Anticuerpos
Antiperoxidasa

Anticuerpos
Antiperoxidasa (TPO)
O Tiroiditis Crnica (Hashimoto).
O Sensibilizacin de Linfocitos

a antgenos tiroideos

Hipotiroidismo
subclnico

O Leve aumento de TSH y T4 libre normal con

sntomas sutiles o asintomtico


O Si de anticuerpos antitiroideos, la progresin
hacia hipotiroidismo manifiesto es 4% al ao
O Tx:
O Se inicia si TSH >10 mU/l
O Bocio
O Embarazo o infertilidad
O Consiste en:
O Darle seguimiento
O Mejorar sintomatologa leve o dislipidemia

Papel del colesterol


O Sintesis y degradacin aumentadas

por hormonas tiroideas.


O Incremento en el numero de

receptores de LDL heptica,


acelerando su depuracin.
O Consecuencia, Niveles total de LDL y

Colesterol elevados.

Tratamiento

O Hipotiroidismo T4
O Vida media (T4): 7 das, tomar 1 al da
O Posterior a la toma del frmaco niveles de T4

libre aumentan ligeramente


O Dosis de reemplazo (T4): Adultos 0.05-0.2
mg/da (p: 0.125 mg/da)
O Dosis de T4 varia con la edad y peso
O Supresin de TSH en px postiroidectoma por
cncer: 2.2g/kg/da

Dosis de reemplazo de levotiroxina


Edad

Dosis (g/kg/d)

0-6 m

10-15

7-11 m

6-8

1-5 a

5-6

6-10 a

4-5

11-20 a

1-3

Adulto

1-2 (1.5-1.7)

Adulto mayor

1.6

O Despus de 4-6 semanas, la dosis inicial se

ajusta por el nivel srico de TSH (0.5-4 mU/L)


O Ancianos o cardipatas: Iniciar con 0.025
mg/da y aumentar dosis en intervalos de 4-6
semanas
O Disminuyen absorcin de T4: soya, anticidos
(hidrxido de aluminio), resinas fijadoras de
cidos biliares (colestiramina, colestipol),
calcio, sucralfato, compuestos de hierro
O Algunos anticonvulsivantes (carbamazepina)
incrementan requerimientos de T4 ya que
metabolizan su metabolismo

O Algunos anticonvulsivantes (carbamazepina)

incrementan requerimientos de T4 ya que


metabolizan su metabolismo
O El reemplazo de estrgenos incrementa
requerimientos de T4 por aumento en la unin
de T4-TGB
O Px hospitalizado con tx IV: Se administra 7080% de la dosis oral utilizada
O Suele ser necesario aumentar dosis en caso de
embarazo (30% ms dosis a las 8 semanas)

Estudio de ndulo
tiroideo

O Lesin o aumento focal del volumen

o consistencia localizado dentro de la


tiroides y que se distingue del resto
del parnquima.
O Palpacin o estudios de imagen.
O 3-7%
O 20-76%

O Excluir la posibilidad de una lesin

maligna y evaluar la funcin tiroidea.

O Mayor frecuencia de ndulos


O Mujeres
O Edad avanzada
O Zonas con deficiencia de yodo
O Radiacin en cuello

O Malignidad 5-7%

Abordaje diagnstico

Evaluacin clnica

Abordaje diagnstico

Medicin de TSH
O TSH suprimida
O Realizar gammagrafa tiroidea
O Ndulos isofuncionantes o

hiperfuncionante Probabilidad de
malignidad
O TSH elevada
O Normalizar niveles antes de realizar

estudios
O TSH superior a la media del rango normal
O Mayor riesgo de malignidad

Abordaje diagnstico

Ac. Anti-tiroideos
O TSH elevada
O Anticuerpos antimicrosomales y

antitiroglobulina
O Apoya el diagnstico de tiroiditis
autoinmune como causa de
disfuncin tiroidea
O Continuar con la ruta diagnstica

Abordaje diagnstico

Estudios de gabinete
O Ultrasonido
O Ndulo palpable
O Informacin
O Dimensiones
O Caractersticas
O Necesidad de estudio citolgico

O Gold standard evaluacin del

volumen glandular y presencia de


ndulos

Ultrasonido
O Identificacin
O Estructuras 2mm
O Flujo sanguneo
O Linfadenomegalias existentes

O No identifica malignidad
O Caractersticas especficas

Abordaje diagnstico

Gammagrama
O Evaluacin de la funcin tiroidea y

deteccin de reas de tejido tiroideo


funcionante autnomo
O Hiperfuncionantes (caliente)
O Isofuncionantes
O Hipofuncionantes (fro)

Abordaje diagnstico

Citologa por aspiracin


O Distingue ndulo maligno y benigno
O Realizar en ndulos >10 mm
O <10 mm con datos sugestivos de

malignidad

Categoras diagnsticas

O Requiere de repeticin de CTA


O Lesin contina creciendo o no

disminuye de tamao con tratamiento


O Nuevas manifestaciones clnicas que
sugieren malignidad
O Diagnstico citolgico previo
indeterminado o insatisfactorio.
O Material insuficiente para el
diagnstico

Precauciones en
el embarazo

O Se diagnostica raramente
O Alta incidencia de malformaciones

congnitas, mortalidad perinatal,


retraso mental y somtico
O Complicacin
O Hipertensin inducida por el

embarazo

Hipotiroidismo durante la
gestacin
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Mujeres con hipotiroidismo diagnosticado


por primera vez durante el embarazo
Hipotiroideas que abandonan el
tratamiento al momento de la concepcin
Pacientes bajo tratamiento que necesitan
dosis ms altas
Pacientes previamente diagnosticadas
que no cumplan con tratamiento
Pacientes con dosis excesivas de
antitiroideos
Tratamiento con litio o amiodarona

Precauciones
O Ajustar dosis de tiroxina de forma temprana
O Pruebas de funcin tiroidea en mujeres con

riesgo de desarrollar hipotiroidismo


O Normalizar las pruebas tiroideas
O Pacientes en tratamiento previo a la gestacin
O Cuantificacin TSH
O Dosis de levotiroxina ajustada
O Repetir TSH srica
O 20 y 24 SDG
O 28 y 32 SDG

O Posterior al parto retornar a la dosis previas

al embarazo

Coma
Mixedematoso

Coma Mixedematoso
O Etapa final del hipotiroidismo no

tratado.
O Extremadamente raro.

O Debilididad, Estupor, Hipotermia,

Hipoventilacin, Hipoglucemia e
Hiponatremia

O Choque y Muerte.
O Mortalidad > 50%

Fisiopatologa
O Retencin de CO2 e Hipoxia
O Desequilibrio Hidroelectroltico
O Hipotermia

O Factores Exacerbantes: Ins. Cardaca,

neumona o frmacos sedantes.

Sospecha
O Historia previa: Enf. Tiroidea.
O Presencia de tiroidectoma.
O Tratada con Yodo radioactivo.

O A la EF Bradicardia, Hipotermia (24

C).

Cuadro Clnico
Mujer de mayor edad.
Obesa
Piel Amarillenta
Voz ronca
Lengua grande
Cabello delgado
Parpados hinchados
Reflejos lentos

Laboratorios
O T4
O TSH
O Anticuerpos Antitiroideos
O EKG

O El dx se puede hacer de manera

clnica sino se dispone con los


laboratorios.

Tratamiento
O Urgencia Mdica
O Vigilar los gases sanguneos
O Puede requerir intubacin u/o

ventilacin
O Evitar admin. Excesiva de Aguda libre
O Admin T4 va intravenosa
-Carga inicial 300 a 400 mcg
-80% Dosis total de reemplazo