ANEMIAS

Dr. Patricio Cern R.

Anemia:
Disminucin de la capacidad de transporte de O2 por la sangre

Disminucin de Hb :< 13 gr/dl en hombres

< 12 grs/dl en mujeres
Disminucin de Hto: < 40% en hombres
< 36%en mujeres
Distorsiones del Hto:
A) En embarazadas hay un 25% de aumento de la masa de eritrocitos y Hb pero
los valores de Hto y Hb son inferiores a lo normal porque el plasma aumenta un
50%. (hemodilucin)
B) En hemorragia aguda hay una disminucin real de Hb sin disminucin
apropiada de Hto y Hb (aun no se produce la hemodilucin compensatoria)
C) Un sujeto deshidratado tiene un Hto que no corresponde a su grado de
anemia.
(Esto ocurre tambin en el secuestro de LEC en la pancreatitis aguda)

Sntomas:
Palidez, fatigabilidad, palpitaciones, disnea, edema de extremidades
inferiores, trastornos del sueo
Angor , claudicacin intermitente, insuficiencia vascular cerebral

Sntomas dependen de la rapidez de instalacin y se deben a:

Disminucin de eritrocitos y Hb
Mecanismos de compensacin
Patologa concomitante (co-morbilidad)

Mecanismos de compensacin:
a) Disminucin de afinidad de O2 por la Hb ( cambio en curva de saturacin de
Hb)
b) Redistribucin del flujo sanguneo hacia rganos vitales
c) Taquicardia y aumento del dbito cardaco
d) Aumento de eritropoyetina por la hipoxia tisular

Desplazamiento de curva de disociacin de la Hb

Cmo enfrentar al paciente con anemia?

ENFOQUE FISIOPATOLGICO: Regenerativa o arregenerativa

Produccin de eritrocitos:
VM de eritrocitos 120 das.
1/120 de la masa de glbulos rojos se renueva cada da
(ms o menos 1%/da)
Cada da se produce 1% de reticulocitos que duran un da en
circulacin
Por lo tanto para mantener un nivel estable de gl.rojos, en condiciones
normales, debemos tener 0,5% a 1,5% de reticulocitos.
Un nmero menor implicara una mala produccin medular
La M.O. tiene capacidad de aumentar hasta seis veces su produccin de
eritrocitos en respuesta a una mayor demanda.
Si frente a una anemia no aumenta el % de reticulocitos se trata de una
anemia arregenerativa

INTERPRETACIN DEL RECUENTO DE RETICULOCITOS

Valor normal: 1%
Debe corregirse por el grado de anemia:
a) INDICE RETICULOCITARIO: ( Hto x % de reticulocitos) / 45

VN = 1

(en anemia intensa multiplicar por 0.5 por mayor vida media de reticulocitos
b) Recuento absoluto de reticulocitos: (Rec. de eritrocitos x Reticulocitos)/ 100
VN. 25.000 a 70.000 x mm3

Anemia regenerativa: Rec.de reticulocitos corregido > 1,5 %

Rec. Absoluto de reticulocitos > 70.000

Anemia arregenerativa: Rec de reticulocitos corregido 1% o inferior

Rec. Absoluto de reticulocitos Inferior a 70.000

Reticulocitos

ENFOQUE MORFOLOGICO
A) Indices de Wintrobe
1) VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM)=

12

Hto / recuento de gl.rojos 10

/lt

2)HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA ( HCM) =

12
grs de Hb x lt / recuento de gl.rojos (10

/lt)

3)CONCENTRACION DE Hb CORPUSCULAR MEDIA (CHCM)=

grs, de Hb x 100 / Hto
B) Estudio del frotis teido

Valor normal = 31

ENFOQUE MORFOLOGICO

Se basa en el volumen corpuscular medio (MCV) y en la Concentracin Media de

Hb corpuscular (CHCM)

y se confirma con el aspecto de los eritrocitos teidos

Anemia microctica: VCM < 80 fl

Anemia hipocroma: CHCM < 31

Anemia normoctica: VCM 80 a 100 fl

Anemia normocrmica CHCM 31

Anemia macroctica: VCM > a 100 fl

Hipocroma
Microcitosis

Macrocitosis

CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA DE LAS ANEMIAS

A.- POR DISMINUCION DE LA PRODUCCION DE ERITROCITOS
- Defecto de proliferacin y diferenciacin de stem
cells :
aplasia medular, leucemia, mielodisplasias
- Defecto de proliferac. y
los GR: aplasia roja pura, insuf.

diferenc. de progenitores de
renal, enfs. endocrinas...

- Defecto en sntesis de DNA : defic. de vitamina B 12 y

folatos.
- Defecto en sntesis de Hb: defic. de fierro, talasemias.
- Mecanismos mltiples o desconocidos : anemia de
enfermedades crnicas (inflamacin), infiltracin medular,
otras.

CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA DE LAS ANEMIAS

B.- POR AUMENTO DE LA DESTRUCCION DE ERITROCITOS
1) DEFECTOS INTRNSECOS(Causa intracorpuscular)
- De membrana : esferocitosis, acantocitosis...
- De enzimas : deficiencias de G-6-PD, piruvato kinasa ...
- De globinas : enf. de cls. falciformes (hemoglobina s) ,
Hemoglobinas inestables
2) DEFECTOS EXTRNSECOS (causa extracorpuscular)
- Mecnicos : microangiopata, prtesis
- Qumicos o fsicos : Ej, hemlisis por drogas, venenos, calor
- Infecciones : Ej, clostridium Perfringes, malaria, otras
septicemias...
- Anticuerpos : autoinmune, aloinmune, drogas.
- Hiperactividad monocito-macrfago : hiperesplenia.
- Prdida de sangre : Visible o no visible

Causas de anemia segn morfologa

Anemias arregenerativas
Macrocticas

Normocticas

(VCM > 100 fl)

(VCM 80.100 fl)

Carencia de Vit. B12

Microcticas
(VCM < 80 fl)

Insuf. renal

Ferropriva

a. de enf. Crnica

a. de enf.crnica

Mielodisplasia

Mielodisplasia

talasemia

Hipotiroidismo

Endocrina

sideroblstica

c,flico

Drogas
Alcohol

Anemias regenerativas tienden a tener un MCV alto ( por los reticulocitos):

a) Prdidas agudas de sangre
b) Hemolticas: Congnitas (por falla de membrana, enzimas o Hb)
Adquiridas ( autoinmune, traumticas, txicas, por drogas,

CINETICA DEL HIERRO

MOVILIZACIN DEL Fe

METABOLISMO DEL Fe

ANEMIA FERROPRIVA

Aspecto morfolgico: Microctica hipocroma

Mielograma: Disminucin de Fe ( tincin con azul de Prusia)

Fisiopatolgica: arregenerativa

Bioqumica: Fe srico disminuido

Capacidad de transporte aumentada
Saturacin de la transferrina: disminuida
Ferritina: Disminuida ( salvo en inflamacin aguda)
Niveles sricos de receptor celular de transferrina: Aumentado
Nivel de protoporfirina aumentado

ETAPAS EN LA FERROPENIA

Condicion

Fe en M.O Ferritina Receptor de transferrina Fe plasma Saturacin Eritrocitos

micgrs/L
%

NORMAL
+++
Depsitos bajos
+
Deficit de Fe
ausente
Eritropyesis con dficit Fe ausente
Anemia ferropriva
ausente

Normal
<25
<20
<20
<12

Normal
Normal
Normal
Elevado
Elevado

Normal
Normal
Disminudo
Disminudo
Disminudo

35 +- 15% Normales
30 Normales
<30
Normales
<15
Normales
<10
Mic. Hipocr.

SINTOMAS Y SIGNOS DE LA ANEMIA FERROPRIVA

A) Sntomas inespecficos de todas las anemias

B) PICA

C) Koiloniquia

D) Sndrome de Plummer Vinson

E) Trombocitosis

F) Acatisia

G) Tendencia a la trombosis (?)

Anemia ferropriva. Microcitosis hipocroma

Estudio de depsitos de Fe en M.O.

Causas de anemia ferropriva:

Prdidas crnicas de Fe: Menstruacin. Metrorragias

Sangramiento digestivo oculto

Requerimiento aumentados: Embarazo

Crecimiento (Pubertad)

Poco aporte: Dieta vegetariana

Mala absorcin: Enfermedad celaca

By pass gastroyeyunal

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPRIVA

Sales ferrosas administradas por va oral lejos de las comidas.
Se adiciona cido ascrbico para mejorar su absorcin
Se recomienda proporcionar 150-200 mg/da de Fe elemental

Contenido de Fe en diversas sales:

Fumarato ferroso 106 mg de Fe elemental / tableta
Sulfato ferroso 65 mg de Fe elemental / tableta
Gluconato ferroso 28 to 36 mg de Fe elemental / tableta
Duracin.- Hasta que se mejore la Hb
Hasta que se completen los depsitos ( seis meses)
Efectos colaterales.- Nuseas vmitos, constipacin.
Causas de fracaso.- Error diagnstico, mala tolerancia, mala compliance
mala absorcin, prdidas continuas de sangre

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPRIVA

Fe parenteral.- Hierro dextran

Gluconato frrico
Hierro sucrosa (Venofer*) (disponible en Chile)
Ferumoxitol
Hierro carboxi maltosa

Indicaciones.- Prdidas crnicas de sangre no controlables

Intolerancia al Fe oral
Mala absorcin de Fe ( enf.inflamatoria intestinal, p.ej)
Pacientes con cncer y anemia, en tratamiento con eritropoyetina
Pacientes en dilisis y con eritropoyetina
Inconveniente: Se infunde lentamente (hospitalizacin)
Reacciones alrgicas

ANEMIAS MEGALOBLSTICAS.
ALTERACIN BIOQUMICA:
Defecto predominante en sntesis de DNA. Maduracin
nuclear lenta
en tanto la citoplasmtica procede normalmente. Divisin celular
retrasada
acumula clulas en fase S del ciclo intentando, sin lograrlo, duplicar
su DNA (
2-4N). 40-50% de clulas en fase S (normal: 20-25%). Eritropoyesis
inefectiva: alta muerte celular en mdula sea.

TRADUCCIN MORFOLGICA:
Anemia con megaloblastosis : refleja la asincrona de
maduracin
ncleo-citoplasmtica. Gran tamao celular, hemoglobinizacin ms
rpida
que condensacin y picnosis nuclear. Precursores granulocticos
gigantes y

ANEMIAS MEGALOBLASTICAS
CAUSAS:
1) Por dficit de vitamina B12 (cobalamina)
a) Nutricional.- Dieta pobre en carnes (vegetarianos)
b) Carencia de factor intrnseco: Anemia perniciosa, Gastrectoma
c) Falta de absorcin por dficit de transportador : transcobalamina
d) Consumo de Vit B12: Dyphylobotrium latum
Proliferacin bacteriana en asa ciega
e) Por prdida del segmento de absorcin (ileon distal)
Ileitis regional
Reseccin intestinal
Sndromes de mala absorcin
2) Por dficit de folatos:
a) Aumento de requerimientos: Embarazo, anemias hemolticas
b) Antagonistas de ac. Flico: Medicamentos antiflicos, alcohol

ANEMIA

PERNICIOSA

Mecanismo:
Causas:

Clnica:

frecuente

falta absorcin B12

atrofia gstrica con anaclorhidria

dficit factor intrnseco puro
dficit absorcin intestinal.
Sindrome anmico progresivo
Sntomas de hipoxia tisular
Dficit neurolgico poco
(esclerosis combinada)

ABSORCION DE VITAMINA B12

COBALAMINA (Vitamina B12)

Factor

de maduracin nuclear en la sntesis

de DNA.
Acta en la mielinizacin de neuronas
Requerimiento

diario 2 - 5 ug
Contenido organismo 2 - 5 mg (Hgado)
Se

absorbe en ileon distal.

Contenido

huevo.

Absorcin

en carnes rojas, hgado, pescado,

en ileon distal como complejo con

Factor intrinseco secretado por clulas
parietales gstricas y es transportada a la

ANEMIA PERNICIOSA

Anemia: fatigabilidad,astenia,disnea.
Neuropata : parestesias de
extremidades,alteraciones de la
marcha,alteraciones de la memoria y
personalidad.
Lengua depapilada ,dolorosa,prdida del
gusto ,pirosis ,anorexia ,constipacin,
distensin abdominal. Prdida de sensibilidad
profunda en extremidades inferiores
Vitiligo.

Manifestaciones mltiples de la
carencia de Vitamina B12

Anemia
Eritropoyesis inefectiva( LDH)
Ictericia
Glositis
Degeneracin combinada
subaguda
Prdida de sensibilidad profunda

HEMOGRAMA

Anemia macroctica (VCM > 100 fl)

Leucopenia con neutrfilos hipersegmentados
Moderada neutropenia

Macroovalocitos

Neutrfilo hipersegmentado

Anemia Perniciosa: macroovalocitos e hipersegmentacin

MEDULA OSEA
MEGALOBLASTOSIS

LABORATORIO

Niveles de B12 disminuidos y Folatos

LDH aumentada
Bilirrubina indirecta aumentada (hemlisis
intra- medular)
Aumento de homocisteina
Aumento de ac. metilmalnico
Endoscopa alta: gastropata atrfica.
Mayor frecuencia de plipos y cncer
gstrico
Test de Schilling (en desuso)

TRATAMIENTO DE ANEMIA POR DEFICIT

DE Vitamina B12
Vitamina B12 parenteral:
100 ug/da im por 2 semanas luego
100 ug/semana
Mantencin: Una ampolla cada dos o tres
meses
No olvidar relacin con Ca gstrico
En algunos casos deber agregarse Fe
El cido flico puede revertir el cuadro
hematolgico, pero no el neurolgico

Anemia perniciosa: Respuesta a la Vitamina B12

ANEMIA MEGALOBLASTICA:
DEFICIT DE FOLATOS
Metabolismo folatos: sntesis DNA
Contenido en alimentos vegetales (verdes)
Clnica: sndrome anmico.
Causas
Sindrome malabsorcin: enfermedad celaca.
Uso drogas antiflicas.
Desnutricin, alcoholismo.
Requerimiento elevado (embarazos).
Laboratorio:
Anemia macroctica , arregenerativa
Folato srico
Folato eritrocitario
Tratamiento: de la causa y folato oral.

ANEMIA DE ENFERMEDAD CRONICA

(ANEMIA DE INFLAMACIN /INFECCIN AGUDA O CRNICA)

Anemia que acompaa a procesos inflamatorios o infecciosos, debida a una mala

utilizacin del Fe

Patogenia.- Proceso inflamatorio libera citoquinas (TNF, IL-1, interferon beta

y gamma). Algunos de estos estimulan la formacin de hepcidina, citoquina
inhibidora de la entrega de Fe por macrfagos y enterocito.
Tambin la IL-1 6 y TNF disminuyen la actividad de eritropoyetina sobre
precursores de eritroblastos. Probablemente hay tambin una menor produccin
de EPO y una disminucin de la Vida Media de los eritrocitos

Consecuencia.- Anemia normoctica o microctica, hipocroma, arregenerativa, con

disminucin del Fe srico y aumento del Fe en los macrfagos

Accin de la Hepcidina

Anemia de enfermedad crnica

Caractersticas.Puede ser normo o microctica, de intensidad moderada.

Recuento absoluto de reticulocitos bajo
El Fe srico est bajo y tambin la TIBC por lo que la saturacin es
normal
(a veces puede estar disminuida)
La Ferritina est elevada y los depsitos de Fe en M.O. estn
aumentados
Receptor soluble de transferrina normal

Tratamiento.- El de la enfermedad basal

Eritropoyetina

CINETICA DE Fe EN ANEMIA DE ENF. CRNICA Y A. FERROPRIVA

A.FERROPRIVA

ENF.CRNICA

FERREMIA

disminuida

disminuida

TIBC

aumentada

normal o bajo

SATURACIN

disminuida

disminuida

FERRITINA

disminuida*

elevada o normal

RECEPTOR DE

aumentada

normal

Transferrina

Fe EN MDULA SEA

ausente

normal o aumentado

ANEMIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

Diversos factores:

a.- Dficit de eritropoyetina

b.- Dficit de Fe
c.- Anemia de inflamacin crnica

Tratamiento.- Eritropoyetina
Fe parenteral

ANEMIAS HEMOLTICAS

Disminucin de la vida media de eritrocitos que no alcanza a ser

compensada por aumento de la hematopoyesis.

Habitualmente regenerativas con ndice reticulocitario aumentado

El VCM puede estar aumentado por el mayor volumen de los reticulocitos

El exceso de destruccin de eritrocitos determina hiperbilirrubinemia

indirecta

La hemlisis puede ocurrir dentro del bazo (extravascular) o dentro de

los vasos sanguneos (intravascular)

Destino de la Hb
a) Hemlisis extravascular. ( 90%) Macrfagos ( Bazo, hgado, M.O.)
Hemeoxigenasa.- Libera Fe
Heme----------Biliverdina-----Bilirrubina
b) Hemlisis intravascular (10%).- Haptoglobina, hemopexina
Hemoglobinuria

Clasificacin de las anemias hemolticas

1.- Hereditarias y Adquiridas
A. Hereditarias (defecto intrnseco):
- Defectos de membrana.
- Defectos enzimticos.
- Defectos de la hemoglobina.
B. Adquiridas (mecanismo extrnseco):
- Inmune : autoinmune, aloinmune.
- Mecnica : microangioptica, prtesis
valvulares.
- Defectos de membrana adquiridos :
HPN, "spur cells".
- Secundaria a infecciones : clostridium,
malaria.....
- Toxica: Veneno de araa. De
serpiente
2.- Intravasculares y Extravasculares

ANEMIAS HEMOLITICAS

Hemlisis extravascular:

La destruccin exagerada de eritrocitos ocurre en los

macrfagos del bazo e hgado.
Los eritrocitos hemolisados son los que tiene defectos de su
membrana, anticuerpos o complemento adheridos a su
superficie.
No producen hemoglobinemia, ni hemoglobinuria ni
hemosiderinuria

FUNCIN ESPLNICA: Eliminacin de eritrocitos defectuosos

Hemolisis intravascular:
El eritrocito es destrudo en la circulacin y su
contenido es entregado al plasma:
Hemoglobinemia, hemoglobinuria, ictericia y
hemosiderinuria.
La hemoglobina libre es transportada por la proteina
haptoglobina y llevada a los macrfagos. Cuando se
agota la haptoglobina queda hemoglobina libre que
filtra en los glomrulos.
Parte de la Hb es reabsorbida por los tbulos y
depositada como hemosiderina. (hemosiderinuria por
descamacin de estas clulas)
El resto es eliminado por la orina: hemoglobinuria
Habitualmente hay alto nivel plasmtico de LDH y
bajo nivel de haptoglobina

HEMOLISIS INTRAVASCULAR

Hemoglobinemia en hemlisis intravascular

ANEMIAS HEMOLITICAS

Intravasculares:
Protesis

valvular
Microangioptica
Toxinas
Transfusin incompatible.
Extravasculares:
Anemia

hemoltica autoinmune
Microesferocitosis hereditaria.

ANEMIAS HEMOLITICAS Otra clasificacin

Intracorpusculares.
Defecto membrana: Microesferocitosis.
Defecto enzimtico: Glucosa 6 fosfato.
Defecto hemoglobina: talasemia.
Extra corpusculares.
Autoinmune: AHAI
Mecanicas: Prtesis valvular
Microangiopatica: PTT
Toxinas: Clostridium

Loxocelismo

MICROESFEROCITOSIS FAMILIAR
Anemia hemoltica hereditaria,
generalmente dominante, de gravedad
leve a moderada, caracterizada por
presencia de esferocitos en el frotis
sanguneo y que responde bien a la
esplenectoma.

Patogenia: defecto primario de espectrina,

de ankirina o de banda 3, protenas
constituyentes del citoesqueleto. El
defecto se traduce en menor densidad de
protenas en la capa lipdica de la
membrana, que se desestabiliza y se va
perdiendo al exterior en forma de
microvesculas. La afeccin es

Estructura de la membrana y citoesqueleto del eritrocito

PROTEINAS DE LA MEMBRANA DEL ERITROCITO

ESFEROCITOSIS FAMILIAR

Clnica.- Anemia
Ictericia variable y fluctuante
Esplenomegalia
Mayor incidencia de litiasis vesicular con clculos de pigmento

Estudio: Frotis de sangre perifrica

Estudio de fragilidad osmtica de eritrocitos

Tratamiento: Esplenectoma

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

Test de fragilidad osmtica

Anemia hemoltica autoinmune

Adquirida.
Anemia regenerativa moderada - marcada.
Ictericia
Esplenomegalia.
Aumento bilirrubina indirecta.
CAUSAS:

Primaria

Secundaria: L.E.D.

Linfomas

Leucemia

Infecciones
(mycoplasma neumonia)

Drogas
Dos tipos: Anticuerpos calientes

Anticuerpos fros

ANEMIA HEMOLTICA AUTOINMUNE

A) Anticuerpos calientes (IgG)

Laboratorio:
Anemia regenerativa: Reticulocitos aumentados
Eritroblastos
Test de Coombs directo: Positivo

Tratamiento: Prednisona 1 mg/Kg

Transfusin
Esplenectoma en casos refractarios

B) Anticuerpos fros (IgM)

Test de Coombs directo negativo
Prednisona puede no ser til

TEST DE COOMBS

Patogenia de la anemia hemoltica

autoinmune

auto
anticuerpos

macrfago

Anemias Hemolticas Traumticas

Caractersticas: Esquistocitos
Causas: Cardacas . Prtesis valvulares
Tocadores de bong
Microangiopticas: PTT
SHU
CID
Hellp

ANEMIA HEMOLTICA MICROANGIOPTICA

PURPURA TROMBOCITOPENICO TROMBTICO

ANEMIAS POR FALLA MEDULAR

ANEMIA APLASTICA.- Pancitopenia

Causas: Radiacin
Drogas antineoplsicas
Reaccin idiosincrtica ( Cloramfenicol)
Txicos: Benceno, neoprn
Infecciones Virus (parvovirus, VIH)
Hemoglobina paroxstica nocturna
Autoinmune
Trastorno gentico: Fanconi
Sntomas. Anemia, hemorragia, infecciones
Diagnstico: Mielograma Biopsia de Mdula sea
Tratamiento: Soporte ( transfusiones de gl. Rojos y plaquetas, antibiticos)
Trasplante de M.O.
Terapia inmunosupresora ( ciclosporina, suero antitimocitos)

BIOPSIA DE MEDULA OSEA

MEDULA OSEA NORMAL

ANEMIA APLASTICA

MIELOPTISIS

ANEMIAS POR FALLA MEDULAR

Mielodisplasias:

Grupo de trastornos clonales, heterogneos y

crnicos, derivados de la transformacin de una
stem cell hematopoytica.

MEDULA OSEA RICA. Periferia pobre

HEMATOPOYESIS INEFECTIVA
RIESGO TRANSFORMACION LEUCEMIA AGUDA

MIELODISPLASIAS

Etiologa

Desconocida
80-90% son de novo.
10-20% secundarias
QMT, RDT, TMO
-Alquilantes (Mecloretamina, procarbazina) 5-15 aos
-Inhibidores Topoisomerasa (Antraciclinas, etopsido)
< 5 aos.
Sndromes Genticos
-Anemia de Fanconi , Sndrome de Down.

CLASIFICACIN DE LA OMS DE LAS MIELODISPLASIAS

CATEGORIA

(%) DE
SMD

MEDIANA
SOBREVIDA
(MESES)

Anemia Refractaria

10-15

66

Anemia Refractaria con sideroblastos anillados

5-10

70

Anemia Refractaria con displasia multilineal

25-30

31

Anemia Refractaria con displasia multilineal y

sideroblastos anillados

0-15

28

Anemia Refractaria con exceso de blastos (5-9%)

20

27

Anemia Refractaria con exceso de blastos (10-19%) 20

12

Sndrome 5q-

Menos
de 5%

40

Inclasificable

variable variable

MIELODISPLASIAS TRATAMIENTO

SOPORTE
-Transfusiones.
- Estimulantes medulares (Vit. B12, cido flico,
andrgenos)

- Eritropoyetina. (ferritina <100)

- Quelantes de Fe. ( ferritina >1500).
-Factores de crecimiento + ATB.
-Trasplante de M.O.