SHOCK

SHOCK: DEFINICION
Disfuncin aguda en macro
y microcirculacin
Perfusin
tisular

Aporte y utilizacin de
oxgeno y nutrientes
Demanda
metablica no
cubierta

SHOCK: DEFINICION
La presencia de hipotensin
arterial no es indispensable
para el diagnstico

Componentes DO2
Entrega de Oxgeno

Gasto Cardaco

FC

Contenido arterial de oxgeno

VE

Hb

Post Carga
Pre Carga
Inotropismo

Saturacin

O2 disuelto

Mecanismos
Precarg
a

Retorno venoso
Volemia
Tono vascular

Inotropis
mo

Postca
rga

Alteracin RVS (dureza de

vasos, dimetro vascular,
viscosidad sangunea)
Obstruccin

Acidosis
Hipokalemia
Hipocalcemia
Hipoxia

Hipoglicemia
Sepsis, toxina
Enfermedad
miocrdica

FASES DEL
SHOCK
Compensa
do

Descompens
ado

Refract
ario

COMPENS
ADO
Rpta SN simptico:
liberacin catecolaminas
Rpta neurohormonal:
vasoconstriccin
Liberacin de aldosterona:
flujo urinario ( < 30 ml/hr)
frecuencia cardiaca
glicemia

Coraz
n

Cereb
ro

Redistribucin
Vasoconstriccin
perifrica
Aumento de GC
Aumento FC
Aumento inotropismo
PAM conservada
Suprarren
ales

DESCOMPENS
ADO
Acidosis marcada
Acidosis metablica
Marcada
Acidosis respiratoria
hipoperfusin
Imbalance electroltico

Compromiso
de rganos
vitales

Depresin miocrdica
Fuga capilar
CID
Taquicardia / taquiarritmias
Cada de PAM:Hipotensin
arterial
Frialdad distal, palidez,
alteracin de conciencia

REFRACTA
RIO
Diagnstico
retrospectivo
FMO: Dao en
rganos vitales es
irreversible
La muerte ocurre
a pesar de
restablecer la
circulacin

Anuria y falla renal

Incremento de acidosis
que empeora el GC
Trastorno del estado de
conciencia: obnubilacin,
coma

SHOCK: TIPOS
Hipovolm
ico

Cardiogn
ico

Distributiv
o

Obstructiv
o

SHOCK HIPOVOLMICO
precarga
Prdida de electrolitos y fludos:

Gastrointestinal: diarrea
Renal
Quemaduras, Prdidas insensibles
Tercer espacio

Hemorrgico:
Trauma
Ciruga
Hemorragia

SIGNOS

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

Volumen perdido

< 15%
<750

15 30%
750 - 1500

30 40%
1500 - 2000

>40%
>2000

- Pulso

< 100

> 100

> 120

> 140

- Ortostatismo

Ausente

Presente

Presente

Presente

- PA sistlica

Normal

Normal

< 90 mm Hg

< 90 mm Hg

- Presin pulso

Normal

Normal

Baja

Baja

- Llenado capilar

Normal

2 seg

> 2 seg

Indeterminado

- F. respiratoria

14 20

20 30

30 40

>40

- Diuresis

>30 ml/h

20 30 ml/h

5 15 ml/h

< 5 ml/h

- Estado mental

Normal

Ansiedad

Confusin

Soporoso

- Reposicin
salino/sangre

Salino

Salino

Salino/sangre

Salino/sangre

SHOCK CARDIOGNICO
contractilidad o complacencia
Disfuncin sistlica
Cardiomiopatas congnitas o adquiridas (infecciosas o
no infecciosas)
Isquemia
Trastornos metablicos
Sepsis
Pericarditis
Defectos estructurales
Cardiopatas congnitas
Arritmias (a/v)

SHOCK DISTRIBUTIVO
tono vascular (RVS)
Sptico
SIRS (pancreatitis, quemaduras, politraumas)
Sindrome del shock txico
Anafilaxia
Neurognico
Medicamentoso
Endocrinolgico: Insuficiencia suprarrenal, coma
mixedematoso
Sindrome post reanimacin

SHOCK OBSTRUCTIVO
Llene ventricular

Tromboembolismo pulmonar masivo

Neumotrax a tensin
Taponamiento pericrdico
Pericarditis constrictiva severa
Hipertensin pulmonar severa que
produce Eisenmenger

MANEJO DE SHOCK
HIPOVOLMICO

SHOCK
HIPOVOLMICO

 Cristaloides:
1.

ClNa 9

2.

Solucin Ringer Lactato

Coloides:
1.

Plasma,

2.

Albmina 4%

3.

Poligelina,

4.

Dextran 40 y 70

Transfusin :
1.

Paquete globular

2.

Plaquetas

3.

Plasma fresco congelado

4.

Crio precipitado

COMPARACIN DE ALBUMINA Y
SALINO EN LA
RESUCITACIN CON
FLUIDOS EN UCI
(SAFE) NEJM. 350. 22, May 2004

1.ClNa 9 : 20 cc/kg en bolo

2.Volumen:
ClNa 9: 500 1000 cc en 30 minutos
Coloides: 300 500 cc en 30 minutos
3.Reto de fluidos controlado: si PVC < 8
mmHg

Reto de fluidos
Hipovolemia-sepsis-no cardipata: 200500 ml
Hipovolemia-sepsis-cardipata: 100 ml


La variacin de la PVC es ms importante que su valor
absoluto

Monitoreo
Medir PVC post reto /cada 10 minutos
Variacin
<2 mmHg
continuar retos
2-5 mmHg
parar retos, fluidos
basal, evaluar en 10 minutos
>5 mmHg
parar retos, mantener
fluidos basal

 Si PVC: 8-12, PAM < 65 mmHg, evidencia

de hipoperfusin
Vasopresores
Dopamina iniciar a 5 ug/kg/min titular
NA iniciar 1-4 ug/min titular

Si PAM 65-90 mmHg, medir SvO2

< 70% : transfusin paquetes globulares
Si luego de ello continua < 70% : inotrpicos

Si es. Shock Hemorrgico

Tiene indicacin de iniciar resucitacin de volumen con

transfusiones de paquete globular
1 unidad de paquete globular:

1 mg/dl Hb

Evaluar la necesidad de transfusiones de plaquetas

3% Hto,

< 10 000 plaquetas/ul

<50 000 plaquetas/ul con sangrado activo/procedimiento invasivo/alteracin
cualitativa intrnseca de plaquetas
< 100 000 plaquetas/ul con dao en SNC/trauma multisistmico
Pacientes con conteo normal de plaquetas con sangrado activo y un factor para
disfuncin plaquetaria: desorden congnito de plaquetas, terapia crnica con
aspirina, uremia.

Las tranfsusiones de plaquetas estn contraindicadas en:

Trombocitopenia inducida por heparina, PTT, SUH, CID; al menos si
no hay hemorragia importante presente.

MANEJO DEL SHOCK

SPTICO

SHOCK SEPTICO:
Definicin
Hipotensin inducida por sepsis con
necesidad de vasopresores para
mantener PA, despus de una adecuada
resucitacin con fluidos, acompaado
de signos de hipoperfusin
tisular:acidosis lctica, oliguria,
alteracin del estatus mental.

FLUIDOTERAPIA:
Objetivo PVC: 8 mmHg, si ventilacin mecnica: 12 mmHg
1. Solucin salina: 1000 cc en 30 min
2. Coloides: 300 500 cc en 30 min

VASOPRESORES:
Objetivo PAM 65 mmHg
1. Iniciar: Dopamina, noradrenalina
2. Otros: vasopresina, epinefrina

1.Iniciar dopamina a 5 ug/kg/min

Titulacin rpida: cada 3 5 minutos
Incremento de dosis: 5 ug/kg/min

2.Si no se logra PAM 65 mm Hg, con dopamina a dosis cercana a

15 ug/kg/min.considerar otro vasopresor:
5.Noradrenalina: 0.5 30 ug/min
6.Si: dopamina > 15 ug/kg/min y noradrenalina: > 0.5 ug/kg/min,
iniciar:

7. Vasopresina: 0.03 unidades/min.

TERAPIA ANTIBIOTICA
Inicio de terapia
antibitica.. en la Primera
Hora del Shock Sptico
ATB de amplio espectro: uno o dos
Considerar cobertura para
pseudomona
Reevaluacin de la terapia en 3 a 5
das
Duracin de la terapia de 7 a 10 das

MANEJO DEL SHOCK

CARDIOGNICO

1. Soporte general

O2/ VM (disminuir W respiratorio)

Aspirina
Heparina
Terapia intensiva con insulina en
hiperglicemia (objetivo 80-100mg/dl)
Evitar: inotropos (-), vasodilatadores

2. Manejo hemodinmico
Catter arterial, Swan Ganz

3. Terapia inotrpica y vasopresora

 Se inicia con reto de fluidos 250 ml

de salino isotnico si no hay
evidencia de sobrecarga de volumen
(congestin pulmonar, distensin
venosa, distrs respiratorio).
El uso de drogas inotrpicas y/o
vasopresoras se har en funcin de
la PA sistlica.

Pas > 100

mmHg
Nitroglicerin
a
10-20
ug/min

Pas 70-100
mmHg
No signos de
shock
Dobutamina
2-20
ug/kg/min

Pas 70-100
mmHg
Shock
Dopamina
5-15
ug/kg/min

Pas < 70
mmHg
Shock
Noradrenali
na
0-5-30
ug/min

MANEJO DEL SHOCK

OBSTRUCTIVO

 Tratar la patologa de
fondo