DESTETE DEL VENTILADOR

MECANICO
Dr Juan Arias Pachas
DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGIA
INSTITUTO NACIONAL MATERNO
PERINATAL

 Es un proceso dinmico, influenciado

por muchos factores:

estado del desarrollo del pulmn,

cambios en la enfermedad subyacente,
complicaciones secundarias,
interaccin entre corazn y pulmn,
control entre centro respiratorio y
msculos respiratorios.

CONSIDERACIONES FISIOLOGICAS
El xito depende de un adecuado
intercambio gaseoso pulmonar y
rendimiento muscular de la bomba
respiratoria.
Falla del control de msculos de bomba
respiratoria es la causa ms comn de
incapacidad para destete de VM.
Intolerancia a extubacin es el resultado de
incrementada carga a los msculos
respiratorios, y/o disminucin del control
inspiratorio y resistencia.

NIVEL DE CONTROL EN MODOS

TRIGGER

IMV

SIMV

ACV

PSV

Trigger

Ventilado
r

Paciente

Paciente

Paciente

Frecuencia

Ventilado
r

Ventilador

Paciente

Paciente

Tiempo
inspiratorio

Ventilado
r

Ventilador

Ventilador

Paciente

CUANDO Y COMO DESTETAR?

El destete es el proceso de desviar el
trabajo respiratorio del ventilador al
paciente.

 En VMI:
FiO2< 0.4
Mantener gases sanguneos
adecuados en baja frecuencia (p.e
20 respiraciones/min).
Bajo PIP (p.e. 15 cm H2O).
Clnica y metablico estable.

 Ventilacin sincronizada, parmetros son

controlados por el paciente, como en PTV (A/C).
El paciente establece su propio Ti, la relacin I/E
no puede ser cambiada.
La reduccin del PIP es lo adecuado.
En SIMV las respiraciones mecnicas son
sincronizadas con el inicio de respiraciones
espontneas a una frecuencia preestablecida.
La utilidad de ofrecer un rango de apoyo total
(alta frecuencia) a parcial (baja frecuencia), til
tanto para la fase aguda como para el destete.

 En SIMV se disminuye la
frecuencia y PIP.
Evitar usar baja frecuencia para
mantener un mnimo aporte de
Vt (3-4 ml/kg).
Si el RN necesita continuo SIMV,
una alternativa es aadir PSV.

 En PTV hay menor esfuerzo para alcanzar el

trigger, se cansa menos y la extubacin
puede ser exitosa.
Cada respiracin es apoyada por lo tanto el
neonato no est preparado para salir del VM.
En SIMV como el neonato tiene trabajo
respiratorio entre las respiraciones
mecnicas tiene mejor tolerancia.
Mtodos que pueden facilitar el destete:
establecer un mayor trigger, disminuyendo
PEEP.

 Ventilacin con presin de soporte (PSV), modo

trigger, limitado por presin, ciclado por flujo.
El Flujo inspiratorio es variable de acuerdo al
esfuerzo del paciente, el ciclado por flujo asegura
sincrona inspiratoria y espiratoria.
Da una presin inspiratoria de ayuda durante
respiracin espontnea para superar el trabajo
respiratorio creado por el TET, circuito del
ventilador y vlvula de demanda.
Apoya la actividad de los msculos respiratorios y
as reducir la sobrecarga de trabajo.
Debido a que la presin es limitada, el Vt
aportado por PSV es variable, depende de la
mecnica respiratoria.

 PS mxima es la cantidad de presin que ofrece

un Vt completo a cada respiracin.
Menor cantidad (PS parcial) ofrece un menor Vt
y alivia algo el trabajo respiratorio.
El flujo inspiratorio variable puede beneficiar en
enfermedades con alta resistencia pulmonar
(DBP).
Modos sincronizados facilita el destete y
extubacin.
Acortan el tiempo de VM.
A/C disminuye la duracin de VM comparado
con SIMV

DESTETE EN PSV
Disminuir el nivel de presin de
soporte, aumenta el trabajo
respiratorio asumido por el paciente.
Considerar la extubacin cuando el
nivel de PS se redujo y que aporte un
Vt de 4 ml/kg, si el paciente est
cmodo y no se encuentra
taquipneico.

ESTRATEGIAS PARA DESTETE

MODOS DE
VENTILACION

ESTRATEGIAS DE DESTETE

A/C

Disminuir PIP aportar Vt adecuado ( 4ml/Kg)

Disminuir FR de apoyo a 25-30
Incrementar trigger segn condicin msculos
respiratorios.
Extubar directamente o pasar a SIMV

SIMV

Disminuir FR
Disminuir PIP aportar Vt adecuado ( 4ml/Kg)
Extubar a RN estable con baja FR (p.e. 15 resp/min)
o combinar con PSV.

SIMV/PSV

Aadir PSV cuando SIMV este FR debajo 30/min.

Ajustar PSV para adecuado Vt ( 4ml/Kg)
Reducir SIMV lentamente
Extubar RN estable con baja FR en SIMV (p.e. 15
resp/min)

HFOV

Disminuir tanto MAP y amplitud

Al mejorar y con Amplitud disminuida el paciente
tendr ms respiraciones espontneas.
Cuando la eliminacin de CO2 es por la respiracin
espontnea y la MAP est disminuida (<7-8 cm H2O

AYUDA PARA DESTETE

CPAP.
AGENTES FARMACOLOGICOS.
CORTICOIDES.
METILXANTINAS.

 Corticoides Periextubacin: til

en neonatos con alto riesgo de
edema de la va area y
obstruccin (intubacin repetida
o prolongada).
Metilxantinas (teofilina, cafena):
beneficio en EBP (< 1kg) que son
extubados en la 1ra semana de
vida.

DIFICULTADES PARA EL
DESTETE
Ms de un factor es responsable de falla del destete.
La respiracin espontnea depende del balance;
carga impuesta al sistema respiratorio y su
capacidad.
Incapacidad para tolerar extubacin, es resultado de
pobre esfuerzo, incrementada carga a los msculos
respiratorios, disminuida actividad inspiratoria.
Falla repetida de destete indican enfermedad
subyacente no resuelta o el desarrollo de nuevos
problemas.
Cuidadoso ajuste del trigger a su mxima
sensibilidad, adecuado flujo inspiratorio del
ventilador, ayudan a reducir el trabajo respiratorio.

 Pacientes con hiperinflacin dinmica,

relacionada a limitaciones del flujo
espiratorio (DBP) o debido a insuficiente Te.
Excesivo PEEP con efecto adverso sobre
msculos respiratorios, se benefician con
PSV.
Vm en un rango aceptable para movilizar el
CO2.

CAUSAS EN FALLA DEL DESTETE Y

EXTUBACION

AUMENTO TRABAJO RESPIRATORIO

DISMINUCION CAPACIDAD RESPIRATORIA

MAYOR CARGA ELASTICA

DEPRESION CENTRO RESPIRATORIO

Enfermedad pulmonar no resuelta

Sedacin

Neumona secundaria

Infeccin SNC

Shunt I-D (PCA)

HPV/LPV

Distensin abdominal

Hipocapnea/alcalosis

Pulmones hiperinflados
MAYOR RESISTENCIA

DISFUNCION MUSCULAR

Secreciones densas/abundante en via area

Catabolismo muscular y debilidad

(malnutricin)

TET estrecho/ocludo

Trastornos electrolticos severos

Obstruccin va area superior

Hiperinflacin pulmonar crnica (DBP)

AUMENTO VENTILACION MINUTO

DESORDENES NEUROMUSCULAR

Dolor e irritabilidad

Disfuncin diafragmtica

Sepsis/hipertermia

Bloqueo neuromuscular prolongado

Acidosis metablica

Distrofia miotnica
Lesin espinal cervical