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ANATOMA DEL HGADO Y FISIOPATOLOGA

DE LA INSUFICIENCIA HEPTICA

ANATOMA FUNCIONAL DEL HGADO

Hgado
Peso: 1200-1500 gr.
rgano ms grande de
la economa.
Anatmicamente:
Lbulo heptico derecho
e izquierdo, que a su vez
se subdividen en
segmentos.

ANATOMA FUNCIONAL DEL HGADO


Organizacin
Lobulillo heptico:
Unidad anatmica del
hgado, definido por
septos finos y por las
triadas. En su centro
se ubica la vena
central.

ANATOMA FUNCIONAL DEL HGADO


Acino heptico:
Unidad funcional del hgado.
Alrededor del sistema vascular
aferente.
Zona 1: Hepatocitos ms cercanos
a las arteriolas hepticas, mejor
oxigenados y ms protegidos de la
hipoxia.
Zona 3: Hepatocitos ms alejados
de las arteriolas, menos oxigenados
y ms susceptibles a la hipoxia.
Zona 2: Entre las descritas.

ANATOMA FUNCIONAL DEL HGADO


Clulas:
Hepatocitos:
60% de la masa heptica.
Disposicin trabecular con una
superficie apical (sinusoidal) y
una superficie basocelular (hacia
los canalculos biliares).
Secretan bilis hacia el canalculo
biliar y esta secrecin confluye a
conductos biliares ms grandes
(con epitelio: conductos biliares)
a nivel de la triada portal..

ANATOMA FUNCIONAL DEL HGADO


Hepatocitos:
Funciones metablicas, endocrinas
y secretoras.
Ricas en retculo endosplsmico liso
y rugoso (para la sntesis y
metabolismo de protenas y lpidos)
Organelos de Golgi par formar
vesculas claves en el trasporte de
constituyentes de la bilis hacia los
canalculos biliares.
Glicognesis, glicogenolisis y
gluconeognesis.

ANATOMA FUNCIONAL DEL HGADO


Clulas epiteliales:
1. Conforman el 3-5% de la masa heptica.
2. Revisten los conductillos y conductos biliares
3. Tienen funciones de absorcin y secrecin.
Macrfagos hepticos o clulas de Kupfer:
1. Se ubican en el espacio sinusoidal.
2. Funcin: Vigilancia y defensa. Eliminacin
y degradacin de partculas o bacterias
provenientes de la circulacin esplcnica .

CIRCULACIN HEPTICA
75% circulacin heptica procede del

tubo
digestivo (estmago, intestino grueso, bazo y
pncreas) a travs de la Vena Porta. Aporta el
50% del O2 al hgado y es venosa.
25% restante procede de la circulacin
sistmica a travs de la Arteria Heptica .
Aporta el 50% del O2 al hgado y es arterial.
Sistema de alta presin.
La sangre sale del hgado a travs de las
Venas suprahepticas Vena Cava

CIRCULACIN HEPTICA
Sinusoides hepticos :
Canales vasculares
distensibles, fenestrados,
recubiertos por clulas
endoteliales y rodeados por
hepatocitos.
Ambos sistemas (venoso y
arterial) se fusionan a nivel
sinusoidal.

SISTEMA BILIAR
Formado por clulas epiteliales
(3-5% de la masa heptica).
Va de conductillos biliares que
se van fusionando a conductos
ms grandes (canalculos) y luego
al conducto biliar comn
(coldoco).
El coldoco drena al duodeno
(el esfnter de Oddi regula el paso
de bilis al duodeno).

FUNCIONES DEL HGADO


Digestin
Detoxificacin
Biosntesis
Energa del Metabolismo
Otras Funciones

FUNCIONES DEL HGADO. Digestin


Secrecin de Bilis
Composicin
Sales y cidos biliares
Lecitina (fosfolpido)
Colesterol
Bilirrubina (pigmento biliar)
Sustancias detoxificadas
NaHCO3
Funcin: Emulsionar grasas para
su absorcin a nivel del intestino.

Circulacin enteroheptica

FUNCIONES DEL HGADO. Digestin

Bilis
Esencial para la digestin de lpidos.
Secrecin continua por los hepatocitos.
Concentrada y rica en cidos biliares y colesterol.
Conductos biliares: Secrecin de agua y bicarbonato
desde las clulas epiteliales, determinando una bilis ms
diluda.
Almacenamiento y concentracin en vescula biliar.
Excrecin al duodeno durante la digestin mediante
contraccin vesicular por accin de la colecistoquinina,
cuya secrecin es estimulada por la presencia de grasas en

FUNCIONES DEL HGADO. Digestin


Circulacin Enteroheptica
c. Biliares secretados en bilis a duodeno
95%
reabsorbidos en leon
Sangre
Vena porta
Sinusoides hepticos
Hepatocitos extraen ac.
biliares de sangre sinusoidal
Resecretados hacia el
canalculo biliar
Bilis .......
Cada molcula de sal biliar es reutilizada 20 veces en 24 h
Insuficiencia heptica o patologa leon distal puede
alterar este equilibrio.
El nivel de ac.biliares en plasma es un indicador de
enfermedad heptica.

FUNCIONES DEL HGADO. Detoxificacin

Conversin de ciertas sustancias en formas


menos txicas mediante adicin de un
grupo polar con la accin de enzimas.
Amonio

Urea

ciclo de la urea

Degradacin de ciertas hormonas.


Conversin de determinadas drogas y toxinas en
formas inactivas para su excrecin por bilis y
orina (ej. bilirrubina).

FUNCIONES DEL HGADO. Biosntesis

Sntesis de protenas plasmticas y


lipoprotenas
Sntesis de todas las protenas plamticas
excepto inmunoglobulinas (albmina,
apolipoprotenas y factores coagulacin).
Sntesis de protenas transportadoras del
colesterol y cidos grasos.

FUNCIONES DEL HGADO.


Metabolismo energtico
Metabolismo de glucosa, cidos grasos y
cetonas.
Almacenamiento de la glucosa en forma de
glucgeno.
Conversin de aminocidos en cidos grasos y
glucosa.
Sntesis y degradacin de lpidos.
Regulacin niveles sanguneos de glucosa,
aminocidos y cidos grasos

FUNCIONES DEL HGADO.


Metabolismo energtico
Metabolismo carbohidratos
Objetivo: Mantener glicemia en niveles adecuados.
Glicognesis: Almacenamiento exceso de glucosa que
llega al hgado en forma de glucgeno.
Glicogenolisis: En situacin de hipoglicemia (ayuno), el
hgado activa vas que depolimerizan el glucgeno y
exporta glucosa a sangre y tejidos.
Gluconeognesis: Cuando se acaba reserva de glucgeno
se activan enzimas hepticas que sintetizan glucosa a partir
de aminocidos y otros carbohidratos no-hexosas (fructosa,
galactosa).

FUNCIONES DEL HGADO.


Metabolismo energtico
Metabolismo grasas
Oxidacin de triglicridos para producir energa.
Sntesis lipoprotenas (VLDL).
Conversin exceso carbohidratos y protenas en ac.
grasos y triglicridos
Exportacin y
almacenamiento en tejido adiposo.
Sntesis colesterol y fosfolpidos
Empaquetados
con lipoprotens

Excretados a bilis como


colesterol o post-conversin
a ac.biliares

FUNCIONES DEL HGADO.


Otras funciones
Conversin y almacenamiento de hierro,
molculas hemo y transferrina.
Destruccin glbulos rojos envejecidos o
daados.
La Hb liberada representa la fuente
principal de bilirrubina.
Los grupos hemo son convertidos en
bilirrubina por el hgado, bazo y mdula
sea.

Metabolismo de la Bilirrubina

Conversion of heme to biliverdin and then bilirubin.


Heme ring-opening at the alpha-carbon bridge
of heme is catalyzed by heme oxygenase, resulting in the formation of biliverdin.
This is followed by reduction of biliverdin to bilirubin in a reaction catalyzed by biliverdin reductase.

Schematic representation of the steps involved in bilirubin (B) throughput in hepatocytes:


transport to the liver (primarily as albumin-bound bilirubin), uptake at the sinusoidal membrane, intracellular binding, conjugation (glucuronidation), and canalicular excretion.
Sinusoidal bilirubin uptake requires inorganic anions, such as chloride, and is thought to be mediated by carrier proteins.
Within the hepatocyte, bilirubin binds to glutathione S-transferases (GSTs). GST-binding reduces the efflux of the internalized bilirubin, thereby increasing the net uptake.
GSTs also bind bilirubin glucuronides prior to excretion. Bilirubin also enters hepatocytes by passive diffusion.
Glucuronidation of bilirubin is mediated by a family of enzymes, termed uridinediphosphoglucuronosyltransferase (UGT), the most important of which is bilirubin-UGT-1
Conjugated bilirubin is secreted actively across the bile canalicular membrane of the hepatocyte against a concentration gradient that may reach 1:1000.
The canalicular multi-drug resistance protein 2 (MRP2) appears to be the most important for the canalicular secretion of bilirubin

Bilirubin and UGT


UDP-glucuronosyltransferases

Bilirubin circulation summary


Enterohepatic and systemic circulation of bilirubin and its metabolites in adults

Conjugation of bilirubin

photoisomerization

Serum Bilirubin Measurement (van der Bergh reaction)

(sulfanilic acid) + alcohol

Table 1-6. Serum Bilirubin Measurement


Form

Reaction with Diazo reagents

Bilirubin monoglucuronide

Direct reacting

Bilirubin diglucuronide

Direct reacting

Bilirubin-albumin covalent complex Direct reacting


Unconjugated bilirubin

Indirect reacting

Total serum b ilirubin - direct-reacting fraction = indirect-reacting fraction

Ictericia: Bilirrubina total > 2 mg%


Hiperbilirrubinemia: Bilirrubina total > 1 mg%
Hiperbilirrubinemia conjugada: Bilirrubina directa > 30% de la total

Evaluation of Hemolysis as Cause of Unconjugated Hyperbilirubinemia

Table 1-9. Evaluation of Hemolysis as Cause of Unconjugated Hyperbilirubinemia


General tests

Specific tests

Blood smear

Hemoglobin electrophoresis

Erythrocyte indices and reticulocyte count

G-6-PD assay

Haptoglobin level

Coombs' test

Lactic dehydrogenase level

Osmotic fragility test

Bone marrow examination

Ham's test

When the serum unconjugated bilirubin concentration exceeds 3.5 mg/dL,


hepatic bilirubin clearance is usually impaired irrespective of whether hemolysis is present or not.

Unconjugated Neonatal Hyperbilirubinemia

Table 1-10. Unconjugated Neonatal Hyperbilirubinemia


Physiologic neonatal hyperbilirubinemia
Peak bilirubin level at day 5
Level >10 mg/dL in 23% of infants caused by a combination of functional immaturity in bilirubin
clearance, increased bilirubin production, and intestinal absorption of unconjugated bilirubin
Hyperbilirubinemia associated with breast feeding
Peak bilirubin level at 10 to 20 days
Inhibitor of bilirubin conjugation in maternal breast milk
Transient familial neonatal hyperbilirubinemia
Peak bilirubin level within 4 days
May cause kernicterus
Inhibitor of bilirubin conjugation in maternal serum

Characteristics of Gilbert's Syndrome and Crigler-najjar Syndrome

Table 1-11. Characteristics of Gilbert's Syndrome and Crigler-najjar Syndrome


Crigler-Najjar
Gilbert's
Crigler-Najjar
syndrome type II
syndrome
syndrome type I
(Arias)
Serum bilirubin, mg/dL
Bilirubin UDP-glucuronyl
transferase (Bili UGT)
Bile bilirubin conjugates
Monoglucuronide
Diglucuronide
Kernicterus
Inheritance
Mutations in Bili UGT
gene
Response to
phenobarbitol

Usually 1.0-5.0

Usually >20

Usually 10-20

50% of normal

10% of normal

40%
60%
No
Variable
Abnormality in
promoter region
common

0
0
Yes
Autosomal recessive
Heterogeneous
defects in coding
region

95%
5%
Rare
Autosomal recessive
Heterogeneous
defects in coding
region

Yes

No

Yes

Effect of reduced caloric intake on the serum bilirubin level in


Gilbert's syndrome

Effect of phenobarbital administration on plasma bilirubin in


Gilbert's syndrome

Liver transplantation in the Crigler-Najjar syndrome

Causes of Conjugated Hyperbilirubinemia

Table 1-16. Causes of Conjugated Hyperbilirubinemia


Biliary obstruction Parenchymal liver diseases/cholestasis Metabolic disorders
Choledocholithiasis Viral hepatitis

Cholestatic jaundice of pregnancy

Malignancies

Alcoholic hepatitis

Choledochal cyst

Cirrhosis (any etiology)

Dubin-Johnson syndrome

Bile duct stricture

Sepsis

Rotor's syndrome

Biliary atresia

Drugs

Evaluation of the Patient with Conjugated Hyperbilirubinemia

Table 1-17. Evaluation of the Patient with Conjugated Hyperbilirubinemia


Essential for diagnosis

Ancillary aids to confirm clinical sus picion

Age of patient

Liver/biliary ultrasound

History

CT

Physical examination

Nuclear medicine imaging

Liver chemistries

ERCP/PTC
Liver biopsy

Pattern of liver chemistry abnormalities in the differential


diagnosis of the jaundiced patient

Table 1-18. Biochemical Patterns in Liver Damage


Hepatocellular necrosis Cholestasis
Transaminase

8-200*

Alkaline phosphatase 1-3

Times upper limit of normal

1-8
3-10

Etiology of Jaundice in Pregnancy

Table 1-19. Etiology of Jaundice in Pregnanc y


First and second trimesters Third trimester
Gallstones

Cholestasis of pregnancy

Viral hepatitis

Preeclampsia

Alcoholic liver disease

HELLP syndrome

Cholestasis of pregnancy

Acute fatty liver

Hyperemesis gravidarum

Gallstones
Viral hepatitis

Liver biopsy in the HELLP syndrome

Liver biopsy in fatty liver of pregnancy

Ultrasonography in extrahepatic biliary obstruction

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in


extrahepatic biliary obstruction

Liver biopsy in alcoholic hepatitis (A)

Sospecha de
Hepatitis OH:
ASAT>ALAT
>GGT
>VCM

Liver biopsy in alcoholic hepatitis (B)

Jaundice Related to Drugs

Table 1-25. Jaundice Related to Drugs


Hepatocellular pattern Cholestatic pattern Mixed pattern
Isoniazid

Chlorpromazine

Sulfonamides

Meth yldopa

Erythromycin estolate Nitrofurantoins

Acetaminophen

Anabolic steroids

Troglitazone

Thiabendazole

Diclofenac

Imipramine

Etiology of Jaundice in the Critically Ill Patient

Table 1-26. Etiology of Jaundice in the Critically Ill Patient


Hepatocellular pattern Cholestatic pattern Hyperbilirubinemia only Mixed pattern
Liver ischemia

Parenteral nutrition

Transfusion

Multiple coincidental factors

Hematoma
Hemolysis
Congestive heart failure Sepsis

Sepsis

Sepsis

Drugs

Drugs

Drugs

Drugs

Bilirubin Load in Transfusions and Hematomas

Table 1-27. Bilirubin Load in Transfusions and Hematomas


Transfusion

250 mg bilirubin/U blood

Hematoma

2500 mg bilirubin/500 mL

Characteristics of Dubin-johnson Syndrome and Rotor's Syndrome

Table 1-28. Characteristics of Dubin-johnson Syndrome and Rotor's Syndrome


Dubin-Johnson syndrome
Rotor's syndrome
Serum bilirubin
(mg/dL)
Conjugated
fraction
Serum bile acid
level
Liver appearance
Liver histology
Urinary
coproporphyrin
Inheritance

Usually 2.0-5.0

Usually 2.0-5.0

> 50%

> 50%

Normal

Normal

Black
Normal except for dark pigment granules,
predominantly in centrilobular distribution
Normal or mild increase in total; isomer I >
80%
Autosomal recessive

Normal
Normal
Marked increase in total;
isomer I < 80%
Autosomal recessive

Liver in the Dubin-Johnson syndrome

Liver histology in the Dubin-Johnson syndrome

Prognostic value of the serum bilirubin level

Table 1-31 Prognostic Value of Serum Bilirubin Le vel


Condition

Level indicating poor prognosis

Alcoholic cirrhosis

> 3 mg/dL

Fulminant hepatic failure > 18 mg/dL


Alcoholic hepatitis

> 20 mg/dL