HISTORIA CLINICA

Es

un documento medico legal generado de

la asistencia a los pacientes tanto
hospitalizados como atendidos en forma
ambulatoria en la cual se recaba una serie
de informacin medica y administrativa sobre
los mismos.
La historia clnica debe ser nica, integrada y
acumulativa para cada paciente.

 La

funcin principal es la asistencial ya que

permite la atencin continuada a los
pacientes por equipos distintos.
Otras funciones son la de : docencia al
permitir la localizacin de estudios de
investigacin y epidemiolgicos, la calidad
asistencial la planificacin y gestin
asistencial y su utilizacin en casos legales.

 Por

ello la historia clnica debe ser realizada

con todos los detalles necesarios que
justifiquen el diagnostico y el tratamiento con
letra legible.
La historia clnica es un documento de
carcter confidencial. En casos de fines de
docencia, epidemiolgicos etc debe hacerse
sin revelar la identificacin del paciente.

HISTORIA CLINICA
PARTES:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

ANAMNESIS
EXAMEN FISICO
RESUMEN
PROBLEMAS DE SALUD
PLAN DIAGNOSTICO
PLAN TERAPEUTICO/ EDUCACIONAL
NOTAS DE EVOLUCION
NOTAS DE ENFERMERIA
9. EPICRISIS

ANAMNESIS
DEFINICION:
Acto basado en el interrogatorio del paciente
por parte del mdico, para registrar
cronolgicamente el desarrollo de los sntomas
desde el inicio de su enfermedad; incluye
enfermedades previas, lesiones, operaciones,
estilos de vida, etc.

ANAMNESIS
FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR:
Relacin de confianza, respeto mutuo y
sinceridad.
Mostrar inters por el paciente.
No juzgar al paciente.
Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto.
Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.
Ser perseverante y paciente.
Una buena anamnesis requiere experiencia.
Utilizar lenguaje sencillo
Recoger la anamnesis requiere de un ambiente
cmodo,
silencioso y libre de interrupciones.
Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general a lo
especfico

ANAMNESIS

TIPOS:
1. DIRECTA:Se interroga al paciente.
2. INDIRECTA:

Se interroga a los familiares

o Personas cercanas. Ejm:
ancianos con demencia senil,
coma, nios pequeos.

ANAMNESIS
PARTES:

Anotar fecha de historia, hora. Tipo de

anamnesis

1.

FILIACION

2.
3.
4.
5.
6.

MOLESTIA PRINCIPAL
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
ANTECEDENTES FAMILIARES
REVISION ANAMNESICA DE
REGIONES Y SISTEMAS

FILIACION
Nombre y apellidos
Edad
Sexo
Raza
Estado civil
Religin
Grado de instruccin

Ocupacin
Lugar de Nacimiento
Procedencia
Domicilio
Persona responsable
Fecha de ingreso

FILIACION
EJEMPLO:
Luis Fernando Valderrama Garca, 45 aos,
sexo masculino, raza mestiza, casado, religin
catlica, 5to de primaria, albail, natural de Piura,
procedente de Trujillo, domicilio en Jr Grau 154,
Trujillo. Persona responsable: Mara Ibaez Meja.
Fecha de ingreso: 01/ 04/2002

MOLESTIA PRINCIPAL
Es el sntoma que llev al paciente a requerir la
consulta.
Debe anotarse con la mayor brevedad posible y en las
propias palabras del paciente, si es posible.
Preguntar: Qu molestias lo llevaron al hospital ?
Anotar uno o dos molestias principales.
Ejemplos:
Dolor torcico, dolor de cabeza, fiebre,
diarrea, vmitos, tos,
NO: Dolor de cabeza pulstil, diarrea de 8 das,

ENFERMEDAD ACTUAL
PARTES:

TIEMPO DE ENFERMEDAD: Das, semanas, meses,

aos.
Desde inicio de sntomas,
no
desde que se agrava.
FORMA DE INICIO: Sbito o gradual
CURSO:
Progresivo o episdico

ENFERMEDAD ACTUAL
PARTES:

ENFERMEDAD ( S ) EN ACTIVIDAD: Diabetes mellitus,

HTA, Asma bronquial, ICC. Precisar tiempo de Dx,
tratamiento, cumplimiento, complicaciones.
RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS: Precisar
todas las cualidades: calidad, intensidad, ubicacin,
factores que lo alivian, manifestaciones asociadas.
FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito, sed, deposiciones,
diuresis, sueo, cambios de peso.

ENFERMEDAD ACTUAL
EJEMPLO 1:
T.E: 2 das

FC: Insidioso

Curso: Progresivo

Paciente aparentemente sano, quien hace dos das presenta dolor abdominal
difuso, tipo clico, moderada intensidad, que se intensifica con ingesta de
alimentos. Concomitantemente deposiciones lquidas amarillentas, sin moco
sangre, volumen aprox. 250 ml, 05 cmaras por da.
Hace un da, dolor abdominal se intensifica y deposiciones se hace ms
frecuentes y de volumen 300 ml aprox; se acompaa de vmitos amarillentos,
100 ml por vez , nmero de 3. Debido a que los sntomas se incrementan acude a
la Emergencia.
Funciones biolgicas: Hiporexia, sed aumentada, deposiciones:Hbito defecatorio
normal: 1 vez/ da, formadas. Diuresis: 500 ml/ da, amarillenta.
Peso: Normal 68 Kg; refiere disminucin de 3 Kg. Sueo disminuido.

ENFERMEDAD ACTUAL
Ejemplo 2
T.E: 2 meses

FC: Insidioso

C: Progresivo

Paciente con Dx de Hipertensin arterial desde hace 10 aos,

toma irregularmente captopril 25 mg/ da desde hace 01 ao.
Desde hace 2 meses nota disnea al caminar 05 cuadras; desde
hace 1 mes la disnea se presenta al caminar solo una cuadra;
concomitantemente nota aumento de volumen en miembros
inferiores que incrementa al caminar y remite al reposo.
Desde hace 2 semanas refiere disnea a pequeos esfuerzos
( lavarse, comer ) y ortopnea.
Debido a que disnea se incrementa es trado a la
emergencia ...

 Recoge

una serie de datos.

ENFERMEDAD ACTUAL: comienza por el
motivo de ingreso describiendo el sntoma
que perturba al paciente y la duracin del
mismo. Debe ser detallada en forma
cronolgicamente. Debe ser descrita por el
propio paciente si el estado de salud lo
permite.

 ANTECEDENTES

PERSONALES: recoge
datos de enfermedades importantes
padecidas por el pacienten con anterioridad
(incluyendo las de la infancia) intervenciones
quirrgicas.
Tambin recoge datos sobre los hbitos
nocivos, historia medicamentosa , estados
alrgicos etc.

 ANTECEDENTES

FAMILIARES: referidos a
estados de salud de la familia, edades de los
hijos si los hay, enfermedades importantes
que podran influir en el estado de
enfermedad del paciente. Causa de
fallecimiento de los parientes mas cercanos,
enfermedades hereditarias.

REVISION POR SISTEMAS

En

esta el medico realiza una serie de

preguntas acerca del funcionamiento de los
diferentes sistemas del organismo desde la
cabeza a los pies.
Los diferentes sistemas del organismo se
agrupan en: cabeza: ojos, garganta, nariz y
odos, sistema respiratorio, cardiaco,
gastrointestinal, genitourinario, piel, huesos,
articulaciones y msculos as..

 como sistema neurolgico y endocrino.

El medico debe registra los sntomas que
describe el paciente y realiza una serie de
preguntas anotando los sntomas tanto
presentes como ausentes. En el,
APARATO RESPIRATORIO: se tendr en
cuenta el ritmo y tipo de respiracin, posicin
de la traquea, palpacin, percusin y
auscultacin del trax, asi

 como

la observacin del esputo si lo hay,

determinacin de pruebas de funcin
pulmonar, radiografas de trax, etc.
APARATO CARDIOVASCULAR: efectuar la
auscultacin cardiaca, observacin del
choque de punta cardiaco, observacin de
las venas del cuello de los miembros
inferiores, palpacin de arterias, presin
arterial, electrocardiograma,ecocardiaca.

ABDOMEN: observar la forma, distensin,

peristaltismo, palpacin del hgado y del bazo,
riones otras masas abdominales, ascitis,
circulacin colateral, hernias etc.
SISTEMA NERVIOSO: salvo que la dolencia que
presente el paciente tenga una relacin neurolgica,
el examen neurolgico que se realiza normalmente
es un examen superficial para descartar deficitis
motores focales.

REVISION ANAMNESICA DE APARATOS

Y SISTEMAS
EJEMPLO:
Piel: Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea.
Ojos:
Miopa desde los 18 aos de edad, usa lentes. No
enrojecimiento, no lagrimeo.
Respiratorio: Niega hemoptisis, no disnea, no cianosis, no asma,
niega haberse enfermado de TBC
Cardiovasc: Niega angina, ortopnea, palpitaciones, soplos,
hipertensin, fiebre reumtica.
EN ESTE ITEM NO DEBE ESCRIBIRSE DATOS DEL EXAMEN FISICO:
Tamao de lesin, caractersticas de soplos, etc.

LA HISTORIA ORIENTADA POR

PROBLEMAS
Este

modelo fue creado por Lawrence Weed

en 1964.
En los mtodos utilizados con anterioridad,
cada medico hacia sus propias anotaciones
de acuerdo con las dolencias del paciente
segn su especialidad. En dichas notas se
estableca el estado del paciente en ese
momento y en caso de realizarse un

 procedimiento,

el resultado del mismo.

Normalmente no se resuman los datos
previos ni se explicaban los procedimientos
por los cuales se haban llegado a un
diagnostico ni como se haba decidido un
determinado tratamiento.
La historia clnica orientada por problemas es
un mtodo lgico de documentar la atencin
que se presta al paciente,.

permitiendo una mayor comunicacin entre

los diferentes profesionales que atienden al
paciente, a lo largo de sus procesos
patolgicos.
Sus principales componentes son:
a) Establecimiento de una base de datos.- se
recogen todos los hechos ocurridos al
paciente obtenidos a partir de fuentes como la
historia clnica, el examen fsicos

pruebas diagnosticas etc.

b) Lista de problemas.- un problema se
define como todo aquello que afecte al
paciente. Un problema puede ser un signo,
un sntoma, un resultado de laboratorio
anormal, una limitacin fsica etc. La lista de
problemas es algo dinmico, ya que
pueden ir apareciendo nuevos problemas y
los anteriores pueden

irse resolviendo. Los problemas se

enumeran cronolgicamente, pero se
atienden de acuerdo a su importancia y
gravedad.
NOTAS SOAP:
S (datos subjetivos).- se registra como se
siente segn lo que el explica o lo que el
profesional observa. Son datos descriptivos
que no pueden confirmarse..

 mediante pruebas. Estos datos se

obtienen observando como se comporta el
paciente, escuchando como describe sus
sntomas y mediante las respuestas a las
preguntas que se hacen en la revisin por
sistemas.
O (datos objetivos).- estos incluyen los
signos vitales, los resultados del examen
fsico, de los planteamientos diagnsticos,

la medicacin que recibe el paciente

tambin puede ser incluida.
A (apreciacin).- los datos subjetivos y
objetivos deben utilizarse para evaluar el
estado del paciente incluyendo tambin la
evaluacin de la terapia que recibe, si esta es
necesaria y es la indicada.
P (plan).- evaluados los datos subjetivos y
objetivos se establecer un plan.