CASO CLINICO

Hospital Distrital El Esfuerzo

FILIACIN
Nombre: D. V. F.
Sexo: Femenino
Edad: 29 Aos
Ocupacin: Ama de casa
Fecha de Ingreso: 02-12-15 ( 20:30
HRS)

HISTORIA CLINICA DE INGRESO

Paciente quien ingresa para cesrea
electiva por antecedente de ciruga de
cono frio hace 5 aos por LIE de bajo
grado

Antecedentes
FUM: 09/03/2015
G:2 P:2002
FPP: 19/12/2015
QX Cono Frio Hace 5 aos por LIE de
bajo grado
Hemoglobina 12.2 (13/06/15), 11.2
(16/11/2015)
Glicemia: normal (13/06/15 y
16/11/15)
RPR: No Reactivo (13/06/15 y

Reporte operatorio
Cirujano: Dr. Alarcn

Ayudante: Dr. Verastegui

Anestesilogo: Dr. Rodrguez
Hora de Inicio: 9:15 am
Hora de Termino:10:12 am
Dx pre operatorio: EU de 39 ss x FUR, QX cervical Anterior (Cono
frio)
Dx post operatorio: purpera post cesareada
Operacin: CST
TCNICA OPERATORIA
Previa aplicacin de anestesia se coloca a paciente en DCD.
AA+CCE
Se inicia la intervencin: efectuada la incisin Pfannenstiel, se
realiza diseccin por planos hasta cavidad peritoneal, se coloca
valvas de Deaver, dressing. Se efecta incisin Kerr. Extraccin
manual del producto y los anexos fetales. Escobillaje de cavidad
uterina con gasa de mano.
Sutura de miometrio en dos planos con Catgut crmico 1, revisin de
hemostasia.
Limpieza de cavidad peritoneal. Recuento de gasas dressing 2/0
Fascia: C.C. 2/0, TCSC: Vicryl 1, Piel: Nylon 3/0
Se efecta compresin manual de tero a travs de la pared

Reporte operatorio

Hallazgo Operatorio
Abierta cavidad peritoneal, se encentra:
tero dextrorrotado: si
segmento: adelgazado
hora: 9:28 am., se extrae producto: vivo nico,
sexo: masculino, peso: 3 650 grs., Talla: 48,
PC:35.5 APGAR: 9/10 viene en: ceflico, sale en:
ceflico
Liquido amnitico: claro
cantidad: 250cc
Placenta insercin: fndica dimensiones
18x17x4 peso: 820 grs
Anexos: normales
Sangrado 600cc, Transfusin: no, Infusin: NaCl 9%
1000cc
Paciente tolera acto operatorio sale en camilla,
LOTEP, tero contrado a 1 cm de CU, sangrado
vaginal escaso

Evolucin

03/12/15 11:28 am. Paciente con dolor en hipogastrio moderada intensidad

FV: FC 82, FR 18, PA 90/50 T 36.5C
PIEL PALIDEZ +/+++, llenado capilar menor 2seg.
Abdomen: tero contrado por debajo de CU, herida operatoria apsitos
limpios.
GU: loquios hemticos en regular cantidad
Se solicito HB, HCTO., RPR CONTROL
03/12/15 17:50 paciente refiere somnolencia, disminucin de fuerza
muscular.
FV: FC 114 FR: 11, PA 80/50 T 36.3
Palidez +/+++, normo trmica, llenado capilar menor de 2 seg.
Abdomen: otero contado por encima de cicatriz umbilical, lateralizado al lado
izquierdo, dolor a la palpacin profunda hemiabdomen inferior.
GU: loquios hemticos escasos. Se solicito ECO + GRAM S/C, HB , HCTO. Post
hidratacin con NaCL 0.9% 500 cc a chorro
03/12/15 19:30 paciente refiere leve tendencia al sueo y somnolencia
FV: FC 100, FR 12, PA 100/60
Ap. CV: RC Taquicardicos, pulsos perifricos presentes
AB: tero contrado a nivel de CU, doloroso a la palpacin en epigastrio
03/12/15 20:00 con resultados de hemograma Lec. 26.400 y HB 7.8 medico

Monitoreo de Funciones
Vitales

Hor
a

PA
(mmH
g)

FC

FR

INVOLUCION
UTERINA

SANGRADO
VAGINAL

HERIDA
OPERAT
ORIA

11:3 100/60 80x 20

5
x

37.0
C

Contrado AU:17
cm

Escaso s/mal
olor

A. secos

11:5 90/60
0

80x 20
x

37.0
C

Contrado AU:17
cm

Escaso s/mal
olor

A. secos

12:0 100/60 80x 20

5
x

37.0
C

Contrado AU:17
cm

Escaso s/mal
olor

A. secos

12:2 100/60 79x 20

0
x

36.9
C

Contrado AU:17
cm

Escaso s/mal
olor

A. secos

12:3 100/60 79x 20

5
x

36.9
C

Contrado AU:17
cm

Escaso s/mal
olor

A. secos

12:5 100/60 79x 20

0
x

36.9
C

Contrado AU:17
cm

Escaso s/mal
olor

A. secos

13:0 100/60 79x 20

5
x

36.8
C

Contrado AU: 16 Escaso s/mal

cm
olor

A. secos

13:2 100/70 90x 20

0
x

36.6
C

Contrado AU: 16 Escaso s/mal

cm
olor

A. secos

RP INGRESO
02/12/15 20:30

REPOSO
NPO
CFV C/6HRS
MONITOREOMATERNO FETAL
PREPARAR PARA SOP
02/12/15 8:00 A.M.
REPOSO
NPO
CVF C/6HRS
MONITOREO MATERNO FETAL
CL NA 0.9% 1000CC A 45 gts x min
Cefazolina 2grs EV lento y diluido 30 minutos antes de SOP

RP POST CESAREA

03/12/15 10:15 am
REPOSO ABSOLUTO
NPO X 6 HRS LUEGO DC + LAV
CFV C/15 X 2hrs, C/30 X
NACL 0.9% 1000
TRAMADOL 200 mg
OXITOCINA 20 UI
45 gts x
DIMENHIDRINATO 50mg
CEFAZOLINA 1gr EV C/8hrs pasar lento y diluido, dosis total 3grs
TRAMADOL 100 mg SC PRN Dolor
METAMIZOL 1.5 grs EV C/8hrs
Aseo perineal M-T-N
SS HB, HCTO, RPR CONTROL
03/12/15 16:00
Sulfato ferroso 300 mg 1tab. V.O. C/12HRS.
03/12/2015 17:50
NACL 0.9% 500cc a chorro stat
SS HB, HCTO, HEMOGRAMA COMPLETO, EX. COMPLETO ORINA +
GRAM S/C

EXAMENES AUXILIARES
03/12/15
16:45

HB

HCTO

RPR

9.35

28

NO
REACTIVO

03/12/15
7.8
20:00
HEMOGRAM LEU
A
03/12/15
18:00

23
400

03/12/15
EX.
DE
20:00
ORINA

26
colo
800
r

23.6
AB
A

SE
G

EO

BAS

MN

LIN

NEU

03

89

01

00

05

06

92

04
81 02
00
05
08
aspect densid pH Pro sang
o
ad
t
re

85

O3/12/15
mb
18:00
EX.
DE ORINAar

Lig.
1.020
turbio
c.
LEU
epitelial
es

O3/12/15 18:00

escazas

2-3 x

5
++ +++
Hemates
Gram S/C

Campo

No Grmenes