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mortalidad en 25%
2004 GUAS
2008 Actualizacin
Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International Pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ
dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6: 2-8.
International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic
shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36:296-327.
EPIDEMIOLOGIA
DEFINICIONES
Infeccin
Presencia sospechada o confirmada de
microorganismos en cualquier tejido, fluido o
secrecin corporal.
Sospecha con alta probabilidad: Examen
clnico compatible + pruebas positivas de
laboratorio o de imagen (leucocitos elevados
en lquido corporal normalmente estril,
vscera perforada, radiografa de trax
sugerente de neumona, exantema purprico o
petequial).
Confirmada: cultivo positivo en secrecin o
fluido corporal, tincin positiva en tejido o
secrecin o deteccin de antgeno microbiano
por PCR.
Bacteriemia
Presencia de bacterias viables en sangre. No se debe
considerar sinnimo de sepsis porque la bacteriemia puede
ser transitoria y asintomtica. Adems, bacterias viables en
sangre solo se encuentran en el 50% de los casos de sepsis
graves y shock spticos.
Sindrome de Respuesta
Inflamatoria Sistmica
(SIRS)
Sindrome de Respuesta
Inflamatoria Sistmica
(SIRS)
2 de los siguientes
criterios:
T corporal central
alterada
Frecuencia cardiaca
alterada
Taquicardia a
cualquier edad;
Bradicardia en
menor de 1 ao.
Frecuencia
respiratoria alterada o
insuficiente
Cuenta leucocitaria
anormal
Inflamatoria Sistmica
(SIRS)
SIGNOS VITALES Y CUENTA LEUCOCITARIA
SEGN
EDAD
FC
FC
FREDAD
Leuco
Leuco
PAs
(> 2DE)
(< 10p)
(> 2DE)
citosis
penia
(< 2DE)
RN
(0-1 sem.)
180
100
50
34,000
5,000
65
Neonato
(1-3 sem.)
180
100
40
19,500
5,000
75
Lactante
(1m-2a)
180
90
34
17,500
5,000
100
Pre Escolar
(2-5a)
140
22
15,500
6,000
95
Escolar
(6-12a)
130
18
13,500
4,500
105
Adolescente
(>12a)
110
14
11,000
4,500
117
Sindrome de
Respuesta Inflamatoria
Sistmica (SIRS)
Sindrome de
Respuesta Inflamatoria
Sistmica (SIRS)
Sindrome de
Respuesta Inflamatoria
Sistmica (SIRS)
SEPSIS
SIRS mas infeccin sospechada o
comprobada
Fisiopatologa
Fisiopatologa
SEPSIS
Valoracin Clnica
Aplicar la sistemtica del Tringulo de Evaluacin Peditrica, el cual
se basa en tres pilares fundamentales:
1. Apariencia. Valoracin del nivel de conciencia, el contacto con el
medio y la actividad espontnea. El nio sptico suele mostrarse
postrado, quejoso, hipotnico, obnubilado, irritable o ansioso.
Pueden ser indicadores de perfusin cerebral disminuida.
2. Respiracin. Inclusin de taquipnea y cualquier signo de dificultad
respiratoria. La primera puede ser secundaria a acidosis
metablica. Los signos de dificultad respiratoria pueden sugerir un
neumona o empiema.
3. Circulacin. Valoracin del color de la piel y los signos de
perfusin. Habitualmente los nios en shock se muestran plidos,
con piel moteada (marmrea) y llenado capilar > 2. Al tacto las
extremidades suelen estar fras (excepto en el shock caliente) y
los pulsos se palpan acelerados, saltones o dbiles.
SEPSIS
Otros hallazgos clnicos y marcadores
bioqumicos
100,000)
SEPSIS SEVERA
SEPSIS con uno de los siguientes:
1. Disfuncin Cardiovascular (SHOCK SPTICO)
2. Sindrome de Distrs Respiratorio Agudo
3. Dos o mas Disfunciones de otros rganos
(Sindrome de Disfuncin o Falla Orgnica Mltiple).
SINDROME DE DISTRS
RESPIRATORIO AGUDO
PaO2/FiO2 < 200 + infiltrado pulmonar bilateral
con inicio agudo sin insuficiencia cardiaca
izquierda
-5
DB = [HCO3 x 1,2] - 24
(INR)
(GPT)
SHOCK SPTICO
Sepsis con disfuncin cardiovascular
o
Infeccin + Taquicardia + Alteracin de Conciencia +
Disminucin de la Perfusin Tisular
Llenado capilar > 2
Llenado capilar acelerado
Pulsos perifricos dbiles
Pulsos perifricos de gran amplitud (saltones)
Piel fra y moteada
Perkins, 1992: Estado agudo complejo de disfuncin circulatoria con
Oliguria
(< 1cc/k/h)
Inhabilidad
de trasporte
de O2 y nutrientes, por lo que no se suple las
demandas nutricionales y oxigenatorias del organismo. Se produce el
agotamiento de las reservas fisiolgicas y lesin orgnica.
SHOCK SPTICO
Fisiopatologa
SHOCK SPTICO
Fisiopatologa
SHOCK SPTICO
Fisiopatologa
Si bien es catalogado muchas veces como un shock distributivo (tono
vasomotor inadecuado), tambin involucra componentes de shock
hipovolmico (deplecin de volumen intravascular hacia el intersticio) y
cardiognico (disminucin de gasto cardiaco).
Shock compensado: Los mecanismos compensatorios mantienen la PA
incrementando el gasto cardiaco y la resistencia vascular sistmica.
Debido al pobre tono vasomotor este mecanismo no es exitoso y se
produce una redistribucin deficiente del flujo sanguneo al cerebro,
corazn y riones afectando progresivamente la pre carga y la pos carga
cardaca. Por otro lado los mediadores y toxinas afectan gradualmente la
contractilidad miocrdica.
Shock descompensado: Si no se inici tratamiento de recuperacin, los
mecanismos colapsan, se produce hipotensin, hipo oxigenacin, dao
tisular, falla orgnica mltiple y muerte.
SHOCK SPTICO
Fisiopatologa
La cascada inflamatoria iniciada en el shock puede llevar a hipovolemia,
SHOCK SPTICO
Fisiopatologa
SHOCK SPTICO
Cuadro Clnico
El choque puede manifestarse inicialmente solo como taquicardia o
taquipnea. Progresivamente aparece disminucin de la diuresis, mala
perfusin perifrica, insuficiencia respiratoria, alteracin del estado mental
y presin arterial baja.
Un error significativo es considerar que slo hay choque cuando la
presin arterial est baja. Debido a los mecanismos compensatorios, la
hipotensin a menudo es un hallazgo tardo y no constituye un criterio
para el diagnstico de shock. Taquicardia, con o sin taquipnea, puede ser
la primera o la nica seal de un shock temprano compensado. La
hipotensin refleja un estado ya avanzado de choque descompensado y
se asocia con aumento de la mortalidad.
Aunque el choque sptico es principalmente distributivo en su naturaleza,
otros mltiples elementos fisiopatolgicos estn presentes en este
proceso. Los signos iniciales de sepsis incluyen alteraciones en la
regulacin de la temperatura (hipertermia o hipotermia), taquicardia y
taquipnea.
SHOCK SPTICO
Cuadro Clnico
En su primera fase (hiperdinmica o choque caliente), el gasto cardaco
aumenta en un intento de mantener el suministro de oxgeno adecuado y
satisfacer la mayor demanda metablica de rganos y tejidos. Como
existe vasodilatacin perifrica, la presin diferencial puede ser elevada y
los pulsos apreciarse como saltones y rpidos mientras que el llenado
capilar es rpido y la piel tibia.
Conforme avanza el choque sptico, el gasto cardiaco cae en respuesta a
los efectos de numerosos mediadores inflamatorios, y se produce una
elevacin compensatoria de la resistencia vascular sistmica y el
desarrollo de un choque fro. Como consecuencia de la cada del gasto
cardaco el pulso se vuelve dbil, poco perceptible. La vasoconstriccin
perifrica intensa genera que el llenado capilar dure ms de 2, aparezca
una diferencia marcada de intensidad entre los pulsos perifricos y
centrales; y la piel se muestra fra, plida y moteada. (aspecto reticular).
Esta frialdad generalmente comienza en reas distales y se extiende en
sentido proximal.
SHOCK SPTICO
Cuadro Clnico
En la fase avanzada como consecuencia de la hipoperfusin aparece
oliguria, compromiso de conciencia, lactato elevado por metabolismo
anaerobio con deplecin de ATP, falla energtica manifestada por
brecha de aniones elevada > 16 mEq/l y glucopenia que puede
manifestarse como hipoglicemia (por sustrato inadecuado),
hiperglicemia (por resistencia insulnica) o euglicemia (por sustrato
inadecuado + resistencia insulnica).
SHOCK SPTICO
Cuadro Clnico Otros
signos
SHOCK SPTICO
Exmenes de
Laboratorio
SHOCK SPTICO
Tratamiento
Cardiovascular
SHOCK SPTICO
Tratamiento de las Disfunciones
Orgnicas
SHOCK SPTICO
Tratamiento Antibitico
SHOCK SPTICO
Tratamiento Antibitico
La sepsis intra hospitalaria debe tratarse con una cefalosporina de 3ra o 4ta
generacin o una penicilina con espectro extendido a grmenes gram
negativos (piperacilina-tazobactam). Aadir un aminoglicsido si la condicin
clnica lo amerita.
Vancomicina debe ser aadida al esquema antibitico si el paciente tiene
algn acceso o dispositivo invasivo, bacteriemia por cocos gram positivos,
infeccin por S. aureus meticilino-resistente o para dar cobertura emprica
para neumococo en un paciente con meningitis aguda.
Cobertura emprica antifngica debe ser considerada para pacientes
inmunocomprometidos seleccionados.
Se debe considerar los patrones nosocomiales de resistencia bacteriana.
SEPSIS Y DISFUNCIN
ORGNICA MLTIPLE
CARS (sindrome de respuesta antiinflamatoria
compensatoria)
Es un fenmeno que busca proteger el organismo del insulto
generado por el sindrome de respuesta inflamatoria sistmica.
Se caracteriza por la produccin de un grupo de citoquinas anti
inflamatorias que, a veces, tambin pueden tener un efecto
deletreo pues deprimen la respuesta inmune celular.
ESPECTRO DE LA RESPUESTA
INMUNE EN SEPSIS
MARS
ESPECTRO DE LA RESPUESTA
INMUNE EN SEPSIS
SEPSIS Y
DISFUNCIN
ORGNICA
Rol del MIF (Factor inhibidor de migracin de macrfagos)
MLTIPLE
SEPSIS Y
DISFUNCIN
ORGNICA
Rol del Complemento
MLTIPLE
DISFUNCIN ORGNICA
MLTIPLE
FACTORES GENTICOS
Factores genticos determinantes mayores de
susceptibilidad muerte.
Polimorfismo receptores de FNT IL1- TLRs.
La concentracin de citoquinas inflamatorias versus anti
inflamatorias diferencian el tipo de respuesta frente a
la infeccin.
SHOCK SPTICO
Tratamiento
SHOCK SPTICO
Tratamiento