ENFERMEDAD

HIPERTENSIVA
DEL EMBARAZO

DR. JOSE JUSTO MIRANDA FARFAN

Mdico Gneco-Obstetra

Los Trastornos Hipertensivos constituyen un

importante problema de salud a nivel
mundial, siendo una de las primeras causas
de morbimortalidad materno-fetal.

Segunda causa de muerte materna en

pases en vas de desarrollo, debido a
sus mltiples complicaciones.

En el Per el 17 % de muertes maternas

se debe a este grupo de enfermedades.

Se considera hipertensa, independiente de la etiologa, a

la embarazada con cifras de presin arterial iguales o
mayores a 140/90 mm Hg en dos tomas separadas por
6 horas de observacin en reposo

Incremento mayor de 30 mmHg de la

presin arterial sistlica y/o mayor de 15
mmHg de la presin arterial diastlica
con respecto a los valores previos al
embarazo

Una sola cifra de 160/110 mm Hg o ms; o cifras

menores asociada a proteinuria

La hipertensin arterial, la
proteinuria y el edema conforman
el cuadro clsico

Proteinuria de 2,0 g/l o

ms

Proteinuria ser de 300 mg/L ms en

orina de 24 horas

Edemas sern generalizados o al menos (+)

despus de 12 horas de reposo en cama

El 30% de las mujeres no

preclmpticas presentan
edemas y el 40% de las
preclmpticas no los tienen.

EL EDEMA NO ES SENSIBLE NI ESPECIFICO PARA EL

DIAGNOSTICO DE PREECLAMPSIA.

CLASIFICACIN
1. HIPERTENSIN CRNICA
Hipertensin antes del embarazo o antes de las 20 semanas.

2. HIPERTENSIN CRNICA AGREGADA A PREECLAMPSIA

Hipertensin crnica que en la 2da. mitad del embarazo, se encuentra
proteinuria y edema

3. HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO

PREECLAMPSIA: Hipertensin arterial, proteinuria y edema, despus de 20
semanas de gestacin
LEVE: PA: 140/90 O PAM: 106 hasta 126 mmHg
SEVERA: 160/110 o PAM > 126 mmHg.
ECLAMPSIA: HIE mas convulsiones y/o coma

4. HIPERTENSIN GESTACIONAL:
Hipertensin arterial sin proteinuria, despus de la semana 20 del embarazo o
en las primeras 24 horas post parto

SINDROME HELLP: HEMLISIS, ENZIMAS HEPTICAS

ELEVADAS, PLAQUETAS BAJAS.

HIPERTENSION
ARTERIAL
CRONICA

HIPERTENSIN CRNICA
PA >= 140/90 mmHg ANTES DEL
EMBARAZO ANTES DE LAS 20
SEMANAS DE GESTACIN Y
PERSISTE EN EL POSPARTO.
Mujeres mayores de 30 aos de
edad
Multparas
Antecedentes familiares de HTA.
Hipertensin arterial leve: => 140-180/=>90-100 mmHg
Hipertensin arterial grave: => 180mmHg/=> 100mmHg

HIPERTENSIN CRNICA
TRATAMIENTO:
Vigilancia estrecha de la PA de la madre
Observacin para detectar la superposicin de PE
eclampsia.
*Administrar antihipertensivos si la PA sistlica
aumenta mas de 150 a 160 mmHg si la PA diastlica
es mayor de 100 a 110 mmHg.
Metildopa
Nifedipino

HIPERTENSION
CRONICA
AGREGADA A
PREECLAMPSIA

HIPERTENSIN CRNICA AGREGADA

A PREECLAMSIA
Definida como el desarrollo de preeclampsia-eclampsia en pacientes
con HTA crnica pre-existente.

Preeclampsia que aparece en mujeres con hipertensin crnica,

antes de las 20 semanas.

El diagnstico se basa en un incremento de la PA sistlica > 30

mmHg o PA diastlica > 15 mmHg, proteinuria, asociada o no a
edemas.

PREECLAMSIA-ECLAMPSIA

PREECLAMPSIA

-Sndrome clnico caracterizado por:

*HTA
* Proteinuria
*Edema
Con aparicin:
Despus de la semana 20 de gestacin, previamente
normotensa
Durante en parto y el puerperio

ECLAMPSIA
-Presencia de convulsiones en una paciente con
preeclampsia que no puede ser atribuida a otras
causas.

INCIDENCIA

OMS
> 166mil muertes anuales por
preeclampsia

Incidencia: de 5% a 10% de los embarazos

pero es de 5 a 9 veces mayor en pases en
va de desarrollo
*Morbilidad perinatal 8 a 45%
*Mortalidad perinatal 1 al 33%

*HTA
>140mmHg sistlica
>90mmHg Diastlica

30mmHg Sistlica
15mmHg Diatlica
*Proteinuria
>300mg en 24 horas

Factores de riesgo

PRECONCEPCIONALES

ENFERMEDADES MEDICAS PRE-EXISTENTES

Nuliparidad
Primipaternidad / embarazo en adolescencia
Exposicin limitada a esperma, (inseminacin artificial, donacin de ovocito)
Antecedente de preeclampsia en embarazo previo
Antecedente familiar de preeclampsia
Cnyuge que haya sido padre de un embarazo con preeclampsia con otra mujer
Cnyuge hijo de madre con preeclampsia

HTA crnica
Diabetes Mellitus pre-gestacional
Enfermedades del tejido conjuntivo
Trombofilia adquirida o congnita
Nefropatas crnicas
Trasplante renal

ASOCIADOS AL EMBARAZO

Edad materna mayor de 40 aos

Obesidad
Embarazo mltiple
Enfermedad trofoblastica gestacional
Hidrops fetal
Hipertensin gestacional
Malformaciones congnitas fetales

ETIOPATOGENIA
Aunque esta entidad ha sido muy estudiada, su verdadera causa
permanece an desconocida.
Las tres teoras etiolgicas ms reconocidas son la gentica, la
placentaria, y la inmunolgica, aunque existen otras teoras
como alteraciones inicas y nutritivas en el embarazo que
algunos investigadores han considerado.
Todas estas teoras coinciden en un fin ltimo que sera el dao
endotelial a nivel vascular provocando finalmente
vasoespasmo generalizado.

ETIOPATOGENIA
En el embarazo normal, existen cambios morfolgicos en el seno
uteroplacentario, consistentes en una invasin de clulas trofoblsticas
migratorias hacia las paredes de las arterias espirales, que acontecen
desde la semana 12-14 a y las 20 semanas de gestacin.
Esto convierte al lecho arterial uteroplacentario en un sistema de baja
resistencia, baja presin y elevado flujo sanguneo.
En los casos de EHE estos cambios angiogenicos no suceden, por lo que
se presenta:
- Una situacin de isquemia placentaria.
- Liberacin de factores lipdicos y protenicos.
- Dao del endotelio vascular materno, en un inicio en la decidua y luego
a nivel sistmico.
Condiciona:
Un desequilibrio entre vasodilatacin y vasoconstriccin
Diminucin en la produccin de prostaciclina y oxido ntrico
Aumento en la produccin de tromboxano y factor de crecimiento

Lo que condiciona vasoconstriccin en las ateriolas del lecho placentario.

Hipo perfusin e isquemia.
El traspaso en la barrera celular entre plaquetas y el colgeno.

PRE-ECLAMSIA
INADAPTACIN DEL
SISTEMA INMUNITARIO

INVASIN INSUFICIENTE DEL

TROFOBLASTO A LAS ARTERIAS
ESPIRALES

VASOCONSTRICCIN

DISFUNCION
ENDOTELIO VASCULAR

HIPOXIA
Agregacin plaquetaria
Serotonina, endotelinas
Oxido ntrico, prostaciclinas

VASOCONSTRICCIN

HIPOXIA UTERO PLACENTARIA

HTA

INVASIN TROFOBLSTICA
EMBARAZO NORMAL Y PRE ECLAMPSIA
Clula
endotelial

Clula
endotelial

Material
fibrinoide

Clulas
musculares

Arterial espiral
Clula
trofoblstica

lar
Luz arterio

Luz

rio
arte

la r

O2

O2
Embarazo normal

Preeclampsia

Sistema de baja resistencia, baja presin, y elevado flujo sanguneo.

Preeclampsia
leve
Hipertensin

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Proteinuria

+ cualitattiva, 300 mg/24 horas.

PAS 140 o PAD 90 mmHg en dos

ocasiones separadas ms de 6(4)
horas.

Jorge Huatuco

Preeclampsia
severa

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Hipertensin

PAS 160 o PAD 110 mmHg en dos

ocasiones separadas ms de 6(4) horas.

Proteinuria

+++(++) cualitattiva, 2 g/24 horas.

Oliguria

Menos de 500cc en 24 horas.

Trombocitopenia

Menos de 100,000/mm3.

Hepatopata

Enzimas hepticas elevadas o dolor

persistente en CSD o epigastrlgia

Edema pulmonar

Identificada en RX de trax.

Transtornos
cerebrales

Fotopsias, tinitus, cefalea; persistentes

Jorge Huatuco

MANIFESTACIONES FISIOPATOLGICAS
La disminucin en el desempeo
cardaco es el resultado del fracaso
ventricular
contra
una
postcarga
marcadamente aumentada.
*Sistema Cardiovascular
1)Aumento de la post carga cardiaca
2) Precarga afectada
3) Activacin endotelial

*Sangre y Coagulacin
1) Hemoconcentracin
2) Trombocitopenia
3) Hipercoagulabilidad
4) Hemlisis

RIONES
PROTEINURIA
Del Riego sanguneo

Vaso espasmo Renal

Filtracin Glomerular

Ac. rico

Oliguria

Hipocalciuria

HIGADO

HIGADO

Depsitos de Fibrina en el seno

de la microcirculacin heptica

Hemorragias Periportales

Ruptura Heptica
Lesin Isqumica

Necrosis hepatocelular

3er trimestre del

embarazo
O 48h despus
del parto

Se presenta 1 caso
en 45 a 260mil gestaciones

Distensin de la capsula
de Glisson

Px aosas y multparas

CEREBRO
Edema
Vasoespasmo Cerebral

Hemorragia
Macroscpica
Alteracin de la regulacin
del tono vascular

Trombosis
Hiperemia
Isquemia

Cefalea

Convulsiones

Fotopsias
ECLAMPSIA
ECLAMPSIA

Amaurosis

Escotomas

PLACENTA

Vasoespasmo

Isquemia vellositaria

Necrosis e infiltracin
de vasos espirales

Depsitos de Fibrina

Aterosis aguda en paredes

De vasos uterinos

Riego tero-Placentario
afectado

Manifestaciones Clnicas de le
Preeclampsia-Eclampsia

SNC: Hiperreflexia, Visin borrosa, escotomas ,

clonus, irritabilidad
Rin: Proteinuria, oliguria
Hgado: Alteracin de las enzimas
epigastralgia, ruptura heptica
Sangre: Hb elevada (hemoconcentracin) plaquetas
disminuidas
Retina: espasmo arteriolar, hemorragias
Fetoplacenta: retardo del crecimiento,
oligohidramnios, distress fetal

DIAGNOSTICO
- Ganancia de peso: > 2 kg por semana.
Incremento de 15 mmHg T/A Diastlica
Incremento de 30 mmHg T/A Sistlica
Fundamentalmente clnico
PAM > 106 mmHg o >= 90 mmHg en el segundo
trimestre
Niveles de HCG
Niveles de acido rico
Doppler; para evidenciar la disminucin del
flujo tero placentario

TRATAMIENTO
1.- Terminacin del embarazo con el
menor traumatismo posible para la
madre y el feto
2.- Nacimiento de un lactante que
despus muestre crecimiento y
desarrollo
3.- Restitucin completa de la salud
de la madre.

LINEAMIENTOS GENERALES:

Mantenimiento funciones vitales

Prevencin y control crisis convulsivas.
Control de tensin arterial.
Expansin de volumen circulatorio.
Manejo metablico y electroltico.
Prevencin y manejo de complicaciones
Interrupcin del embarazo.

*Preeclampsia leve.
Reposo
Dieta hiperproteica y normosodica
Peso diario en ayunas
Control de movimientos fetales diarios durante 12 horas (no
debe ser menos de 10)
Ecografa: RCIU, placenta, liquido amnitico.
Control ambulatorio semanal

Si persisten los sntomas es necesario la hospitalizacin.

Si el embarazo es >= 37 semanas se debe terminar el
embarazo.
Si el embarazo es menor de 37 semanas, controlar
semanalmente, con perfil biofsico, ecografa doppler. Si
empeora el cuadro culminar la gestacin.
Antihipertensivos

*Preeclampsia severa:

-Hospitalizacin
-Reposo absoluto (decbito lateral izquierdo)
-Dieta normo sdica
-Control de signos vitales maternos (PA, pulso, ROTs, FR) junto con
latidos cardiacos fetales cada 15 minutos
-Peso y diuresis horaria
Hipotensores
Sulfato de magnesio: 400 cc en 1 minutos y luego 30 gotas de minuto,
alrededor de 1 gr por hora.
-Sonda Foley permanente.
-Antdoto de sulfato de Mg: Gluconato de Calcio 1 gr EV.
-Administrar antihipertensivos orales: Metildopa
-Induccin de madurez pulmonar en menores de 34 semanas.
-Concluir el embarazo, teniendo en consideracin la edad gestacional

ECLAMPSIA
*Preeclampsia complicada con convulsiones
tonicococlnicas generalizadas.
Complicaciones:
*Desprendimiento prematuro de placenta. 10%
*Dficit Neurolgicos 7%
*Neumona por broncoaspiracin 7%
*Edema pulmonar 5%
*Paro Cardiopulmonar 4%
*IRA 4%
*Muerte materna 1%

Convulsiones: Empiezan alrededor

de la boca en forma de
contracciones faciales espamdicas,
despus todo el cuerpo rgido en una
contraccin muscular generalizada.

Tratamiento

Hospitalizacin
Va area y venosa permeables
Manejo de crisis convulsiva:

*Sulfato de magnesio
4g IV dosis de ataque
Mantenimiento 2g c/h
Monitorizar

FC, PA, diuresis horaria, equilibrio acido

bsico, PVC, y signos sugerentes de insuficiencia
cardiaca.
Evaluacin neurolgica y tto de edema cerebral
Una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada
la conciencia terminar el embarazo.

El objetivo principal de la terapia antihipertensiva es reducir la tasa de

hemorragia
Jorge
Huatuco intracerebral.

HIPERTENSIN GESTACIONAL
*Hipertensin Transitoria

NO aparece Preeclamsia
PA normal 12 sem posparto

CRITERIOS DIAGNSTICOS
PA 140/90 mmHg MAS DPS DE LAS 20 SEMANAS DE GESTACIN.
NO SE IDENTIFICA PROTEINURA
PUEDE HABER: CEFALEA, DOLOR EPIGSTRICO, TROMBOCITOPENIA, RCIU.
REMITE ANTES DE LAS 12 SEMANAS POSPARTO

SNDROME DE HELLP

El sndrome de HELLP ocurre en 0.5 a 0.9% de todos

los embarazos y en 10 a 20% de las pacientes con
preeclampsia-eclampsia.
Asociado con la aparicin de graves complicaciones
perinatales e incremento de la mortalidad materna.

SNDROME DE HELLP

Es la presencia de Hemolisis, enzimas hepticas

elevadas (elevated liver enzymes) y
trombocitopenia (low platelet count).

El sndrome de HELLP, al igual que la

preeclamsia grave, es una indicacin para
proceder al parto, a fin de evitar poner en
peligro la salud de la mujer.

COMPLICACIONES
*Intrahepticas Mltisistmicas.
* Durante el embarazo y puerperio

Hematoma subcapsular heptico (roto o

sin rompimiento)
Desprendimiento (abrupto) placentario.
Coagulacin intravascular diseminada
Hemorragia obsttrica
Desprendimiento retiniano
Infarto o hemorragia cerebral

La mortalidad materna se ha reportado de

7.4 a 34% y las principales causas descritas :
Hemorragia cerebral
Coagulacin intravascular diseminada
Sx de insuficiencia respiratoria aguda
IRA
Sepsis
Rotura heptica

CRITERIOS DIAGNSTICO

Hemlisis Microangioptica
Trombocitopenia
Disfuncin hepatocelular.

TRATAMIENTO

Interrupcin gestacional y atencin del

parto de manera oportuna y segura.

Consiste en la estabilizacin cardiovascular,

reparacin de las anomalas de la
coagulacin y el parto.
Transfusin de plaquetas antes o despus
del parto esta indicada si la cifra de
trombocitos es <20 000/mm3.
Transfusin en las px con cifra <50000/mm3
antes de proceder a un parto por cesrea.