TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

YAMILET VALENCIA ESPINOZA

DEFINICIN
OCLUSIN DE UNA O MAS ARTERIAS O ARTEROLAS PULMONARES
POR TROMBOS O EMBOLOS

Es una complicacin de la trombosis venosa profunda (TVP).

Consecuencia
de

Migracin hasta
el rbol arterial
pulmonar

mbolos procedente
del territorio venoso

Hasta el 80% de los pacientes con TEP

Sistema venoso

tienen TVP

profundo de las EEII

PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO

La patogenia de la TVP, origen de
TRADA DE VIRCHOW

la TEP, se basa en:

Estasis venosa
Lesin endotelial
Hipercoagulabilidad

Factores de riesgo, presentes en

75% de los casos

FACTORES DE RIESGO
MAYORES
Ciruga reciente
Invalidez neurolgica
Obsttricos
Trauma mayor
Trombosis venosa profunda actual
Cncer
Obesidad mrbida
Disminucin de la movilidad
Tromboembolismo venoso previo
Vrices de miembros inferiores
Trombofilia

MENORES
Cardiovasculares

Cardiopatas congnitas

Insuficiencia cardiaca congestiva

Fibrilacin auricular

Trombosis venosa superficial

Catter venoso central prolongado
Estrgenos
EPOC
Viajes prolongados
Sndrome nefrtico
Anemia de clulas falciformes
Policitemia vera

TROMBOFILIA
HEREDITARIA

ADQUIRIDA

Deficiencia de protena C

Sndrome antifosfolpidos

Deficiencia de protena S

Anticoagulante lpico

Deficiencia de antitrombina III

Mutacin Leiden del factor V
Mutacin del gen de la protrombina
Hiperhomocisteinemia
Disfibrinogenemia
Deficiencia familiar de plasmingeno

CLASIFICACIN
TEP NO
MASIVO

TEP
SUBMASIVO

No falla cardaca derecha

No hipotensin,
GC, presin venosa se mantiene y ruidos cardiacos son
normales.
Inestabilidad hemodinmica.
signos o sntomas de disfuncin ventrculo derecho.
Obstruccin de la circulacin pulmonar > 50%
sobrecarga para el ventrculo derecho

TEP MASIVO

Dilatacin ventricular derecha.

El gasto disminuye dando hipotensin
Sncope y paro cardio respiratorio

MANIFESTACIONES CLNICAS
Sntomas

Signos clnicos

Disnea

Taquipnea

Dolor pleuritico

Taquicardia

Tos

Reforzamiento de 2do ruido

Dolor/edemas en MMII

Crepitantes

Hemoptisis

Signos de trombosis venosa

Palpitaciones
Dolor anginoso
Sincope/presincope

profunda
Temperatura > 38C

Escalas de probabilidad clnica en la tromboembolia pulmonar (TEP)

Escala de Wells
CRITERIO

PUNTAJE

Presencia o signos de TVP

3.0

No tener un diagnostico alternativo mas probable que TEP

3.0

Taquicardia con FC > 100 min

1.5

Inmovilizacion o cirugia en la 4 semanas anteriores

1.5

TVP o TEP previo

1.5

Hemoptisis

1.0

Malignidad (conocida o tratada en los ultimos 6 meses)

1.0

RANGO

PROPBABILIDAD MEDIA
DE TEP %

PROBABILIDAD
CLINICA

3.6

Baja

2-6

20.5

Intermedia

66.7

Alta

EXAMENES AUXILIARES
Radiografa simple del trax
Atelectasias planas en las bases
Elevacin diafragmatica
Pequeo derrame pleural (uni o bilateral)
joroba de Hampton
Signo de Westermark
Gases arteriales
Hipoxemia con hipocapnia
Aumento de la P(A-a)O2
Hipercapnia (hipoventilacin) en ausencia de condiciones asociadas

JOROBA DE HAMPTON consolidacion basal de base pleural sin broncograma

aereo, con perdida de volumen, elevacion diafragmatica y derrame pleural

SIGNO DE WESTERMARK: oligohemia regional con amputacion de

una rama lobar o segmentaria

Electrocardiograma
taquicardia sinusal
signos de sobrecarga sistlica del ventrculo derecho (onda T negativa)
bloqueo de rama derecha y la fibrilacin auricular
Dmero D
Se producen como consecuencia de la degradacin de la fibrina
ELISA o tcnicas Turbidimtricas
Gammagrafa pulmonar de perfusin y de ventilacin-perfusin
Detecta la ausencia de perfusin distal que la TEP ha podido provocar

Tomografa helicoidal de trax (angioTAC)

Angiografa pulmonar
Gold estndar

Ultrasonido venoso de los miembros inferiores

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Sndrome clnico

Diagnostico diferencial

Colapso circulatorio

Infarto del miocardio, choque cardiogenico,

choque hipovolemico, sepsis, neumotorax a
tension, diseccion aortica.

Disnea subita sin causa

Asma, sindrome de hiperventilacion, angina o

aparente

infarto del miocardio, edema pulmonar

Dolor pleuritico

Neumonia, pleuritis (viral o autoinmune),

neumotorax, dolor originado en la pared del torax
(fractura costal, desgarro muscular, costocondritis)

Hemoptisis

Neumonia, bronquitis, tuberculosis,

bronquiectasias, carcinoma broncogenico,
epistaxis

TRATAMIENTO
El tratamiento del TEP agudo es la anticoagulacion

HEPARINAS

DICUMARNICOS

Durante un periodo mnimo de 5 das.

Perodo de solapamiento de ambos

frmacos de alrededor de 4 das

HEPARINAS
Heparinas de bajo peso molecular
FRMACO

DOSIS

Enoxaparina

1 mg/kg/12 h o 1,5 mg/kg/24 h

Dalteparina

100 U/kg/12 h o 200 U/kg/24 h

Fraxiparina

85,5 U/kg/12 h o 171 U/kg/24 h

Tinzaparina

175 U/kg/24 h

Bemiparina

115 U/kg/24 h

Heparina no fraccionada
Habitualmente heparina sdica intravenosa en perfusin continua
por va subcutnea cada 12 h (heparina clcica)

Trombolticos
FRMACO

DOSIS

rt-PA

100 mg en 2 h

Urocinasa

4.400 U/kg en 10 min, seguidas de perfusin de 4.400

U/kg/h durante 12 h

Estreptocinasa

250.000 U en 30 min, seguidas de perfusin de

100.000 U/kg/h durante 24 h

Pentasacridos
Fondaparinux,

Ximelagatrn

Pentasacrido sinttico, inhibidor selectivo del factor Xa

Dosis fijas de 36 mg 2 veces al da administrado
durante 6 meses