Colangiopancreatografa

Retrgrada Endoscpica (CPRE)

Indicaciones y Complicaciones

Definicin

Duodenoscopio
Visin lateral

Tcnica combinada
Endoscpica
Radiolgica

Visin

rea papilar
Va biliar extra e intraheptica
Conducto pancretico

Indicaciones teraputicas
Alto nivel cualificacin

Inyeccin contraste

Indicaciones CPRE Diagnstica

Colestasis de etiologa no filiada

Evaluacin obstruccin biliar
Colangitis
Hemobilia
Evaluacin preoperatoria de la va biliar
Ictericia persistente
Dudas diagnsticas

Sntomas postciruga biliar

Clculos residuales
Estenosis postquirrgicas
Colangio-pancreatografa por RM y
Ecografa endoscpica
aportan la parte diagnstica de la CPRE

Indicaciones CPRE Diagnstica

Pancreatitis recurrente etiologa no filiada

Diagnstico o sospecha pancreatitis crnica
Sospecha de tumor pancretico
Si otras tcnicas de imagen normales o dudosas

Evaluacin preoperatoria
Pancreatitis crnica
Pseudoquiste pancretico

Ascitis y fstulas pancreticas

Pancreatorragias
Evaluacin del esfnter de Oddi con manometra

Indicaciones CPRE Teraputica

Coledocolitiasis
Colecistectomizados
Alto riesgo quirrgico

Ictericia obstructiva persistente

Benigna
Maligna

Prequirrgico
Definitivo

Colangitis aguda grave

Pancreatitis biliar grave

Ictericia
Colangitis

Indicaciones CPRE Teraputica

Estenosis papilar o disfuncin esfnter Oddi

Sndrome del sumidero
Fstula biliar
Estenosis malignas / benignas
Coledococele
Hemobilia
Parasitosis va biliar
Pncreas divisum
Pancreatitis crnica
Estenosis Wirsung
Litiasis conducto pancretico

Esfinterotoma Endoscpica

Definicin
Diresis (divisin / corte) de un esfnter
Esfnter Oddi: biliar pancretico

Demling y Kawai en 1973

Equipamiento

Duodenoscopio
Fuente de diatermia
Esfinterotomos
Traccin
Impulsin

convencional

Puntiforme
o de aguja

nariz larga

precorte

Billroth II

Realizacin de un esfinterotoma biliar

Contraindicaciones CPRE
Insuficiencia respiratoria aguda
Infarto agudo de miocardio reciente
Insuficiencia cardiaca congestiva / aguda
Perforacin vscera hueca
Postoperatorio reciente ciruga tramo
digestivo superior
No colaboracin del paciente
Alteraciones graves de la coagulacin

Complicaciones

Inherentes a cualquier procedimiento

endoscpico del tramo digestivo superior

Propias de la CPRE
Tempranas = < 30 das
Tardas > 30 das

Complicaciones CPRE y
Esfinterotoma Endoscpica

Tempranas

Tardas

Pancreatitis aguda

Hemorragia

Colangitis
Impactacin cesta
leo biliar
Perforacin retroperitoneal

Coledocolitiasis recurrente
Estenosis papilar
Colecistitis aguda

Complicaciones CPRE

Grupos de alto riesgo

Pancreatitis
Disfuncin esfnter Oddi

Hemorragia
Divertculos peripapilares
Tumores papilares

Colangitis
Obstruccin completa del rbol biliar

Complicaciones CPRE: Pancreatitis

Definicin
Dolor abdominal e hiperamilasemia que requiere
prolongacin de la hospitalizacin
75% pacientes tienen hiperamilasemia sin dolor y no se
pueden definir como pancreatitis

Incidencia
Global 4 %
Similar en diagnstica y teraputica
Procedimientos
Esfinterotoma biliar 1,8 8 %
Esfinterotoma pancretica 13 53 %
Esfinterotoma papila minor 10 %

Complicaciones CPRE: Pancreatitis

Factores de riesgo
Canulacin difcil
Trauma mecnico, edema, espasmo esfnter Oddi

Canulaciones repetidas de la va pancretica

Presin de inyeccin: acinarizacin

Precorte
Disfuncin del esfnter Oddi

Manejo
Como cualquier otra pancreatitis

Estadiaje Complicaciones CPRE

Pancreatitis

Leve
Pancreatitis clnica
Amilasa x 3 > 24 horas
Prolongacin hospitalizacin 2-3 das

Moderada
Prolongacin hospitalizacin 4-10 das

Grave

Prolongacin hospitalizacin > 10das

Complicaciones locales pancreatitis
Necesidad de ciruga
Muerte

Complicaciones CPRE: Pancreatitis

Prevencin
Tcnica

Limitar traumatismo papila

Evitar canulaciones/ inyecciones repetidas pncreas
Utilizacin guas evitando inyecciones innecesarias
Prtesis pancretica

Frmacos
Se han usado sin xito o escasa aplicabilidad:

Antibiticos
Octretide
Glucagn, secretina, calcitonina
Somatostatina
Gabexate, Lexipafant
Pudiera ser til

Indometacina

Va

rectal previo a CPRE

Complicaciones CPRE: Hemorragia

Frecuencia 1-3 %
Mortalidad < 1 %
Momento

Precoz
Tardo 66% pacientes entre 3 y 7 das

Factores de riesgo

Coagulopatas
Colangitis aguda
Anticoagulacin en 3 das previos
Tumores papilares
Divertculos peripapilares

Estadiaje Complicaciones CPRE

Hemorragia

Leve
No necesidad de transfusin

Moderada
Necesidad transfusin = < 4 unidades

Grave
Necesidad transfusin > 4 unidades
Necesidad de ciruga o arteriografa

Complicaciones CPRE: Hemorragia

Manejo
Conservador. La mayora son autolimitados
Terapia endoscpica
Esclerosis
Electrocoagulacin
Ampliacin esfinterotoma

Angiografa: embolizacin
Ciruga. Si fracaso terapias previas

Prevencin
Seleccin de pacientes
Corte lento y bien dirigido

Complicaciones CPRE: Colangitis

Definicin
Fiebre + ictericia con o sin dolor

Incidencia
<1%

Factor riesgo
Drenaje inadecuado de la va biliar

Prevencin
Mnimo contraste necesario en obstrucciones
Reflujo colangiovenoso si presin > 25 mmHg

Garantizar drenaje de la va biliar

Estadiaje Complicaciones CPRE

Colangitis

Leve
> 38 C 24-48 horas

Moderada
Fiebre o sepsis que requiere > 3 das tt
Necesidad drenaje endoscpico / percutneo

Grave
Shock sptico
Necesidad de ciruga

Complicaciones CPRE: Perforacin

Libre abdominal
Rotura tubo digestivo
Debido a maniobras del endoscopio
Como endoscopia digestiva alta

Retroperitoneal
Relacionada con esfinterotoma

Complicaciones CPRE: Perforacin

Retroperitoneal

Definicin

Corte ms all del segmento intramural de la va biliar

Extravasacin de contraste
Aire retroperitoneal

Incidencia
<1%
Aumentada en
Va biliar no dilatada especialmente (6-8 %)

Disfuncin del esfnter Oddi

Estenosis papilar

Utilizacin precorte (5-9 %)

Estadiaje Complicaciones CPRE

Perforacin Retroperitoneal

Leve
Posible. Fuga contraste leve
Tratamiento mdico = < 3 das

Moderada
Establecida
Tratamiento mdico 4-10 das

Grave
Tratamiento mdico > 10 das
Necesidad de ciruga

Complicaciones CPRE: Perforacin

Retroperitoneal

Manejo
Tratamiento conservador
Dieta absoluta
Antibiticos
Sonda naso-duodenal
Vigilancia con TAC

Ciruga

Prevencin
Principios tcnicos

Complicaciones CPRE: Impactacin

Cesta

El enclavamiento del clculo sucede por:

Desproporcin entre el tamao del clculos y
Calibre de la va biliar distal o esfinterotoma

Desimpactacin
Empujar cesta a heptico y soltar clculo
Litotripsor mecnico de Soehendra
Rompe clculo o rompe la cesta

Estadiaje Complicaciones CPRE

Impactacin Cesta

Leve
Liberacin espontnea o mediante nueva CPRE

Moderada
Intervencin percutnea
Litotricia extracorprea

Grave
Necesidad de ciruga

Complicaciones CPRE: leo Biliar

Rara
Grandes clculos que se impactan en
vlvula ileocecal
Clnica de obstruccin intestinal
Prevencin

Fragmentacin
Extraccin peroral

Grandes clculos

Complicaciones CPRE:
Coledocolitiasis Recurrente

Suelen ser pigmentarios

Factores

Contaminacin bacteriana va biliar

Drenaje inadecuado de bilis
Coldocos de gran tamao e hipotnicos

Complicaciones CPRE:
Estenosis Papilar

Proceso de cicatrizacin tras esfinterotoma

La longitud de la incisin se reduce un 44%

en 2 aos

Clnicamente relevantes en 1-2 %

Superior tras esfinterotoma pancretica

Complicaciones CPRE:
Colecistitis Aguda

Incidencia
7 % en 5 aos
La mayora en el primer ao post esfinterotoma

No diferencias poblacin colelitiasis sin esfinterotoma

Contaminacin bacteriana de la va biliar en pacientes

con vescula in situ
No demostrado por datos clnicos