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C
L
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A
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T
E
U
N EN T
R
PA
Por: Rudy Stefani Vargas Lpez
Nutricin Parenteral
La
La nutricin
nutricin parenteral
parenteral consiste
consiste en
en administrar
administrar en
en forma
forma continua
continua una
una
solucin
solucin hiperosmolar
hiperosmolar que
que contiene
contiene carbohidratos,
carbohidratos, protenas,
protenas, grasas
grasas yy
otros
otros nutrimentos
nutrimentos necesarios
necesarios aa travs
travs de
de un
un catter
catter permanente
permanente
insertado
insertado en
en la
la vena
vena cava
cava superior.
superior.
Nutricin Parenteral
NP PERIFERICA :
Los nutrientes son administrados a travs de una vena
perifrica, generalmente del miembro superior.
LA NUTRICIN PARENTERAL PERIFRICA
Permite administrar slo soluciones de NP de
osmolaridad baja (no ms de 800 mOsm/L).
En general, no alcanza a cubrir los todos los
requerimientos
Es apta para nutricin complementaria y dura tiempo
limitado no ms de 15 das
Normal hasta 5 das
Nutricin Parenteral
VIAS VENOSAS CENTRALES:
Nutricin Parenteral
Pasos para prescribir una NPT:
Fijar necesidades energticas
Distribucin de H.C y
protenas
Nutricin Parenteral
Clculos de requerimientos energticos
La
El
Mtodos:
Calorimetra indirecta
Ecuaciones predictivas
Nutricin Parenteral
Calorimetra indirecta
Mide el intercambio de oxgeno y dixido de carbono de la
respiracin de un sujeto en reposo.
VENTAJAS
Nos permite conocer de forma exacta los requerimientos
energticos.
Son equipos porttiles que pueden ser desplazados a la
cabecera del paciente.
Nos permite analizar como se produce la oxidacin de
substratos, mediante el cociente respiratorio, evitando la
sobrecarga calrica y el aporte insuficiente de nutrientes.
INCONVENIENTES
Alto coste
Necesidad de personal entrenado
Difcil de realizar en pacientes intubados o quemaduras faciales
Nutricin Parenteral
Calorimetra indirecta
Mide el intercambio de oxgeno y dixido de carbono de la
respiracin de un sujeto en reposo.
VENTAJAS
Nos permite conocer de forma exacta los requerimientos
energticos.
Son equipos porttiles que pueden ser desplazados a la
cabecera del paciente.
Nos permite analizar como se produce la oxidacin de
substratos, mediante el cociente respiratorio, evitando la
sobrecarga calrica y el aporte insuficiente de nutrientes.
INCONVENIENTES
Alto coste
Necesidad de personal entrenado
Difcil de realizar en pacientes intubados o quemaduras faciales
Nutricin Parenteral
Clculo de los requerimientos energticos totales
GEB: Gasto energtico basal por Ecuacin de HarrisBenedict
Hombres: GEB = 66,47 + (13,75 x P) + (5 x A) - 6,76 x E
Mujeres: GEB = 655 + (9,56x P) + (1,85 x A) - (4,66 x E)
En pacientes muy obesos se debe emplear el peso
corporal ajustado:
Peso ajustado = ([Peso real peso ideal] x 0,25) + peso ideal
En pacientes muy desnutridos, para no infra estimar
los requerimientos:
Peso ajustado = ([Peso ideal peso real] x 0,25) + peso real
Nutricin Parenteral
Clculo de los requerimientos energticos totales
GEB: Gasto energtico basal por Ecuacin de HarrisBenedict
Hombres: GEB = 66,47 + (13,75 x P) + (5 x A) - 6,76 x E
Mujeres: GEB = 655 + (9,56x P) + (1,85 x A) - (4,66 x E)
En pacientes muy obesos se debe emplear el peso
corporal ajustado:
Peso ajustado = ([Peso real peso ideal] x 0,25) + peso ideal
En pacientes muy desnutridos, para no infra estimar
los requerimientos:
Peso ajustado = ([Peso ideal peso real] x 0,25) + peso real
Nutricin Parenteral
Clculo rpido de los requerimientos energticos
totales
Nutricin Parenteral
Distribucin Kcal no proteicas:
60-70% HC
30- 40% Lpidos.
Regla del pulgar (peso y talla normales ):
Hombre: Peso (Kg) x 1 Kcal/Kg x 24 h
Mujer: Peso (Kg) x 0.95 Kcal/Kg x 24 hs
Nutricin Parenteral
CALORIAS
CARBOHIDRATOS
Nutricin Parenteral
CALORIAS
CARBOHIDRATOS
DESCRIPCIN
Concentracin
Dextrosa 10%
Dextrosa 20%
Dextrosa 30%
Dextrosa 40%
Dextrosa 50%
SOLUCIN DE DEXTROSA
Kcal/l
Osmolaridad
340
505 mOsm/L
680
1010 mOsm/L
1020
1515 mOsm/L
1360
2020 mOsm/L
1700
2525 mOsm/L
Nutricin Parenteral
CALORIAS
LIPIDOS
Nutricin Parenteral
CALORIAS
LIPIDOS
No deben estar
colgadas por un
tiempo mayor de 12
horas
Los lpidos son
requeridos para el
desarrollo de la
membrana celular
Nutricin Parenteral
CALORIAS
PROTEINAS
Nutricin Parenteral
CALORIAS
PROTEINAS
Distintas concentraciones
Aminocidos 8.5% en 500ml
Aminocidos 10% en 500 ml
Aminocidos 15% en 500 ml
1 g de protenas aporta 4 Kcal
Clculo rpido de los requerimientos de
AA en NPT
No estrs: 1 g/kg de peso
Estrs moderado: 1,2 g /kg peso
Estrs grave. 1,5 g/kg peso
Estrs severo: 1,7 2 g/kg peso.
Nutricin Parenteral
AGUA
El aporte proviene de la contenida en
soluciones de aminocidos y dextrosa,
agregando agua libre de acuerdo a
requerimientos.
Dosis variable de acuerdo a balance hdrico
30 50 ml/kg peso
Nutricin Parenteral
Electrolito
s
Nutricin Parenteral
Vitaminas
Aporte diario de vitaminas hidrosolubles y
liposolubles
Dosis estandarizadas (AMA)
Se usan preparados comerciales multivitamnicos
Vial 1 vitaminas hidrosolubles
Las vitaminas B1, B2, B6 y B12, la vitamina C,
niacina, fosfato, biotina, cido pantotnico se
absorben en el duodeno e intestino delgado
proximal, se transportan por sangre venosa portal y
se utilizan en el hgado y la periferia.
Nutricin Parenteral
Vitaminas
vitaminas hidrosolubles
Sirven como cofactores para facilitar las reacciones
involucradas en la generacin y transferencia de
energa y en el metabolismo de los cidos y de los
cidos nucleicos.
Complejo B: 2cc en solucin
Vitamina C: 50 mg en solucin
Vitamina B12: 6 mcg IM
Vitamina K: 1 mg IM
Nutricin Parenteral
Vitaminas
Vial 2 vitaminas liposolubles
Las vitaminas A, D, E y K se absorben en el intestino
delgado proximal junto con las micelas de las sales
biliares y los cidos grasos.
Despus de su absorcin son liberados a los tejidos
como quilomicrones y se almacenan en grandes
cantidades en el hgado o en tejido subcutneo o en
la piel.
Las vitaminas participan en reacciones inmunitarias
y en la cicatrizacin de las heridas.
Nutricin Parenteral
Oligoelement
os
Parenteral
Electrolitos
Sodio
90 a 150 mEq
90 a 150 mEq
Potasio
60 a 90 m Eq
60 a 90 m Eq
Cromo
5 a 200 g
10 a 15 g
Cobre
2 a 3 mg
0,15 a 0,5 mg
Manganeso
2,5 a 3 mg
0,15 a 0,8 mg
Zinc
15 mg
2,5 a 4 mg
Hierro
10 mg
2,5 mg
Yodo
150 g
--------
Selenio
50 a 200 g
20 a 40 g
Acido ascorbico
60 mg
100 mg
Retinol
1000 g
3300 UI
Vitamina D
5 g
200 UI
Tiamina
1,4 mg
3 mg
Riboflavina
1,7 mg
3,6 mg
Cianocobalamina
2 g
5,9 g
Vitamina k
70 a 149 mg
10 mg
Calcio
1300 mg
Fosforo
800 mg
Magnesio
800 mg
Oligoelementos
Vitaminas
Minerales
Nutricin Parenteral
ADMINISTRACIN
SISTEMA TRADICIONAL
NP con frascos separados
SISTEMA MODERNO
NP en bolsas dos en uno
NP en bolsas todo en uno
Nutricin Parenteral
SISTEMA TRADICIONAL
Es
Requiere
Requiere
Mayor
Cambio
Los
Nutricin Parenteral
ESTABILIDAD DE LA MUESTRA
Estabilidad de la mezcla
Crtico para la seguridad del paciente
Pueden producirse precipitados de sales con partculas
que pasan al paciente
Imprescindible el uso de filtros (1.2 micras) durante la
administracin
Depende de la concentracin de los distintos
componentes
Depende del orden de agregado de los distintos
nutrientes
Depende del pH final de la misma
Nutricin Parenteral
Nutricin Parenteral
BOLSAS PRE-LLENADAS
OSMOLARIDAD
Na
PLASMA
Solucin salina
hipotnica(0.45%)
isotnica(0.9%)
hipertnica(3%)
hipertnica(5%)
292 mosm/l
145
142 mosm/l
284 mosm/l
944 mosm/l
1573 mosm/l
77
154
513
855
77
154
513
855
349mosm/l
38,5
38,5
420 mosm/l
561 mosm/l
292 mosm/l
77
154
132
77
154
112
28
547 mosm/l
140 5
98
50
363 mosm/l
40
40
16
Dextrosa en salina
5% en salina(0.22%)
5% en salina(0.42%)
5% en salina(0.9%)
Lactato
de
Ringer
Hartmann
Normosol"R"
con
dextrosa 5%
Normosol"M"
con
dextrosa 5%
13
Ca M
g
5
Cl
115
HCO
3
27
OSMOLARID
AD
Albmina humna al 5% (S. 284 mosm/l
iso)
Dextrn al 10% (S. iso)
284 mosm/l
Dextrn
al
10%
dextrosa al 5%
soletrol Na (ampolla de
ml)
Soletrol K (ampolla de
ml)
Soletrol D (ampolla de
ml)
Soletrol B (ampolla de
ml)
Acrobicar Na (ampolla
50 ml)
Na
Ca
Mg Cl
154
154
154
154
70
70
HCO3
en 278 mosm/l
20
20
20
20
de 89,3 mosm/l
40
60,
5
50
44.
6
17,5
40
51,5 26,5
37,5 12.5
44.6
Nutricin Parenteral
Justificacin para instituir la nutricin parenteral
Las principales situaciones para iniciar NP se encuentran en
pacientes graves que sufren desnutricin, sepsis o un
traumatismo quirrgico o accidental cuando no es posible
utilizar el tubo digestivo para alimentarlos.
Nutricin Parenteral
Situaciones en que se utiliza nutricin parenteral:
Nutricin Parenteral
Situaciones en que se utiliza nutricin parenteral:
3 Pacientes adultos con
sndrome de intestino corto
secundario a reseccin
masiva de intestino delgado
(< 100 cm sin colon o vlvula
ileocecal. o < 50 cm con
vlvula ileocecal y colon
intactos
4 Fstulas enteroentricas,
enteroclicas, enterovesicales o
enterocutneas con eliminacin
alta (> 500 ml/da).
Nutricin Parenteral
Situaciones en que se utiliza nutricin parenteral:
Nutricin Parenteral
Situaciones en que se utiliza nutricin parenteral:
8 Pacientes con
colitis granulomatosa,
colitis ulcerosa y
enteritis tuberculosa
en quienes estn
afectadas porciones
importantes de la
mucosa de absorcin
Nutricin Parenteral
Situaciones en que se utiliza nutricin parenteral:
9 Enfermos con afeccin maligna, con caquexia o
sin ella, en quienes la desnutricin puede poner en
peligro el xito en el uso de una opcin teraputica
10 Fracaso de los intentos por proporcionar
las caloras adecuadas mediante
alimentacin con sonda entrica o de
residuos altos
11 Pacientes graves, hipermetablicos
por ms de cinco das o cuando no es
factible la nutricin entrica.
Nutricin Parenteral
Entre los estados que contraindican la hiperalimentacin
se encuentran los siguientes:
1 Falta de un
objetivo especfico
en el tratamiento
del paciente, o
enfermos en los
que en lugar de
prolongar una vida
importante se
pospone la muerte
inevitable.
2 Periodos de
inestabilidad hemodinmica
o alteracin metablica
grave (por ej.,
hiperglucemia grave,
hiperazoemia,
encefalopata,
hiperosmolalidad y
alteraciones de lquidos y
electrlitos) que requieren
control o correccin antes
de intentar la alimentacin
intravenosa hipertnica,
3 Posibilidad de
alimentacin por
el tubo digestivo:
en la mayora de
los casos, sta es
la mejor va para
proporcionar
nutricin.
Nutricin Parenteral
Entre los estados que contraindican la hiperalimentacin
se encuentran los siguientes:
4 Pacientes con
buen estado
nutricional..
5 Lactantes con
menos de 8 cm de
intestino delgado, ya
que virtualmente
ninguno es capaz de
adaptarse lo
suficiente a pesar de
periodos prolon
gados de nutricin
parenteral.
6 Pacientes con
descerebraciones
irreversibles o
deshumanizadas
de otra manera.
Nutricin Parenteral
Nutricin parenteral total
Nutricin Parenteral
Nutricin parenteral total
Formulacin
0 a 140 mEq
0 a 20 mEq
0 a 40 mEq
0 a 12 mEq
Gluconato de calcio
oligoelementos
M.V.I. -12
1 ml
10 ml
Nutricin Parenteral
Nutricin parenteral total
Formulacin
Nutricin Parenteral
Nutricin parenteral perifrica
La osmolaridad menor de
la solucin
Concentraciones
reducidas de dextrosa (5 a
10%) y protenas (3%)
permite administrarla a tra
vs de venas perifricas.
Por lo q no es apropiada
para reconstituir pacientes
con desnutricin grave.
Puede considerarse si no
se dispone de vas
centrales o si se requiere
apoyo nutricional com
plementario. Este tipo
de nutricin se utiliza
durante periodos cortos
(< 2 semanas). Despus
de este tiempo, debe
instituirse nutricin pa
renteral total.
Nutricin Parenteral
Nutricin parenteral perifrica
Un litro de solucin
estndar para NPP contiene
500ml de solucin
glucosada al 20% y 500ml
de aminocido al 10% ms
electrolitos, vitaminas,
minerales y oligoelementos.
Solucion:
La solucin glucosada 20%
contiene 20g de glucosa por
100ml (100g en 500ml). Por
tanto un litro de solucin
estndar para solucin
parenteral perifrica aporta
340 kcal no proteicas.
Nutricin Parenteral
Nutricin parenteral perifrica
Solucion:
Nutricin Parenteral
Nutricin parenteral perifrica
Nutricin parenteral
total
Nutricin Parenteral
Complicaciones
Nutricin Parenteral
Complicaciones
Nutricin Parenteral
Complicaciones tcnicas:
El riesgo de lesionar el paciente durante la colocacin del
catter venoso central est directamente relacionado con
la experiencia del cirujano
La infeccin del orificio de salida del catter se
caracteriza por febrcula (37,5 a 38 C), material
purulento alrededor del catter y eritema
doloroso de la piel circundante.
S persisten infeccin durante 24 a 48 horas sin un origen
definible, se reemplaza el catter y se le coloca en la vena
subclavia opuesta o en una de las venas yugulares internas;
luego se inicia de nuevo la infusin.
Nutricin Parenteral
Complicaciones tcnicas:
neumotrax
otras complicaciones
hemotrax
Hidrotrax
lesin de la arteria subclavia
lesin del conducto torcico
arritmia cardiaca
embolia gaseosa
embolia por catter y perfora
cin cardiaca con taponamiento.
Nutricin Parenteral
Complicaciones tcnicas:
Son muy
bajas si se
sitan en la
vena
subclavia.
*
Es menor la
incidencia
al insertarlo
en la vena
yugular
*
Son ms
frecuentes
cuando se
colocan en
la vena
femoral
Nutricin Parenteral
Complicaciones Metablicas:
*
Azoemia
Deficiencia de
cidos grasos
esenciales
Sobrecarga hidrica
Acidosis metabolica
Hipercalcemia
Hiperglucemia
Hiperpotasemia
Hipermagnesemia
Hipernatremia
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia
Hipofosfatemia
Hipopotasemia
hipofosfatemia
*
Enfermedad
hepatica intrinseca
Enfermedad del
metabolismo oseo
Deficiencia de
oligoelementos
Insuficiencia
ventilatoria
Deficit de vit.
Nutricin Parenteral
Atrofia intestinal