ANESTESIA PARA

CIRUGA DE FOSA
POSTERIOR

Dr. Jos Miguel Arce Romo

R3 Anestesiologa
CMNNO, Ciudad Obregn,
Sonora Mayo 2013

FOSA POSTERIOR
Estructuras vitales
Tronco enceflico
Cerebelo
Cuarto ventrculo

TRONCO ENCEFLICO
rea ms importante del espacio subtentorial
Representa un rea transicional
Centros vitales
Centro
Centro
Centro
Centro
Centro
Centro

respiratorio
cardiovascular
de la deglucin
del vmito, tos
de la masticacin
de salivacin

Regulacin de ciclos de sueo, tono muscular, funcin sensorial,

funcin autonmica

CEREBELO
Regulacin, coordinacin y control de la actividad motora
Balance
Locomocin

CUARTO VENTRCULO
Se localiza entre el tronco y el cerebelo
Piso
Corresponde al rea bulbo-pontina
Define el sitio bulbo protuberancial de centros vitales

TRASTORNOS QUIRRGICOS
DE FOSA POSTERIOR
Por etiologa
Tumor
Traumtico
Vascular
Infeccioso

Ubicacin
Lnea media
Hemisferio cerebelar
ngulo ponto-cerebeloso
Tronco

MANEJO ANESTSICO
Reto anestsico-quirrgico
Espacio limitado
Presencia de estructuras vitales

MANEJO ANESTSICO
Estabilidad en la PIC
Reduccin de flujo cerebral y consumo metablico de O2
Manutencin de autorregulacin cerebral
Asegurar presin de pulso cerebral ptima
Mantener reactividad cerebral a los cambios en la PaCO2
Monitorizacin de potenciales evocados
Proteccin de cerebro
Despertar rpido para evaluacin neurolgica postoperatoria

MANEJO ANESTSICO
Uso de mtodos modernos para monitorizar todas las funciones
vitales
Posicionamiento del paciente
Tcnica anestsica adecuada

MONITOREO
Paciente propenso a
Prdida sangunea
Arritmias
Variaciones en la presin sangunea
Embolismo areo
Prdidas urinarias
Va area difcil

Monitorizacin multimodal

MONITOREO
Estabilidad hemodinmica
Afectacin de centros cardiovasculares en el tronco
Monitoreo invasivo y no invasivo obligado
EKG
PAM
PVC
Ecocardiograma transesofgico

MONITOREO
Respiracin
Objetivo: mantener estabilidad hemodinmica y PIC
Presin inspiratoria mnima
Facilitar retorno venoso

SPO2
ETCO2
Volumen tidal
Volumen minto
Gasometra arterial

MONITOREO
Neurofisiologa
Potenciales evocados somatosensirales
Potenciales evocados motores
Electromiografa

Otros
Temperatura
Diuresis
Glucosa
Hematocrito

POSICIN DEL PACIENTE

Objetivos
Acceso quirrgico ptimo
Estabilidad hemodinmica
PIC ptima

Posiciones
Ventral
Sentado
Lateral

POSICIN DEL PACIENTE

Depender
Patologa neuroquirrgica
Edad
Enfermedad coexistente
Constitucin
Abordaje quirrgico
Tcnicas de monitoreo
Instalaciones adecuadas

POSICIN VENTRAL
Ms comn
Paciente acostado boca abajo
Cabeza flexionada en un cabezal
Piernas ligeramente dobladas

POSICIN VENTRAL
Beneficios
Buen acceso quirrgico
Bajo riesgo de embolismo areo
Mejor estabilidad hemodinmica con riesgo menor de hipotensin

Desventajas
Aumento de prdidas sanguneas
Acceso difcil a la va area, rea precordial
Riesgo de isquemia y sangrado retineal
Riesgo de lesiones necrticas de la cara y otros puntos de apoyo

POSICIN SENTADO
Controversial
Grandes ventajas
Cambios en la PIC
Incidentes propios de la posicin

POSICIN SENTADO
Beneficios
Buen acceso quirrgico, sobre todo el ngulo pontocerebeloso
Buen drenaje de LCR y venoso
Acceso fcil a la va area

Desventajas
Inestabilidad hemodinmica
Cambios en volmenes de distribucin
Riesgo de embolismo areo
Riesgo de cuadripleja por isquemia cervical
Riesgos ortopdicos

EVALUACIN
PREOPERATORIA
Abordaje de trastornos orgnicos y neurolgicos
Clasificacin de ASA

Abordaje de problemas respiratorios

Influencia de la hipercapnia en la PIC

Sensibilidad a sedantes
Peligro de depresin respiratoria
Hipoxia
Hipercapnia

INDUCCIN ANESTSICA
Proceso crtico
Perodo de apnea
Riesgo de tos
Respuesta cardiovascular hiperdinmica a laringoscopa
Riesgo de hipotensin y bradicardia

Especial atencin a pacientes con hipertensin intracraneal

INDUCCIN ANESTSICA
Eleccin
Efectos en hemodinamia sistmica y cerebral
Cuidado en maniobras durante la induccin

Todos los inductores (excepto ketamina)

Disminuyen flujo sanguneo cerebral
Disminuyen consumo metablico de O2
Disminuyen ICP
Efecto protector cerebral
Tiopental, midazolam, propofol, etomidato

MANTENIMIENTO DE LA
ANESTESIA
Criterios para elegir tcnica anestsica
Relajacin cerebral
Monitoreo hemodinmico, cerebral y electrofisiolgico
Mantenimiento de glicemia y osmolaridad
Proteccin cerebral
Control de la temperatura
Despertar rpido
Facilidad de uso
Mantenimiento de presin de perfusin y autorregulacin
Mantenimiento de la reactividad vascular a la PaCO2
Ausencia de toxicidad sistmica
Bajo costo

ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA
Condiciones ptimas
Concentraciones estables en el sitio de accin (SNC)
Concentraciones sanguneas estables

Bolos
Titulacin complicada
Cambios en concentraciones sanguneas
Cambios en distribucin y eliminacin

Infusin manual
Titulacin complicada
Ecuaciones matemticas complejas

ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA
Infusin controlada
Bomba de infusin computarizada

Mantenimiento de opioides
Laringoscopa
Posicionamiento de la cabeza
Incisin de piel, periostio y duramadre
Sutura de duramadre y escalpe

ANESTESIA GENERAL
BALANCEADA
Ms utilizada
Mantenimiento con gas
Bajas dosis de opioide repetidas
Bajas dosis de relajantes musculares

ANESTESIA GENERAL
BALANCEADA
Mantenimiento de niveles de anestesia menores
Hiperventilacin
Vasoconstriccin cerebral
Menor sangrado
Menor PIC
Menor depresin cardiovascular
Menor posibilidad de movimiento

EMERSIN DE LA ANESTESIA
Objetivos
Prevenir aumentos bruscos de la TA
Despertar rpido
Recuperacin de fuerza motora
Minimizar tos y esfuerzo por SOT

Extubacin
Naturaleza y extensin de la ciruga

DESPERTAR TEMPRANO
Permite valoracin neurolgica de nuestro paciente
Mejor monitor neurofisiolgico
Menores cambios cardiovasculares
Riesgo de hipoxia e hipercapnia

DESPERTAR TARDO
Mejor control de la oxigenacin
Mejor depuracin de CO2
Evaluacin neurolgica tarda

SHIVERING
Incrementa consumo de O2
Incrementa produccin de CO2
Despertar tranquilo

PROBLEMAS
INTRAOPERATORIOS
Estimulacin del cuarto ventrculo
Hipertensin
Bradicardia
Taquicardia
Arritmias
Cese de estmulo quirrgico
Tratamiento farmacolgico

PROBLEMAS
INTRAOPERATORIOS
Sangrado
Monitorizar prdidas
Reposicin con cristaloides, coloides y sangre

EMBOLISMO AREO
Primer caso de embolismo areo quirrgico 1800
Relacionado con ciruga de fosa posterior en posicin sentado
Presin subatmosfrica en un vaso abierto y presencia de canales venosos no
colapsables
Heridas de craniotoma
Accesos venosos centrales

Inciencia de 24 60 %

FISIOPATOLOGA
Isquemia o lesin de reperfusin en el endotelio de los rganos
afectados
El aire es disipado en la circulacin pulmonar perifrica
Obstruccin mecnica
Isquemia local
Vasoconstriccin
Activacin del endotelio
Activacin del complemento

CLNICA
Hipertensin pulmonar
Trastornos en el intercambio gaseoso
Hipoxemia
Retencin de CO2
Aumento del espacio muerto
Disminucin de ETCO2

CLNICA
Incremento de la presin de la va area
Disminucin del gasto cardaco
Isquemia miocrdica y cerebral

CLNICA
Morbilidad y mortalidad relacionados con cantidad
Dosis sintomtica: 50mL
Dosis letal: > 300mL

MONITOREO DE EMBOLISMO
AREO
Ultrasonido doppler
Ventajas
Monitor no invasivo ms sensible
Detector ms temprano (antes que ingrese a la circulacin pulmonar)

Desventajas
No cuantitativo
Difcil tcnica en pacientes obesos, deformidades pared torcica, posicin
ventral
Puede dar falsos negativos
La infusin de manitol simula embolismo areo

MONITOREO DE EMBOLISMO
AREO
Catter Swan-Ganz
Ventajas
Es cuantitativo, sensible
Ampliamente disponible
Insercin fcil
Detecta presiones cavitarias

Desventajas
Luz pequea, pobre aspiracin
No especfico de aire

MONITOREO DE EMBOLISMO
AREO
ETCO2
Ventajas
No invasivo
Sensible
Cuantitativo
Ampliamente disponible

Desventajas
No especfico de aire
Menos sensible que ultrasonido o Swan-Ganz

MONITOREO DE EMBOLISMO
AREO
ETN2
Ventajas
Especfico de aire
Detecta aire ms temprano que ETCO2

Desventajas
Puede no detectar embolismo subclnico
Afectado por hipotensin
Puede indicar depuracin de aire de la circulacin pulmonar

MONITOREO DE EMBOLISMO
AREO
Ecocardiografa transesofgica
Ventajas
El ms sensible detector de aire
Puede detectar aire en el corazn izquierdo y aorta

Desventajas
Invasivo
Caro
Requiere valoracin continua
No cuantitativo

PREVENCIN
No hay maniobra 100% segura para prevenir
Ventilacin con presin positiva
Hidratacin adecuada
Vendaje de extremidades inferiores
Mnima elevacin de la cabeza
Diseccin meticulosa y uso deliberado de cera para hueso

TRATAMIENTO
Informar al cirujano
Incrementar FiO2, descontinuar N2O
Modificar el anestsico
Llenar campo quirrgico con fludos
Dar compresin yugular
Aspirar por catter de aurcula derecha
Proveer apoyo cardiovascular
Cambiar la posicin del paciente

TRATAMIENTO
Oxgeno suplementario
EKG, tele de trax
Gasometras seriadas
Compresin con oxgeno hiperbrico