CARDIOPATIA ISQUEMICA

Dra. Mercedes Perendones

Prof. Adj. Clnica Mdica 2
Prof. Dr. Carlos Dufrechou
Marzo, 2009

ETIOLOGIA

ATEROESCLEROSIS (>90%)

OTRAS:
- Vasoespasmo coronario
- Bandas Musculares
- Vasculitis
- Sndromes protrombticos
- Embolia coronaria
- CHOI
- Estenosis artica

FR VASCULARES
NO MODIFICABLES
EDAD
SEXO
HISTORIA FAMILIAR

FR VASCULARES
MODIFICABLES

MAYORES
TABAQUISMO
HIPERLIPIDEMIA
DIABETES MELLITUS
HTA
OBESIDAD
Permetro abdominal

MENORES
HOSTILIDAD
ESTRES

CONTRACEPTIVOS
SEDENTARISMO

Otros FR vasculares

Homocisteinemia
Resistencia a la Insulina
Aumento de PAI-1, leptina, resistina
Aumento de FNT
Disminucin de adiponectina
Aumento de Protena C reactiva
Aumento de Protena migradora
monocitos (MMP)

FISIOPATOLOGA
Isquemia: dis-balance entre aporte
y consumo de oxgeno

consumo

aporte

aporte
consumo

DETERMINANTES del
CONSUMO de OXIGENO

FRECUENCIA CARDIACA
CONTRACTILIDAD
TENSION PARIETAL
FARMACOS/DROGAS
SITUACIONES CLINICAS:
ANEMIA, FIEBRE, INFECCIONES,
HIPERTIROIDISMO, ETC

EFECTOS DE LA ISQUEMIA

HIPOPERFUSIN

Alteraciones transitorias (dao es reversible

si la hipoxia es menor a 20 minutos)

Alteraciones permanentes
Repercusiones mecnicas
- elctricas

DIAGNOSTICO
- ANAMNESIS
- EXAMEN FISICO
- VALORACION
PARACLINICA

HISTORIA CLINICA
Mujer de 68 aos, casada, vive con
esposo, jubilada domstica.
AP: HTA de larga data, con cifras
mximas 200/120 mmHg y cifras
habituales de 160/80 mmHg sistlica.
Dislipmica.
Intervenciones quirrgicas:
histerectoma.

Comienza hace 2 aos con historia de

disnea de esfuerzo CF II con DD y episodios
de DPN. Conjuntamente dolor torcico
opresivo retroesternal de esfuerzo al
deambular 2 cuadras, sin irradiaciones,
que ceden con el reposo, sin elementos NV
acompaantes y de 10 min de duracin. En
el transcurso del tiempo los mismos
aparecen a esfuerzos menores, desde hace
1 ao lo hacen a cuadra, cede con reposo
en minutos. Niega episodios de reposo o
nocturnos.
No edemas, palpitaciones, mareos, sncope.

Examen fsico: lcida, eupneica, tolera

decbito. Peso 96kg Talla 168cm Per abd
112cm.
PM: normocoloreadas, sin lesiones.
CU y LG: normal.
PP: MAV presente bilateral, no estertores.
Cv: RR 72lpm, RBG. R2 aumentado en
foco artico. Silencios libres. PA: 130/80
mmHg. Sector arterial y venoso: normal.
Abd: sin visceromegalias, indoloro.

AGRUPACION
SINDROMATICA

Sndrome IC izquierda
- aguda / crnica
- compensada / descompensada

Sndrome anginoso o angor

- por qu?
- forma clnica?
- grado?

DIAGNOSTICOS

Cardiopata isqumica
- forma de presentacin
- etiopatogenia
- factores de riesgo vasculares
presentes
- factores inestabilizantes?

Cardiopata hipertensiva
- elementos que la apoyan?

INTERROGATORIO

DOLOR

DISNEA
EDEMAS
PALPITACIONES
MAREOS
SINCOPE
HEMOPTISIS

ATILIE
F

ANGOR
O
ANGIN
A

DOLOR TORACICO

LOCALIZACION
FORMA APARICION
FORMA ACALMIA

ANGOR TIPICO
ANGOR ATIPICO
DOLOR
TORACICO

CARDIOPATIA
ISQUEMICA

DOLOR TORACICO

ANGOR TIPICO (3)

Molestia retro esternal opresiva
Desencadenada por esfuerzo (fsico,
stress, fro, comida copiosa)
Calmada por reposo o nitratos

ANGOR ATIPICO (2)

DOLOR TORACICO (1)

RECORDAR:
CARDIOPATIA ISQUEMICA
PUEDE MANIFESTARSE POR
OTROS DOLORES
DISTINTOS AL ANGOR.
EJ: dolor hombro, mueca,
codo, mandbula, epigstrico.

ANGOR - Clasificacin

ESTABLE
INESTABLE
PRINZMETAL

ISQUEMIA SILENCIOSA o SILENTE

Clasificacin funcional
CCS (Sociedad Canadiense
1975)
I Angor para esfuerzos fiscos violentos o

rpidos o prolongados o deportivos

II Angor para caminata rpida o en
pendiente o despus de una comida o al
fro/viento stress emotivo o al despertar
III Angor a la marcha en terreno plano -2
cuadras o subida de escalera 1 piso a
paso normal
IV Angor de mnimo esfuerzo o de reposo

ANGOR ESTABLE:
DEFINICION

Dolor anginoso que permanece incambiado

en sus caractersticas de:
- frecuencia
- duracin
- intensidad
- causales o desencadenantes
en los ltimos 60 das.

ANGOR INESTABLE:
DEFINICION
CUANDO NO CUMPLE LAS
CONDICIONES PREVIAMENTE
SEALADAS.

ANGOR INESTABLE:
CLASIFICACION

ANGOR PROGRESIVO

ANGOR DE REPOSO

ANGOR DE RECIENTE COMIENZO

ANGOR INESTABLE:
ESTADIFICACION
ELEMENTOS:

RIESGO BAJO

- CLINICOS
- ECG

RIESGO INTERMEDIO

RIESGO ALTO

- VALOR TT

SUFRIR UN
INFARTO O
MUERTE SUBITA
EN LOS
PROXIMOS 30
DIAS

ANGOR INESTABLE
DE BAJO RIESGO

Angor de reciente comienzo o

progresivo clase III-IV en las 2
semanas previas sin dolor
prolongado(>20 minutos)
ECG normal o sin cambios
agudos
Troponina normal

ANGINA INESTABLE
DE RIESGO
INTERMEDIO

AP: IAM, APTC

Dolor prolongado de reposo de > 20
minutos, cede con nitratos o
espontneamente al momento de la
internacin.
ECG: T invertidas mayores de 0.2
mV
TT levemente elevadas (TT >0.01
pero <0.1 ng/mL)

ANGINA INESTABLE
DE ALTO RIESGO

AP: IAM, RVM

Angor progresivo en las ltimas 48 hs
Dolor prolongado de reposo de > 20 minutos
Insuficiencia Cardaca
Agravamiento de soplo de Insuficiencia Mitral
Hipotensin, bradicardia o taquicardia
ECG: cambios del segmento ST mayores de
0.05 mV o nuevo BCRI, TVS
TT levemente elevadas (TT >0.01 pero <0.1
ng/mL)

Mortalidad a 42 das (% of patcentes)

Angor inestable/IAM sin ST : los

niveles de troponina T predicen riesgo
de mortalidad
7.5

6.0
6

3.7
3.4

1.7
2

1.0

831

174

148

134

1.0 to <2.0

2.0 to <5.0

50

67

0
0 to <0.4

0.4 to <1.0

5.0 to <9.0

>9.0

Troponina I (ng/ml)
Risk Ratio

1.0

1.8

3.5

3.9

6.2

7.8

Antman N Engl J Med. 335:1342, 1996

ANGINA INESTABLE

Valor pronostico de Marcadores de

Inflamacin y Dao Miocrdico
Mortalidad a 14 dias %

4,4
3.6

0.7
p=0.026
Tn T (-) y
PCR Q1-4

RC

TN t (+) o
PCR Q5

TN T (+) y
PCR Q5
(Morrow et al,JACC, 1998 )

ANGINA DE PRINZMETAL

ANGINA que ocurre en reposo, en

horas de la madrugada.
ELEVACION Transitoria del ST.
Se asocia a ESPASMO CORONARIO

ISQUEMIA SILENTE:

Alteraciones del ST sin angor

Puede documentarse por
hallazgos del ECG, Holter
Se han encontrado en el 2.5 % de
la poblacin masculina

Clasificacin funcional
isquemia silente
Clasificacion de COHN 1987
Tipo 1 En sujetos asintomticos:
descubierta fortuita en contexto de factores
de riesgo CV y/o chequeo
Tipo 2 Despus de un infarto de miocardio

DIAGNOSTICO DE LA
ANGINA
CLINICO

BUEN INTERROGATORIO

PROBABILIDAD PRETEST
LA PROBABILIDAD DE TENER ENFERMEDAD CORONARIA
PUEDE SER ESTIMADA DE LOS DATOS CLINICOS DEL PACIENTE
TENIENDO EN CUENTA EDAD-SEXO Y TIPO DE DOLOR.
EDAD
30-39
40-49
50-59
60-69

ASINTO

ASINTO

M
1.9
5.5
9.7
12.3

F
0.3
1.0
3.2
7.5

DOLOR NO DOLOR NO
ANGINOSO ANGINOSO
M

5.2
14.1
21.5
28.1

F
0.8
2.8
8.4
18.6

ANGOR ANGOR ANGOR

ATIPICO ATIPICO TIPICO
M
F
M
21.8
4.2
69.7
46.1
13.3
87.3
58.9
32.4
92.0
67.1
54.4
94.3

ANGOR
TIPICO
F
25.8
55.2
79.4
90.6

EXAMEN FISICO
Auscultacin cardaca
Auscultacin pulmonar
Presin arterial
Pulsos perifricos
Buscar edema, IY, RHY
EL EXAMEN FISICO PUEDE SER NORMAL

PARACLINICA

ECG

Enzimograma cardaco
Ecocardiograma
Ergometra
Ecocardiograma estrs
Centellograma miocrdico
CACG

ECG: RS 70lpm. onda P 0.04seg. PR

0.20seg. Sin alteraciones de la
repolarizacin.
Rx trax: silueta cardaca normal,
aorta normal con placas, sin lesiones
pleuropulmonares.
Centellograma miocrdico con
dipiridamol
FC 162 (90%). Sin angor. ECG
esfuerzo infradesnivel ST 2mm.
Defecto de captacin moderado a
severo en la regin anterior que al
reposo normaliza.

COMENTARIOS

ECG
- Es diagnstico de angor?
- Es diagnstico de cardiopata
isqumica?
- Al ser normal descarta el diagnstico
planteado?

Rx trax
- Qu utilidad tiene en este caso?
- Qu comentarios le amerita las lesiones
en la aorta?

Estn de acuerdo con el estudio

funcional realizado?

Cul otro pudo ser la eleccin?

Qu comentarios realiza
respecto a los hallazgos?

Cmo continuamos ahora?

 ECG
SENSIBILIDAD DEL 50% EN PACIENTES SIN DOLOR
90% DURANTE LA CRISIS ANGINOSA.
Valorar: - presencia de necrosis (onda Q)
- presencia de isquemia (alteraciones del segmento ST)
- presencia de lesin (alteraciones de la onda T)

ALTERACIONES ST CON DOLOR

ECOCARDIOGRAFIA:
- Alteraciones segmentarias de la
contractilidad
- FEVI

ERGOMETRIA: 1ra lnea si sospecha

cardiopata isqumica. Sensibilidad 66%

Especificidad 77%
- Suficiente (FC, carga)
- Sntomas
- Alteraciones dinmicas en el ECG:
supre/infradesnivel ST, inversin onda T.

DEPRESIN DEL SEGMENTO ST

ECOSTRESS (Ejercicio Dobutamina)

1ra lnea si sospecha cardiopata isqumica.

Sensibilidad> 80% Especificidad 90% (tcnico
dependiente)
Compara estado basal vs estrs
- Sntomas
- Alteraciones FEVI
- Alteraciones segmentarias

SPECT :

Primer lnea si se sospecha cardiopata isqumica

Sensibilidad y Especificidad >90%
Complementaria de la Coronarioangiografa al
mostrar el territorio isqumico.
Compara estado basal vs estrs

TAC/ RNM CARDIACA

Tcnicas de reciente introduccin
Utiles en pacientes con cardiopata
isqumica ya conocida para valorar
RVM, evolucin Stent

CORONARIOANGIOGRAFIA
gold standar para diagnstico de
enfermedad coronaria al permitir conocer:
- anatoma coronaria
- n de vasos afectos
- localizacin de lesiones (pronstico)
- severidad de las lesiones ( lesiones Tipo
A-B-C )
- circulacin colateral
- flujo (TIMI)

... Estratificacin del riesgo y tctica de

revascularizacin

Tratamiento
Objetivo

Prevenir los eventos

cardiacos mayores (IAMMuerte) y prolongar la
vida.

Reducir los sntomas de la

angina - la frecuencia de
eventos isqumicos y
mejorar la vida.

Interrumpir el
progreso de la
ateroesclerosis
Gibbons et al. 2002
ACC/AHA Practice Guidelines

HISTORIA CLINICA

Losartn 100mg/da
Furosemide 40mg/da
Atorvastatina 10mg/da por medio
AAS 75mg ocasional.

COMENTARIOS

Est de acuerdo con el plan

realizado?
Qu cambiara?
Porqu?

TRATAMIENTO

Modificacin del estilo de vida

Exclusin de factores precipitantes
Tratamiento Farmacolgico
Ciruga o Angioplasta

Alteracin del Estilo de Vida:

durante el estudio de la posible
cardiopata isqumica

Suspensin del tabaquismo

Reduccin de peso
Reduccin de actividad fsica
Evitar trastornos emocionales

RECONOCER FACTORES
PRECIPITANTES O
INESTABILIZANTES

ANEMIA
FIEBRE
INFECCIONES
HIPERTIROIDISMO
FC ALTAS (EJ: FA con BTB)

TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

Beta Bloqueadores
Estatinas
IECA/ARA II
Antiplaquetarios

Mejoran el
pronstico

Nitratos
Calcio antagonistas
Anticoagulantes

Reducen los
sntomas

Cunto incide cada

frmaco en el beneficio del
paciente?

Angor estable
Tratamiento anti-trombtico
Tratamiento anti-isqumico
Estabilizacin de la placa
Tratamiento invasivo

ANGOR ESTABLE
Tratamiento antitrombtico

Antiagregantes plaquetarios: AAS

Alternativa: clopidogrel, ticlopidina

ANGOR ESTABLE
Tratamiento anti-isqumico
Betabloqueantes
Calcio-antagonistas (contraindicacin BB, se

sospecha vasoespasmo, persisten los

sntomas pese al tto completo incluyendo BB)

IECA (s/t en pacientes con IAM, ICC, HTA,

DM)

Nitratos durante las crisis anginosas

ANGOR ESTABLE
Tratamiento estabilizador
placa

Estatinas

ANGOR ESTABLE
Dosis

AAS: 75 150 mg da
Betabloqueantes:
Atenolol 25 50 mg c/12 hs
IECA: Enalapril 5 10 mg c/12 hs
Estatinas: Atorvastatina 10 mg
da

Angor estable
Tratamiento invasivo?

Realizacin CACG: cuando se demuestre

isquemia a travs de los estudios
paraclnicos.
- ECG con cambios dinmicos durante un
episodio de angor
- Ergometra
Positivos para
- Ecoestrs
isquemia
- Centellograma

Angor inestable (igual

para IAM sin
supradesnivel del ST)
Tratamiento anti-trombtico
Tratamiento anti-isqumico
Estabilizacin de la placa
Tratamiento invasivo

ANGOR INESTABLE
Tratamiento antitrombtico
Antiagregantes plaquetarios
AAS
Clopidogrel / Ticlopidina

(clase I)

ambos

Anticoagulantes
HBPM s/c

Grupo de
Inhibidores GP IIb-IIIa
pacientes
seleccionado
Abciximab/ Tirofiban/ Integrelina
s

Aspirina. Evidencia

Circulation 1994;89:81-8.

Reduccin riesgo muerte o IM a los 30 das

post SCA
AAS

Clopidogrel

HBPM

10%
19%

46%

Inb IIb-IIIa

9%

ANGOR INESTABLE
Tratamiento anti-isqumico

Reposo absoluto (clase I)

O2 (clase I)
NTG s/l y luego i/v (clase I)
Morfina en caso que el dolor no ceda
(clase I)
Betabloqueantes (clase I)
IECA en HTA persistente a pesar de
BB y NTG en presencia de DM, ICC o
FEVI baja (clase I)

ANGOR INESTABLE
Tratamiento estabilizador
de placa

Estatinas

Efectos de las estatinas sobre la estabilidad de la placa

aterosclertica (I)

Ncleo lpido

Adventicia

Terapia con estatinas

Ncleo lpido

Adventicia

PURSUIT y GUSTO IIB :

Mejor sobrevida despus de un SCA con

hipolipemiantes
Sobrevida(%)
100

n = 3653 (18%)

98

n = 17,156

96
94

HR = 0.48 (95% CI = 0.37 - 0.63, P < 0.0001) at 6 months

92

Agente hipolipemiante
Sin hipolipemiante

90
0

30

60

90

120

150

180

Das despus del alta

Adaptado de Lancet 2001; 357:1063

ANGOR INESTABLE
Dosis
AAS: 75 150 mg da
Clopidogrel: 75 mg da
HBPM: Clexane 1 mg/k c/12 horas
Betabloqueantes: Atenolol 25 50 mg c/12
hs
IECA: Enalapril 5 10 mg c/12 hs
NTG i/v parche 5 10 mg desde 8 a 22 hs
Estatinas: Atorvastatina 80 mg da

ANGOR INESTABLE
RIESGO
BAJO

1)TRATAMIENTO MEDICO
2)ESTUDIAR
3)CACG SI CORRESPONDE SEGN
RESULTADO DE LOS ESTUDIOS
Bajo riesgo no se recomienda coronariografa sistemtica (III,C)
AHA 2007

ANGOR INESTABLE
RIESGO MODERADO/ALTO

INTERVENCIONIST
A

CONSERVADO
RA

PRECOZ
1) TRATAMIENTO MEDICO
CACG
URGENCIA

2) ESTUDIAR
3) CACG SI
CORRESPONDE
SI NO SE
ESTABILIZA

Elementos para plantear estudio

invasivo precoz
(AHA 2002)

Inestabilidad hemodinmica
Troponina elevada
Fraccin de eyeccin menor a 40%
TV sostenida
Angioplasta en los ltimos 6 meses
Ciruga cardaca previa
Pacientes jvenes con profesin riesgo
O la decisin del tratante

En cualquier situacin
previa
HEMOS REALIZADO CACG
Cmo PROCEDEMOS
ahora?

Depende del resultado de la misma

LESIONES CORONARIAS Y SU
PRONSTICO
Estenosis >70%

Tronco CI >50%: 15% mortalidad anual

TRATAMIENTO INVASIVO

LESION TRONCO > 50%

LESION ARTERIAS >

70%
TIPO LESION
LOCALIZACION
TIPO ARTERIA

RVM

APTC
RVM

PROFILAXIS
CARDIOPATIA ISQUEMICA

PROFILAXIS PRIMARIA

PROFILAXIS SECUNDARIA

PROFILAXIS SECUNDARIA
CARDIOPATIA ISQUEMICA

PROPOSITO
Mejorar la calidad de vida
Disminuir la incidencia de
ateroesclerosis
Disminuir la morbi-mortalidad por
eventos cardiovasculares (AI, IAM,
Stroke)

PROFILAXIS SECUNDARIA
CARDIOPATIA ISQUEMICA

OBJETIVO
HDL > 60
PA < 130/80 mmHg
GLICEMIA normal
Hb glicosilada < 6.5%

PROFILAXIS SECUNDARIA
CARDIOPATIA ISQUEMICA
TERAPEUTICA
-

Cambio estilo vida

Descenso peso
Actividad fsica programada
AAS
Betabloqueantes
Estatinas
Tratamiento de HTA, DM, Dislipemia, etc.