Complejo neumnico. Parte II.

Neumona adquirida en la comunidad

(NAC)

Marcio Ulises Estrada Paneque. MD PhD

Genco Marcio Estrada Vinajera. MD.
Caridad Vinajera Torres. PhD.
Granma Medical University.
Cuba.

Definicin.
La NAC es una infeccin aguda del parnquima
pulmonar en pacientes no hospitalizados y que se
caracteriza por la aparicin de fiebre y/o sntomas
respiratorios, junto con la presencia de infiltrados
pulmonares en la radiografa de trax.
Su diagnstico se sustenta en criterios clnicos
,epidemiolgicos, analticos, radiolgicos e
infrecuentemente microbiolgicos.

Clasificacin y frecuencia.
La NAC se clasifica en tres sndromes:
NAC tpica o bacteriana,
NAC atpica (virus o bacterias atpicas)
NAC clasificable (no cumplen criterios).
La NAC es una de las infecciones frecuentes de la
infancia, observndose entre 1000 y 4000
casos/100.000 nios/ao. Afecta ms a nios entre
1 y 5 aos. Su mortalidad es baja en pases
desarrollados, aunque asocia alta morbilidad y
hospitalizacin en los afectados.

Visin de la NAC.
No es un proceso de manejo sencillo. Su
diagnstico etiolgico, para un tratamiento
antibitico adecuado resulta algo complicado.
En la prctica diaria no disponemos de muchas
tcnicas de diagnstico microbiolgico y los
resultados de las mismas con frecuencia se
obtienen tardamente.
Aunque existen pocos datos sobre incidencia de
la NAC en nios, hay un aumento de la NAC
tanto complicada como no complicada, as como
de la incidencia del derrame pleural
paraneumnico

Epidemiologa de la NAC.
La NAC es una de las infecciones ms frecuentes
de la infancia, observndose entre 1000 y 4000
casos/100.000 nios/ao.
Esta incidencia presenta variaciones segn la
edad, afectando ms frecuentemente a nios
entre 1 y 5 aos.
Su mortalidad es baja en pases desarrollados,
pero asocia una elevada morbilidad y
hospitalizacin.

Etiologa de las NAC.

Los agentes son numerosos (S. pneumoniae,
M.pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, el VRS,
parainfluenza, influenza, adenovirus, etc.)
La frecuencia vara en funcin de la edad del
paciente. Sin embargo, la frecuencia global de los
mismos tambin se modifica segn se estudie en
enfermos ingresados o tratados ambulatoriamente.
En nios que no precisan ingreso, los ms
frecuentes son los productores de neumona atpica.
En los que precisan ingreso por compromiso
respiratorio o por afectacin del estado general, el
neumococo y el VRS son los principales patgenos

Clnica de las NAC bacterianas.

Fiebre elevada de comienzo sbito con escalofros,
afectacin del estado general y ocasionalmente aparicin
de herpes labial. Se puede acompaar de dolor torcico
de caractersticas pleurticas y expectoracin purulenta. La
auscultacin es focal, con presencia en ocasiones de
soplo tubrico. Esta forma de presentacin se describe en
nios mayores y es infrecuente en los lactantes y nios
pequeos
En ellos suele presentarse como complicacin de una IRA
viral previa con febrcula y que sbitamente inicia fiebre
elevada y empeoramiento del estado general.
Tambin se manifiesta como fiebre sin foco, siendo una
NAC silente, caracterstica del neumococo, con tos
escasa. Rara vez hay dolor costal y hay meningismo o
dolor abdominal.

Clnica de la NAC atpica.

Se caracteriza por un comienzo lento de
sntomas catarrales con fiebre moderada,
tos seca irritativa, y en ocasiones dificultad
respiratoria.
La auscultacin es de caractersticas
bronquiales, acompandose en ocasiones
de espasticidad.

NAC especficas.
NAC viral. Aparece en menores de 3 aos
habitualmente durante el invierno. Se acompaa
de cuadro catarral con febrcula o fiebre moderada,
faringitis, coriza, conjuntivitis y en ocasiones
sntomas extrapulmonares como exantemas
inespecficos o diarrea.
NAC por M.pneumoniae y C. pneumoniae.
Afecta a nios mayores de 3 aos, con
presentacin subaguda, cefalea, mialgias, tos seca
irritativa y en ocasiones auscultacin espstica. La
NAC por M. pneumoniae puede asociar sntomas
extra- respiratorios (encefalitis, Guillain-Barr,
neuritis, anemia hemoltica, miocarditis, eritema
exudativo multiforme).

Valoracin diagnstica.
1. Fiebre >39 C de aparicin brusca
2. Dolor pleural (torcico o epigstrico)
3. Auscultacin focal (crepitantes, hipoventilacin
o soplo tubrico)
4. Leucocitosis 12000/mm3 con neutrofilia
50%
5. Rx trax de consolidacin
Diagnstico diferencial entre la neumona
tpica y la atpica.
NAC tpica: 3 criterios
NAC atpica: 0 criterios
NAC indeterminada: 1-2 criterios

Diagnstico analtico de NAC.

La clnica y los reactantes de fase aguda son inespecficos
para diferenciar las distintas etiologas. La leucocitosis o la
elevacin de reactantes de fase aguda son datos que no
siempre indican una etiologa bacteriana, pues pueden
observarse en infecciones virales.
La desviacin izquierda del leucograma es un indicador
fiable de etiologa bacteriana, y un predominio linfocitario lo
es de etiologa viral.
La procalcitonina ofrece mayor especificidad que la
protena C reactiva para el diagnstico diferencial. La
determinacin de crioaglutininas es positiva en el 50% de
las neumonas por M. pneumoniae, aunque no son
especficas. La elevacin de eosinfilos es caracterstico de
la C. trachomatis.

Imagenologa de las NAC.

No existen caractersticas radiolgicas que
permitan diferenciar los 2 grandes tipos de
NAC. La presencia de condensacin lobar es
indicador de infeccin bacteriana, al igual
que lo es la presencia de un derrame pleural.
Su ausencia no la descarta.
Los infiltrados intersticiales difusos se
asocian frecuentemente a infecciones vricas.

Imagenologa de las NAC.

La presencia de neumatoceles con mltiples
focos de infiltrados alveolares es caracterstica
de S. aureus. La neumona por S. pyogenes,
aunque poco comn, es una infeccin grave que
presenta derrame pleural.
En los ms pequeos la condensacin focal
nica es menos frecuente. Hay un patrn
alveolo-intersticial denominado bronconeumona
cuya etiologa pudiera ser igualmente vrica o
bacteriana.

Microbiologa de las NAC.

Permite establecer el diagnstico etiolgico de la
NAC, aunque es difcil y complejo, especialmente
en el caso de los patgenos bacterianos
causantes de NAC tpica.
El frotis nasofarngeo excepto en la B. pertussis,
no tiene valor diagnstico, ya que pueden ser
bacterias colonizadoras habituales y no
responsables del proceso.
En las infecciones vricas, la deteccin de
antgenos en frotis nasofarngeo es diagnstica

Microbiologa de las NAC.

El cultivo de esputo es difcil de conseguir en
nios, aunque puede dar buenos resultados si se
obtiene correctamente. El aislamiento de una
bacteria (>25 leucocitos por campo y < 10 clulas
epiteliales) es indicativo de infeccin bacteriana.
El hemocultivo tiene una sensibilidad muy baja
(<20-30%). Y la deteccin de antgenos
bacterianos para para la deteccin neumoccico
en orina, lquido pleural y sangre presentan una
sensibilidad y especificidad reducida, ya que el
resultado positivo puede ser reflejo de una
colonizacin o de una infeccin neumoccica
reciente en otro lugar diferente al pulmn (otitis o
sinusitis).

Microbiologa de las NAC.

La PCR permite la identificacin de material
gentico viral en secreciones respiratorias con
una alta sensibilidad y especificidad.
La serologa es sensible y especfica para que
determinar anticuerpos frente M. pneumoniae, C.
pneumoniae y virus, aunque sus resultados no
son precoces como para influir en decisiones
teraputicas.
La obtencin de secreciones traqueobronquiales
mediante lavado broncoalveolar o toracocentesis
en nios con derrame permiten cultivar y realizar
PCR.

Complicaciones de la NAC.
Las ms frecuentes son el derrame pleural y la
neumona abscesificada o necrotizante.
El derrame pleural es las causa ms frecuente de
fracaso del tratamiento. Ante la persistencia de los
sntomas o signos infecciosos, buscar derrame. Sus
patgenos ms frecuentes son el neumococo, el S.
aureus y el S. pyogenes.
La abscesificacin se observa con frecuencia,
especialmente en la neumona neumoccica.
Raramente es aislada, sino como acompaante del
derrame pleural.

Conducta ante una NAC.

Fundamentalmente emprico en los primeros
momentos. Debe instaurarse segn:
Edad del paciente (edad/etiologa)
Caractersticas clnico- radiolgicas
Gravedad del enfermo
Resistencias bacterianas en nuestro medio
(neumococo y S. aureus)
Tratamiento especfico segn cultivo y de las
complicaciones.