DIAGNOSTICO

Ecografa de primer trimestre: La longitud cfalo

caudal (LCC) entre las 8 y las 12 semanas de amenorrea
es la medida ms precisa que define la EG
Si la diferencia entre lo esperado por anamnesis y lo
observado por ecografa de 1er trimestre es mayor a 2
DS (5 das o ms) se recomienda realizar la correccin
de la edad gestacional.

 Ecografa de segundo trimestre: En ausencia de

ecografa de 1er trimestre, la evaluacin entre 16 y 22
semanas permite estimar con adecuada precisin la EG
El uso de mltiples parmetros ultrasonogrficos [(BPD
+ CC + CA + FL) / 4] dio los errores sistemticos y
aleatorios ms bajos (7) y son los parmetros sugeridos
en el segundo trimestre. Especial consideracin se debe
tener con el dimetro transcerebeloso (28), el cual no

 Fecha de ltima menstruacin (FUM) y ritmo de ciclos

menstruales. Es un parmetro confiable si se
corresponde con la biometra fetal temprana, sin
embargo una proporcin significativa de embarazadas
no recuerdan la FUM y/o tienen ciclos irregulares, por lo
cual este dato frecuentemente resulta insuficiente.
Luego de establecida la edad gestacional se procede a
determinar el peso fetal con los parmetros
ultrasonogrficos (BPD + CC + CA + FL) y se
correlacionan estos dos parmetros para determinar en
percentil de crecimiento fetal.

 seguimiento seriado que incluya monitorizacin fetal,

vigilancia del ndice de lquido amnitico, perfil biofsico
fetal y perfil hemodinmico feto-materno

 Se sugiere la hospitalizacin de la paciente en los casos

de trastornos hipertensivos asociados con el embarazo,
cambios Doppler sugestivos de asfixia fetal,
enfermedades maternas asociadas, dificultad para
realizar un adecuado seguimiento ambulatorio o
indicacin de terminacin de la gestacin (nivel de
evidencia IV, recomendacin tipo D). Los criterios para
la induccin de la maduracin fetal con esteroides no
cambian con respecto a las normas generales (24-34
semanas) y se deben utilizar cuando se piensa finalizar
la gestacin entre los rangos establecidos (nivel de
evidencia Ia, recomendacin tipo A).

 Cuando se decide la interrupcin del embarazo por

debajo de las 30 semanas de gestacin se recomienda
la infusin de sulfato de magnesio para disminuir el
riesgo de trastornos del movimiento y de parlisis
cerebral infantil

 Componentes del tamizaje de RCIU: 1. Conocimiento preciso de la edad gestacional. La

importancia de la determinacin rutinaria de la edad gestacional (EG) en forma precisa tanto en
primer como segundo trimestre temprano, es esencial para la deteccin precoz de un trastorno del
crecimiento fetal. El conocimiento preciso de la EG se basa en la anamnesis y la ecografa. a)
Anamnesis: Fecha de ltima menstruacin (FUM): Una proporcin significativa de embarazadas no
recuerdan la FUM y/o tienen ciclos irregulares, por lo cual este dato frecuentemente resulta
insuficiente. En caso de tcnicas de reproduccin asistida, recabar informacin sobre fecha
probable de ovulacin, fertilizacin y/o de transferencia embrionaria suele ser muy precisa. b)
Ecografa: Ecografa de primer trimestre: La longitud cfalo caudal (LCC) entre las 8 y las 12
semanas de amenorrea es la medida ms precisa que define la edad gestaciona. (27) Ecografa de
segundo trimestre: En ausencia de ecografa de 1er trimestre, la evaluacin entre 16 y 22 semanas
permite estimar con adecuada precisin la EG (28). Ecografa de tercer trimestre: Generalmente
imprecisa, con importante tasa de falsos positivos. Doppler color: En este grupo de pacientes,
adems de la ecografa, la evaluacin con flujometra Doppler de las arterias uterinas ha
demostrado ser til en el despistaje de RCIU de origen placentario (37). El aumento del Indice de
Pulsatilidad promedio de las 2 arterias uterinas mayor al percentil 95 en primer trimestre (IP: 2,35)
y segundo trimestre (IP: 1,53), se considera un parmetro de aumento de riesgo para RCIU. El
Doppler de arterias uterinas presenta una tasa de deteccin para RCIU temprano del 75% con una
tasa de falsos positivos del 5 (38,39,40).

 2. Identificacin de factores de riesgo. Existen numerosos factores descritos en asociacin con RCIU y
su interrelacin e identificacin temprana de los mismos constituye en la prctica el primer paso del
despistaje de RCIU. A- Caractersticas maternas: Alrededor de 45% de los factores de riesgo descritos
para RCIU corresponden a caractersticas maternas (Tabla 1). Dentro de estos factores de riesgo se
encuentran: B- Antecedentes reproductivos: Los resultados perinatales adversos en embarazos
previos se asocian frecuentemente con mayor riesgo de RCIU en el embarazo actual: Recin nacido
previo con RCIU: El antecedente de un RCIU sin diagnstico etiolgico implica una tasa de recurrencia
del 20% en el embarazo siguiente (41,42). Muerte fetal en embarazo previo: ms de la mitad de los
fetos muertos sin anomalas visibles se encuentran asociados a RCIU (41,42) Antecedente de
preeclampsia/eclampsia en embarazo previo: en especial cuadros de preeclampsia severos y lejos
del trmino. Tomando en cuenta solamente las caractersticas maternas mencionadas se describe
una tasa de deteccin para RCIU en poblacin de bajo riesgo del 34% para una tasa de falsos
positivos (TFP) del 10%. Sin embargo, no est sugerido para ser usado como estrategia aislada, sino
que se aplica en conjunto con datos biofsicos (ecografa y Doppler) y bioqumicos (43). CMarcadores bioqumicos: 1 trimestre: valores bajos de PAPP A (protena plasmtica A) y beta-hCG
(gonadotrofina corinica humana) se asocian a mayor riesgo de patologas por placentacin anormal:
RCIU y preeclampsia. 2 trimestre: valores altos de alfa-fetoprotena (AFP), beta-hCG, Inhibina A se
asocian tambin con preeclampsia y RCIU. Modelos que combinan marcadores bioqumicos en

 primer trimestre (PAPP-A, bfeta-hCG, PlGF, ADAM12 y

PPT13) con caractersticas maternas, ecograficas y
tensin arterial media describen una tasa de deteccin
de RCIU 73% con una tasa de falsos positivos del 10%
(44).

PREVENCION PRIMARIA
PREVENCION PRIMARIA La prevencin primaria pretende evitar el desarrollo de una enfermedad, de manera que tan solo es posible si se conocen las
causas de la misma. En este orden de ideas, existen numerosos factores de riesgo que pueden contribuir al desarrollo de RCIU, sobre los que
tericamente podra ser posible alguna intervencin previa para disminuir el riesgo. Aunque para algunos autores el control prenatal es cuestionable
en cuanto a la prevencin de la RCIU, la modificacin del estilo de vida, la disminucin de las carencias nutricionales y el abandono del consumo de
tabaco, alcohol y drogas psicotrpicas son medidas generales que pueden impactar en el peso fetal (12,25) (niveles de evidencia II y III,
recomendaciones tipo C y D). Una de las recomendaciones de esta gua es que, en lo posible, toda mujer que aspire a quedar embarazada
(particularmente si presenta antecedentes de RCIU severa lejos del trmino, preeclampsia, cardiopatas, enfermedades renales, colagenopatas o
trombofilias) debera ser valorada pre concepcionalmente por un obstetra especialista en medicina materno-fetal (perinatologa) o en su defecto por
un obstetra con experiencia en alto riesgo obsttrico (nivel de evidencia IV, recomendacin tipo D). Aunque no se ha demostrado clnicamente con
respecto a la prevencin de la RCIU (44) es prioritario en el control prenatal de todas las mujeres en embarazo la educacin sobre conductas
saludables, tales como la nutricin, la prevencin de ITS y el evitar la exposicin a agentes medio ambientales potencialmente nocivos para el
embarazo y el feto (nivel de evidencia IV, recomendacin tipo D) (46). Si bien, existen numerosos factores de riesgo que pueden contribuir al
desarrollo de esta condicin, algunos de ellos merecen ser desglosados ms a detalle, pues la prevencin primaria sera planteable a varios niveles.
En la Tabla 1 destacamos los factores de riesgo clsicamente descritos, algunos de ellos susceptibles de manejo preventivo, con sus respectivos
niveles de evidencia. Tabaquismo: El consumo de tabaco se ha asociado a un incremento del 35% del riesgo de padecer CFR. Incluso, algunas series
publican una reduccin del riesgo relativo (LR- de 2,6) para aquellas mujeres que suspendieron el hbito previo al inicio de la gestacin. As, una
medida posible en la prevencin primaria es la recomendacin preconcepcional del cese del hbito tabquico (47,48). Obesidad: El IMC previo a la
gestacin mayor de 29 aumenta 4 veces el riesgo de padecer la enfermedad. La obesidad est directamente relacionada con la resistencia insulnica
y la DM. Se estima el ajuste del IMC materno como medida preventiva primaria favorable a considerar en la consulta pre-embarazo (49). Diabetes:
Se estima que el riesgo de preeclampsia y CFR en mujeres con diabetes pregestacional est alrededor de 20% y en las diabticas gestacionales del
9%. El riesgo est directamente relacionado a los efectos txicos de la hiperglicemia prolongada sobre el endotelio de la microvasculatura
placentaria (50). Por tanto, se estima que un buen control metablico preconcepcional es recomendable como medida preventiva (51). Trombofilias
maternas: Las trombofilias maternas congnitas o adquiridas tienen mayor riesgo de desarrollar preeclampsia y RCIU. Se estima que la trombosis
placentaria constituye la piedra etiolgica angular de esta condicin (52). Varios estudios destacan que cerca del 40% de las pacientes con PE grave
o CFR asimtrico severo presentan algn tipo de trombofilia. Estudios no randomizados sugieren que la profilaxis con heparina de bajo peso
molecular (HBPM) estara justificado en estas pacientes (nivel de evidencia III, recomendacin tipo C). No est justificado el cribado de trombofilias a
la poblacin obsttrica de bajo riesgo, sin embargo es recomendable ante el antecedente de preeclampsia y/o CFR de instauracin precoz en alguna
gestacin previa (53). PREVENCIN SECUNDARIA

PREVENCION SECUNDARIA
Deteccin precoz y tratamiento temprano: Para que cualquier medida encaminada a la prevencin secundaria de una enfermedad
sea eficaz es importante que se dispongan de mtodos para la deteccin precoz de las pacientes de riesgo. La prueba de despistaje
debe de ser fcil de realizar, accesible a toda la poblacin, no invasivo y con capacidad de detectar a las pacientes de riesgo con la
suficiente antelacin como para tener la posibilidad de aplicar un tratamiento preventivo. No existe en la actualidad una prueba
diagnstica que cumpla estas expectativas, sin embargo la prueba que hasta el momento parece ser el que se acerca a estas
premisas es la realizacin del Doppler de las arterias uterinas durante el primer y segundo trimestre de la gestacin. En pacientes
con factores de riesgo establecido, principalmente con antecedentes de preeclampsia grave lejos del trmino, CFR severo,
trombofilias y enfermedades del colgeno, se ha demostrado que la utilizacin de cido acetilsaliclico (ASA, por sus siglas en
ingls) 81-100 mg da permite mejorar el resultado perinatal y disminuir las tasas de preeclampsia, aunque no se ha demostrado
que reduzca de manera significativa la incidencia de bajo peso al nacer (54,10) (nivel de evidencia Ib, recomendacin tipo A). En
estas pacientes de alto riesgo, la utilizacin del Doppler de arterias uterinas en la semana 11-14 y/o en la semana 20-24 de
gestacin, permite identificar el subgrupo de pacientes que van a desarrollar un crecimiento fetal restringido ms severo y precoz
y/o preeclampsia, principalmente grave y lejos del trmino. Es una recomendacin de este consenso que enpacientes con factores
de riesgo se evalen las arterias uterinas mediante estudio Doppler, con tamizaje temprano de las mismas durante la ventana de
11 a 13 semanas + 6 das y seguimiento a las 20-24 semanas (40). Una vez detectada la alteracin de las arterias uterinas, la
utilizacin de ASA a baja dosis, iniciando en la semana 11-14 parece disminuir la frecuencia de bajo peso y preeclampsia, efecto
que no se ha demostrado en pacientes en quienes se detecta la alteracin en las arterias uterinas en la semana 20-24 y se
administra el mismo medicamento (55,56,57) (nivel de evidencia II, recomendacin tipo B). La combinacin del Doppler de las
arterias uterinas con los factores de riesgo maternos parece que aumenta de forma importante la sensibilidad y la especificidad del
test (12,10), es por el momento el test de eleccin en caso de que se planteen en el futuro estrategias preventivas en la poblacin
general. Finalmente y de forma ms reciente, la combinacin de marcadores bioqumicos (protena plasmtica A asociada al
embarazo [PAPP-A], gonadotropina corinica humana fraccin Beta [BHCG libre], factor de crecimiento placentario, entre otros)
(58,59) con factores de riesgo y el Doppler de las arterias uterinas en el primer trimestre como predictor de preeclampsia y RCIU,
han recibido una considerable atencin, con una buena cantidad de artculos publicados que sugieren la incorporacin de pruebas
combinadas (anamnesis antecedentes Doppler de uterinas marcadores bioqumicos) como estrategias de evaluacin suscep

PREVENCION TERCIARIA
Una vez establecido el diagnstico de la RCIU, se
debera efectuar una valoracin integral en un tercer
nivel de atencin que cuente con personal obsttrico
entrenado, especialistas en medicina materno-fetal y
neonatal habituado en el manejo del crecimiento fetal
restringido. Se debe realizar una correcta clasificacin,
bsqueda de las enfermedades maternas o fetales
subyacentes y hacer las pruebas de bienestar fetal
adecuadas para definir el diagnstico y el momento
ptimo para la finalizacin de la gestacin. Esta
conducta es la nica que ha demostrado incidir sobre la
mortalidad perinatal y la morbilidad a largo plazo
(10,60) (nivel de evidencia II, recomendacin tipo B). En

 RECOMENDACIONES FINALES 1. En la actualidad se considera RCIU cuando el

crecimiento fetal est por debajo del percentil 10 para la edad gestacional con signos
de compromiso fetal que incluyen anormalidades de la circulacin feto placentaria
identificadas por Doppler, disminucin del lquido amnitico o alteraciones en las
pruebas de bienestar fetal, sin embargo fetos con un peso inferior al percentil 3 para
la edad gestacional, calculado por ecografa o CA < percentil 2,5, sin alteracin de
pruebas de bienestar fetal, debe ser considerado como RCIU y manejado como tal. 2.
En el diagnstico es importante la estimacin precisa de la edad gestacional por lo
mtodos mencionados y el clculo del peso fetal estimado para determinar el
percentil de crecimiento fetal. Las variaciones posteriores en la biometra no implican
cambio de la edad gestacional sino una variacin del percentil de crecimiento fetal. 3.
Ultrasonido de tercer trimestre con la finalidad de detectar casos de RCIU tardo,
responsables de muertes perinatales espontaneas. 4. La realizacin de un test de
despistaje como el Doppler de las arterias uterinas a las 11-14 semanas disminuira
de forma importante la poblacin a tratar; y su reevaluacin a las 20 semanas
permitira establecer criterios claros de inclusin a protocolos de

 seguimiento de pacientes de alto riesgo. 5- Todos los datos de los que disponemos hasta el momento para
la prevencin de los trastornos de mal adaptacin vascular materna, cuyo comn denominador est
representado por la preeclampsia y el CFR, muestran que hay algunas intervenciones teraputicas que
podran permitir disminuir la incidencia de los mismos, o al menos, retardar su instauracin y limitar sus
implicaciones postnatales. La cuestin est en definir si estos tratamientos preventivos estn justificados
en la prctica clnica y en establecer las indicaciones precisas. Cualquier intervencin supone un
importante nmero de pacientes a tratar y para que resulte beneficiosa, se debe ante todo valorar la
prevalencia de la enfermedad a prevenir. 6. En el manejo del CFR mediante un esquema teraputico
combinado, iniciando ASA a baja dosis (81 mg/da) en la poblacin obsttrica de riesgo determinada por un
tamiz positivo en el Doppler de arterias uterinas durante la ventana de 11-14 semanas. En aquellas
pacientes con diagnstico de RCIU consideramos el inicio de L-carnitina (4 gr/da) y Omega 3 (2000
mg/da), en combinacin, de estar indicada la resolucin pretrmino, con la induccin de madurez
pulmonar fetal mediante un curso de betametasona (12 mg c/24 horas por 2 dosis), obteniendo hasta
ahora resultados positivos en la curva de ganancia ponderal fetal, reduccin del distress respiratorio del
recin nacido, retinopata del prematuro y estancia hospitalaria (nivel de evidencia IV, recomendacin tipo
D). 7. El momento ptimo para la finalizacin de la gestacin, es la nica conducta que ha demostrado
incidir sobre la mortalidad perinatal y la morbilidad a largo plazo. El presente trabajo es la conclusin del
esfuerzo de un grupo de investigadores de diversas nacionalidades, a quines nos une el propsito de
contribuir con su experiencia a lograr el dominio de la ciencia que nos permita que el hombre mantenga la
armona que Dios nos entreg. Es tarea de todos colaborar con ese propsito comn.

R.C.I.U
R.C.I.U
diagnstico
diagnstico

Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 57 No. 3
2006 (190-200)

R.C.I.U
MANEJO: NDICES DE DOPPLER

VM

IP: (S-D) / VM
IR: (S-D) / S
Rel S/D: S/D

(Gosling 1976)
(Pourcelot 1974)
(1980)

<2,4
<0,56
<1,45

Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 57 No. 3
Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal
2006 (190-200)
medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 57 No. 3

R.C.I.U
manejo: doppler

Arteria
Umbilical
Dopple
r

Vasos
Evaluados

Arteria
Cerebral
Media
Ductus
Ductus Venoso
Doppler
Doppler Cardaco
Cardaco

Al
Al Ghazaii
Ghazaii W.
W. Chita
Chita Sk.
Sk. Evidence
Evidence Of
Of Redistribution
Redistribution Of
Of Cardiac
Cardiac Output
Output In
In RCIU
RCIU
Br
J
Obstet
Gynecol
1989;
96:697-70
Br J Obstet Gynecol 1989; 96:697-70

R.C.I.U
R.C.I.U
diagnstico:
diagnstico: doppler
doppler

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R.C.I.U
R.C.I.U
MANEJO:
MANEJO: doppler
doppler ARTERIA
ARTERIA UMBILICAL
UMBILICAL

Es el reflejo de la
circulacin placentaria
Patrones similares a A.
Uterina: alto flujo y
baja impedancia que
cambian ante
obstruccin vascular
IR, IP, S/D

Insuficiencia
Insuficiencia Placentaria
Placentaria
RVr
RVr
Componente
Componente diastlico
diastlico
Ausencia
Ausencia Q
Q diastlico
diastlico reverso
reverso
Pobre
Pobre Px
Px fetal
fetal

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R.C.I.U
MANEJO:
MANEJO: doppler
doppler ARTERIA
ARTERIA cerebral
cerebral media
media

Patrn de alta
resistencia y bajos
volmenes diastlicos
IR, IP, S/D
Es el vaso en el que se
empiezan a evidenciar

los cambios de

redistribucin de flujo

Estados
Estados hipxicos
hipxicos severos
severos

Efecto
Efecto de
de conservacin
conservacin Q
Q cerebral
cerebral

IP
IP
Ausencia
Ausencia Q
Q diastlico
diastlico
Flujo
Flujo reverso
reverso
Estado
Estado crtico
crtico fetal
fetal
Muerte
Muerte inminente
inminente <24h
<24h

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R.C.I.U
R.C.I.U
MANEJO
MANEJO
Individualizado
Madurez pulmonar
Edad Gestacional

Finalizacin del embarazo < 37s:

Riesgo de morbimortalidad fetal
Capacidad de atencin neonatal
Vigilancia fetal anteparto

Perfil biofsico fetal 2-3/w

Perfil biofsico modificado + PNS

Finalizacin del embarazo >37w:

Evacuacin por va obsttrica indicada
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R.C.I.U
MANEJO

Martin D, Pags G. Restriccin del crecimiento intrauterino. Obstetricia Moderna. Panam Ed 2001. Cap 24, pag 306 y