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Fratura do mero proximal

Rafael Teixeira

Epidemiologia
Fratura osteoportica muito comum, tendncia a aumentar
incidncia
Incidncia anual 63 105 : 100.000
3% fraturas em membros (RW)
5% todas fraturas (ST)
Mais comum feminino (70 80%)
Melhor preditor de osteoporose
4 fraturas luxaes posteriores para cada 10.000 convulses
Distribuio unimodal - Idosos 65 a 75 anos (3/4 acima 60
anos)

Fatores de risco
Sedentarismo -> baixa densidade
mineral ssea
Histria familiar fratura osteoportica
Quedas frequentes
Diminuio equilbrio
Paciente meia idade
Alguma comorbidade
Abuso lcool/ droga/ tabaco
Mulher menopausa precoce

Mecanismo de Trauma
Adulto jovem/ adolescente alta energia
Acidente trnsito, leses esporte, queda altura, FAF
Idosos baixa energia
Muito mais comuns
Quedas domsticas ou trauma direto
Mecanismo
Impacto direto no ombro -> cabea umeral bate na glenide (osso
denso) que age como uma bigorna
Indireto -> transmisso de fora pela queda com brao
Choque eltrico/ convulses -> fratura luxao posterior
Padro de fratura determinado ainda pela qualidade ssea e foras
musculares
Mais de afetam lado no dominante -> sugere associao com
diminuio fora e coordenao motora

Mecanismo de trauma
Interao de
musculatura
com fratura
Impacto com
acrmio
Fraturas sem
crepitao,
pensar em
interposio de
partes moles

Anatomia ssea
Ombro articulao mais mvel
esqueleto e suscetvel a
instabilidade
Colo cirrgico expanso da
difise logo abaixo das
tuberosidades
Colo anatmico regio logo
acima tuberosidades e abaixo da
superfcie articular
Contato de cabea somente de
25 a 30 % - depende de partes

Anatomia ssea
l

Superfcie articular = 1/3


esfera

ngulo cervico-diafisrio =
130 mdia
Retroverso cabea
umeral = 20 (variao 10
a 60)
Offset = 2,6 mm posterior
e 7mm medial em relao
difise

Anatomia ssea

Osso subcondral denso


queda qualidade
ssea prxima ao
centro
Quadrantes cabea
umeral queda
qualidade ssea superior
p/ inferior e de posterior
p/ anterior
REGIO PSTEROSUPERIOR MAIS FORTE
Impaco cria defeitos
sseos quando fratura

Anatomia

Codman: fraturas do mero prox em adultos ocorrem


ao longo das cicatrizes fisrias
Segmentos:
Segmento articular
Tuberosidade menor + subescapular
Tuberosidade maior + SE, IE e Rm
Diafise umeral

Anatomia
Labrum uma estrutura de transio
de cartilagem hialina e tecido
fibrocartilaginoso
Predominncia de cartilagem hialina
prximo glenide
Aumenta contato de glenide em 50%
Principal restritor ligamentar o
ligamento glenoumeral inferior
Intervalo dos rotadores: estabilidade
inferior e rotao externa (capsulite
adesiva)

Anatomia
Cabo longo do bceps
Corredeira biciptal separa tuberosidade maior
da menor
Origem borda superior glenide
Referncia anatmica intra-operatria
Supraespinhal, infraespinhal e redondo menor
Insero tuberosidade maior
Subescapular
Insero tuberosidade menor
Estrutura tendnea normalmente mais forte que
o osso adjacente

Vascularizao
Artrias circunflexas anterior e posterior ramos da axilar
Anastomoses medialmente (espao quadrangular),
lateralmente (tuberosidade maior) e interssea (cabea
umeral)
Ramo ascendente anterolateral da circunflexa anterior ->
sobe pela corredeira bicciptal e entra na cabea para formar
a artria intrassea arqueada -> maior parte suprimento
cabea
Exceo tuberosidade maior e regio pstero-medial cabea,
supridos por ramos circunflexa posterior
Fraturas impactadas em valgo tem menor chance de necrose
devido vasos capsulares postero mediais - ramos da
circunflexa posterior

Anatomia
Nervo axilar (C5 C6)

Nervo mais lesado e estrutura em risco


durante cirurgia
Origem na corda posterior do plexo braquial
Entra no espao quadrilateral abaixo
capsula glenoumeral inferior
Ramo posterior motor (deltide posterior)
e sensitivo
Ramo anterior motor deltide mdio e
anterior
Encontra-se em mdia 5,4 cm em mulheres
e 6,2 em homens do acrmio.

Histria e Exame Fsico


Apresentao
Trauma alta energia -> ATLS
Leses associadas torcicas e coluna cervical
comumente associadas

Dor/edema/creptao/equimose brao
Exposio -> incomum
Leso vascular -> incomum leses grandes
vasos
Pode manifestar com hematoma expanso,
hipotenso inexplicada
Leso artria axilar pode ocorrer bisel da difise
desviada
Suspeita de leso -> avaliao cir. Vascular

Histria e Exame Fsico


Leso neurolgica -> avaliao cuidadosa
Mais comum leso direta do plexo por fragmentos ou
do axilar por trao

Leso Manguito rotador


Difcil avaliao inicialmente -> disfuno bvia
quando tuberosidade fraturada
Avaliao com RM ou US caso sintomatologia
persistente aps consolidada

Leses Associadas (baixa energia)


Fraturas no quadril
Fratura punho/antebrao/cotovelo

Avaliao Radiolgica
Srie trauma ombro AP verdadeiro
ombro + P + axilar
Velpeau ou axilar modificado: se dor, no
precisa remover a tipia
AP com RE (20): visualizao fratura da
tuberosidade maior

Avaliao Radiolgica
Tomografia computadorizada
Geralmente no necessria
Melhor avaliao fraturas complexas
Visualizao traos articulares difcil raio-x
USG
- Uso para ruptura de manguito controverso
- Fratura oculta de Tuberosidade maior
controverso
- Radiologista dependente
RNM
Inicialmente no utilizada
Posteriormente avaliao leso manguito

Classificao
Neer
Baseada nmero e desvio dos fragmentos
No serve para guiar tratamento e
resultado final diretamente
Mais usada
Baseia-se na biomecnica, alteraes na
funo do manguito rotador e
vascularizao do fragmento
Desvios acima de 1 cm ou 45 graus

AO/OTA
Leva em considerao suprimento
sanguneo cabea

Umero proximal

Umero proximal

Umero proximal

Classificao de Neer
1-Superfcie articular: desvio pela
energia do trauma pode ocorrer split
2-Tuberosidade maior : normalmente
fragmento cominudo. Pstero-medial
por supra, infra e redondo menor
3-Tuberosidade menor: Subescapular
4-Colo cirrgico: Peitoral
Desvio de 45 graus ou 1 cm 0,5cm
para TMaior

Classificao de Neer

Prevalncia por tipo de


fratura

Tratamento Conservador
Indicao
Fratura minimamente desviada -> contato cortical
(impaco) + tuberosidade pouco desvio
Idade avanada (acima 85 anos)
Demncia
Contraindicao mdica ao tto cirrgico
Mtodo
Analgesia, gelo/calor local
Tipia (sem beneficio gesso pendente ou outras imob)
Fst passiva imediata mo e cotovelo
Fst passiva pendular 1 2 sem
Fst ativa 4 a 6 sem
Fortalecimento e alongamento 2 a 3 meses
Manter fst por pelo menos 1 ano -> ganho funcional
continuo at 2 anos

Tratamento conservador
Critrios de Neer
Desvio < 1 cm
Angulao menor que 45 graus
Tuberosidade maior < 0,5 cm de desvio
Pacientes com baixa demanda
Ms condies clnicas
Impactadas em valgo (Vasculatura preservada)
Contra-indicao aberto, bilateral, politrauma,
leso neurovascular

Tratamento Conservador
Resultados: Satisfatrios fraturas
padro estvel e no desviadas
1 pt cc ;
1 pt Tmaior;
2 pts CC impactada,
2 pts CC impactada varo,
3 e 4 pts impactadas em valgo
Funo retorna a 90% membro
contralateral
Aspecto radiolgico final pior que
funo ao fim do tratamento

Acessos Cirrgico
Deltopeitoral
Mais utilizado
Permite fixao e
artroplastia
Permite extenso distal
para traos diafisrios
Dificuldade visualizao
posterolateral
Tuberosidade desviada e
ascendida dificuldade
reduo

Acessos Cirrgicos

Transdeltoide limitado
l
Boa visualizao
aspecto posterolateral
l
Muito usado fixao
tuberosidade maior
l
Risco leso ramo
anterior do n. axilar
l
Transdeltoide extendido
l
Inciso de pel em
elipse com base distal
l
Divide deltoide entre
ant e mdio paralelo
as fibras
l
Permite 2 janelas,
preserva axilar
anterior

Tratamento cirrgico
No operar fraturas desviadas pode levar a bons
resultados em:
75-85% em Neer 2 partes
50% tuberosidade maior
<10% em 4 partes e ou fratura-luxaes
Alguns estudos relatam altas taxas de complicao
Consolidao viciosa 16%
Impacto com implante 15.6%
Infeco 12.5%
Necrose 12.5%
Soltura implantes 6%

Tratamento Cirrgico

Tcnica Minimamente invasiva


Reduo Fechada
Fixao percutnea com FK ou parafuso
Indicao
Qualquer tipo de fratura: 3 ou 4 partes em valgo, no
impactada 2, 3 e 4 partes com translao difise ->
boas indicaes
Tcnica
Reduo fechada, auxlio joy stick ou mini incises e
instrumento
Fixao com FK retrgrafo ou parafuso canulado
Resultados
Satisfatrios, porm com altos ndices de complicao
apesar de ser usada em paciente jovem (indice
complicao esperado menor)
Outras opes
Fixao artroscpica -> fraturas tuberosidades
Placa minimamente invasiva -> 2 partes colo cirurgico

Placa
Placas
Mais comumente usadas
Placas bloqueadas ou placa trevo
Indicao
2, 3 ou 4 partes salvveis

Tcnica
Laada com Ethibond no manguito (osso ruim)
Reduo cabea na difise -> desimpactar +
fixar provisrio
Correo se falha batente medial -> perda em
varo
Preencher defeito sseo com enxerto ou
substituto (20ml)
Reduo tuberosidades e fixao sutura ou

Haste Intramedular
Indicao
2 partes colo
cirrgico

Resultados

Satisfatrios, mas
com alto ndice
reoperao e
disfuno
manguito

Artroplastia
Indicao
Fraturas Neer 3 ou 4 partes com ou sem
luxao -> risco necrose elevado

Mtodo

Hemiartroplastia -> usa total apenas se


artrose glenide
Cimentada -> osso osteoportico, baixa
integrao
Modular -> ajuste altura cabea e offset
20 a 30 graus retroverso cabea
Paciente com leso manguito -> artoplastia
reversa -> lateraliza centro rotao ombro

Hemiartroplastia
Resultado
Reduo anatmica das tuberosidades -> bom
resultado
No consolidao ou consolidao viciosa
tuberosidades -> mau resultado, intratvel
Melhores resultados: jovens, quando usada como
tto primrio da fratura e tuberosidade bem
consolidada
Comum fraqueza e rigidez, porm indolor

Tratamento por
fraturas

Fraturas Neer 1 parte


Correspondem 50 a 85 % fraturas mero proximal
Tende ocorrer paciente mais jovens, melhor
estoque sseo
Bom prognstico
Tratamento conservador
Excesso Tuberosidade maior
Controverso

Fratura Neer 2 partes


Tuberosidade Menor
Leses muito raras
Desviadas mais comum que no desviadas -> ao subescapular
Atpicas
Acometimento maior homens que mulheres
Paciente mais jovens
Trauma maior energia
Geralmente avulses por rotao externa forada
Pode ser causada tb por propagao de Hill-Sachs reverso
Predominio de tratamento cirrgico (chance de perda e disfuno
subescapular
Fragmento grande (2,5cm) -> RAFI com parafuso 3,5 bicortical
esponjoso
Fragmento pequeno ou cominuio -> sutura transssea
Se leso de cabo longo de bceps, fazer tenodese em difise ou

Fratura Neer 2 partes


Tuberosidade Maior
Aproximadamente 10% fraturas mero proximal
No reduzir se h fratura do colo cirrgico, se dvida realizar
CT
Mais comum seguido de colo cirrgico.
Metade delas so leses isoladas e metade associadas a
luxao (anterior)
As associadas a luxao tendem a ocorrer em pacientes
mais velhos que aqueles que sofrem luxao isolada
Trade terrvel do ombro = avulso tuberosidade + luxao
anterior + leso nervo ou plexo
Prognstico ruim -> recuperao funcional geralmente

Fratura Neer 2 partes


Tuberosidade Maior

MT:
Propagao carga axial + fratura colo cirurgico
Leso por trao
Geralmente quando ocorre luxao
Pode ser tambm por avulso manguito ou propagao de
leso osteocondral (Hill-Sachs)
Desvio
Neer original -> 1 cm de desvio
Atualmente -> 0,5 cm de desvio indicao cirrgica ou at 3
mm para atletas ou trabalhador braal
Risco de disfuno e pinamento manguito
Fragmento grande (2,5 cm) -> RAFI com parafuso 3,5mm
bicortical esponjoso ou canulado ou cerclagem com banda
de tenso
Fragmento pequeno ou cominuio -> tratar como avulso
manguito (artroscopico ou aberto) reinsero com sutura

Fratura Neer 2 partes


Colo Cirrgico

Correspondem a das fraturas


Tende a ocorrer em pacientes mais idosos
So extra-articulares
Pequeno risco de osteonecrose
Partes moles inseridas, sem leso vascularizao
cabea e tuberosidades

Fratura Neer 2 partes


Colo Cirrgico
Pode sofrer desvio angular (neutro, varo e valgo),
translao/separao ou cominuio
Fratura impactada em neutro ou valgo -> baixo risco desvio e
no consolidao
Fratura impactada em varo -> pode desviar ainda mais com
tto conservador
Descontinuidade cabea com difise (cominuio
metafisaria ou desvio) -> reduo espontnea rara, alto risco
no consolidao
Difise puxada anterior e medialmente pelo peitoral
cabea em neutro ou varo pela ao manguito

Tratamento Neer 2 partes


Colo Cirrgico
Fratura impactada com contato cortical
Tratamento conservador
Excesso impactada em varo paciente jovem -> risco
impacto manguito, tto cirurgico
Fratura desviada e instvel (sem contato)
RAFI com placa
Bloqueada -> osso pior qualidade
Cominuo metafisria extensa -> encurtar e impactar
fratura
Osso muito osteoportico
usar sutura transssea como banda de tenso na difise
ou haste

Fratura Neer 2 partes


Colo Anatmico
Fratura isolada extremamente rara
Geralmente associada a luxao posterior
Neer descreveu alto ndice de necrose cabea

Fratura Neer 2 partes


Colo Anatmico

Fixao difcil pouco osso


Tentar RAFI em jovens
Hemiartroplastia
Alto ndice de necrose

Fraturas Neer 3 e 4 partes


Correspondem a 10% fraturas
Fratura primria colo cirurgico-> secundariamente fratura e desvio
tuberosidades
Cabea impactada
Neutro -> plano coronal neutro, porm pode estar rodada
internamente (ao subescapular 3 partes tuberosidade maior
fraturada)
Valgo -> padro comum, bom prognstico se pouco desviada ->
preservao insero tecidos moles mediais. Prognstico ruim
cabea muito desviada e partes moles desinseridas (desvio lateral
cabea <5mm sugere perda vasc medial)
Varo -> tendencia a piora do varo, representam continuao
energia espectro fratura 2 partes impactada em varo
H no mero uma parte mais resistente da fratura que o escudo:
composto da poro anterior do tuberosidade maior, sulco bicipital,
tuberosidade menor e comumente a superfcie articular adjacente

Fratura Neer 3 e 4 partes


Paciente idoso
Fratura com contato cortical + tuberosidades no
muito desviadas -> tto conservador
Resultado funcional imperfeito, porm ombro indolor
funo suficiente atividades dirias
Muito desviadas - Hemiartroplastia
Paciente Jovem fisiologicamente fratura com desvio
significativo
RAFI com placa sempre que possvel
Orientar pr-op sobre possvel hemiartroplastia caso
no possvel reconstruo -> resultado funcional com
perda de mobilidade
Hemiartroplastia -> cabea sem inseres partes
moles e sem sangramento

Fraturas Neer 3 e 4 partes


Risco alto de ostenecrose
Sem relao com perfuso cabea intra-operatoria
Atualmente nenhum mtodo confivel de prever
Envolvimento articular
Mais comum do que se pensava (CT)
Tuberosidades pegarem parte articulao
Fratura osteocondral pelo impacto cabea glenide (HillSachs e Hill-Sachs reverso)
Split -> clivagem pelo impacto cabea do mero na
glenide

Fraturas complexas com


Luxao
Leses raras
Luxao anterior mais comum que posterior
Mais graves e difcil tratamento
Maior risco de necrose
Luxao anterior subclassificada em 2 grupos
Tipo 1: cabea umeral vivel com inseres capsulares
Adulto jovem masculino, alta energia, fratura ocorre
aps luxao propagao leso Hill-Sachs
Tipo 2: cabea umeral invivel, sem inseres
capsulares
Mais comum, mulher idosa, baixa energia. Fratura 3
ou 4 partes, geralmente em valgo, porm sem
inseres capsulares
Luxao posterior: rara, semelhante ao tipo 1, leso de
Hill-Sachs reverso (convulses)

Complicaes
Osteonecrose Cabea Umeral
Perda perfuso osso subcondral -> colapso articular e
fibrose
Colapso pode envolver apenas um segmento da cabea
Pode ser assintomtica
Pode ser complicao da fratura ou do tratamento
Mais comum nos tipos Neer 3 e 4 partes e nas luxaes
Nem sempre ocorre com desnudamento da cabea
Apresentao -> dor, rigidez e perda funo depois de
perodo de latencia
Radiologicamente -> rea de esclerose ou reabsoro e
colapso (at 3 anos aps
Tto -> conservador sem sintomas leves ou hemiartroplastia
se muito sintomtico

Complicaes
Pseudoartrose
Colo ou difise mais comum tuberosidade rara mas
limitante
Incidencia aumenta com cominuio metafisaria (8%) ou
desvio (10%)
Consolidao ocorre geralmente em 4 a 8 semanas
Considerar pseudoartrose aps 6 meses
Fatores de risco
Paciente: osteoporose, fisiologicamente ruim,
comorbidades (d inflamatoria ou degenerativa),
tratamento com medicamento, tabagismo e etilismo
Fratura: falta de contato cortical e cominuio metafisria
Tratamento
RAFI + enxerto -> ausncia de infeco, estoque sseo
bom, tuberosidade bem consolidada sem desvio, sem
degenerao articular
Artroplastia

Complicaes
Consolidao Viciosa
Comum no tratamento conservador
Colo ou difise comum e bem tolerada -> varo
grave impacto e disfuno
Tuberosidades -> bem tolerada paciente idoso,
porm jovem com resultado funcional ruim e
doloroso
Rigidez
Causas: retrao capsular (principal),
consolidao viciosa, SDRC, impacto implantes
ou pinamento manguito
Infeco
Rara -> regio muito vascularizada e boa
cobertura

Questes

Questes
215. O desvio em valgo da cabea
umeral nas fraturas da extremidade
proximal do mero ocorrer quando
existir integridade da tuberosidade
menor.
( ) Certo
( ) Errado
( ) No sei

Questes
215. O desvio em valgo da cabea
umeral nas fraturas da extremidade
proximal do mero ocorrer quando
existir integridade da tuberosidade
menor.
( ) Certo
( ) Errado
( ) No sei

Nas fraturas proximais do mero em


4 partes (classificao de NEER), pelo
alto risco de necrose avascular, a
indicao de artroplastia, sendo
contra-indicada a fixao.
( )Certo
( )Errado
( )No sei

Nas fraturas proximais do mero em


4 partes (classificao de NEER), pelo
alto risco de necrose avascular, a
indicao de artroplastia, sendo
contra-indicada a fixao.
( )Certo
( )Errado
( )No sei

Nas fraturas da extremidade proximal


do mero em quatro partes
(classificao de NEER), as que no
apresentam desvio lateral da difise
so aquelas com menor probabilidade
de necrose avascular do segmento
articular.
( )Certo
( )Errado
( )No sei

Nas fraturas da extremidade proximal


do mero em quatro partes
(classificao de NEER), as que no
apresentam desvio lateral da difise
so aquelas com menor probabilidade
de necrose avascular do segmento
articular.
( )Certo
( )Errado
( )No sei

A fratura do colo anatmico do


mero, sem desvio, associada
luxao, deve ser fixada
profilaticamente antes da reduo da
articulao, pois isso previne a
necrose avascular da cabea umeral.
( )Certo
( )Errado
( )No sei

A fratura do colo anatmico do


mero, sem desvio, associada
luxao, deve ser fixada
profilaticamente antes da reduo da
articulao, pois isso previne a
necrose avascular da cabea umeral.
( )Certo
( )Errado
( )No sei

Na fratura em duas partes do colo


cirrgico do mero, a angulao
anterior da fratura causada pelo
msculo
a) deltide.
b) grande dorsal.
c) bceps braquial.
d) peitoral maior.

Na fratura em duas partes do colo


cirrgico do mero, a angulao
anterior da fratura causada pelo
msculo
a) deltide.
b) grande dorsal.
c) bceps braquial.
d) peitoral maior.

29. A fratura proximal do mero que


apresenta menor incidncia de
osteonecrose a fratura
A) em 4 partes de NEER.
B) da cabea.
C) impactada em valgo.
D) desviada do colo anatmico.

29. A fratura proximal do mero que


apresenta menor incidncia de
osteonecrose a fratura
A) em 4 partes de NEER.
B) da cabea.
C) impactada em valgo.
D) desviada do colo anatmico.

67. Na fratura viciosamente


consolidada da fratura em 3 partes do
tubrculo maior do mero, a cabea
sofre desvio em
A) rotao medial.
B) rotao lateral.
C) aduo.
D) abduo.

67. Na fratura viciosamente


consolidada da fratura em 3 partes do
tubrculo maior do mero, a cabea
sofre desvio em
A) rotao medial.
B) rotao lateral.
C) aduo.
D) abduo.

71 - A fratura da extremidade
proximal do mero que mais
frequentemente evolui para
pseudartrose aps tratamento no
cirrgico
a) da epfise.
b) do colo cirrgico.
c) do tubrculo maior.
d) do tubrculo menor.

71 - A fratura da extremidade
proximal do mero que mais
frequentemente evolui para
pseudartrose aps tratamento no
cirrgico
a) da epfise.
b) do colo cirrgico.
c) do tubrculo maior.
d) do tubrculo menor.

85. Na fratura da extremidade


proximal do mero, o fator mais
determinante no resultado da
artroplastia parcial a
a) qualidade da cimentao.
b) reconstruo anatmica do
tubrculo maior.
c) dimenso da cabea da prtese.
d) retroverso do componente
umeral.

85. Na fratura da extremidade


proximal do mero, o fator mais
determinante no resultado da
artroplastia parcial a
a) qualidade da cimentao.
b) reconstruo anatmica do
tubrculo maior.
c) dimenso da cabea da prtese.
d) retroverso do componente
umeral.

1000q
387 . Sobre as fraturas do mero proximal, correto afirmar:
a) a maioria das fraturas apresenta grandes desvios e de
tratamento cirrgico
b) fraturas do tubrculo com mais de 5mm de ascenso devem
ser tratadas cirurgicamente
c) a fratura em 4 partes impactada em valgo tem pior prognstico
que as fraturas em 4 partes com desvios dos fragmentos, como
descrita por Neer
d) a circulao da cabea do mero se d pela arteria
ascendente, que ramo da circunflexa posterior
Resposta: B
Fraturas TB maior com mais 5mm desvio considerada instvel, tto cirurgico

1000q
420. A fratura proximal do mero que apresenta menor incidncia
de osteonecrose a fratura:
a) em quatro partes de NEER
b) da cabea
c) impactada em valgo
d) desviada do colo anatmico
Resposta: C
Na fratura impactada em valgo, quado o trao de fratura da cortical medial da
metfise possuir desvio inferior a 5mm, teoricamente h integridade de parte da
circulao da cabea do mero, o que justifica menor indice de osteonecrose em
relao s demais fraturas citadas