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MENINGITIS

Dr. Enrique Sotomayor Perales


Mdico Internista e Intensivista
Servicio de Cuidados intensivos
Hospital Carlos Monge Medrano y Clnica Americana de Juliaca

MENINGITIS VIRAL
Meningitis: Inflamacin de las dos membranas
menngeas (Aracnoides y piamadre) que rodean el
cerebro y la mdula espinal. Excluye el compromiso
del parnquima cerebral o del cordn espinal.

El trmino Meningitis asptica describe un


sndrome clnico caracterizado por inflamacin
de las meninges que no es causado por una
bacteria patgena identificable en el lquido
cefalorraqudeo (LCR).

MENINGITIS VIRAL
Las infecciones virales del SNC involucran condiciones
agudas o crnicas producidas por un amplio rango de
patgenos.
La Meningitis es la mas comn de las infecciones virales
del SNC.
Las Meningitis Virales en la infancia son usualmente
benignas y autolimitadas.
Su curso clnico es heterogneo.
Depende del estado inmunolgico del husped.

Mecanismos de
invasin
VIRUS

Nervio perifrico o
Hematgena
craneal
Barrera
Hematoenceflica
Respuesta inflamatoria en
el LCR
IL 1
IL-6
TNF-
Igs

MENINGITIS VIRAL
Invasin Directa y destruccin directa de
tejidos neurales por los virus que se
multiplican activamente
Respuesta del husped ante antgenos
virales
Viremia

MENINGITIS VIRAL
Incidencias:
5-15/100.000 en Reino Unido
CDSC. Commun Dis Rep CDR Wkly 2000;10:2778.

11/100.000 en EE.UU.
75.000 casos por EV al ao

MENINGITIS VIRAL
Los primeros virus implicados fueron: Parotiditis,
Virus de la coriomeningitis linfoctica y poliovirus
Actualmente se sabe que los enterovirus
(Excepto poliovirus) son del 85 a 95% de todos
los casos de meningitis asptica
Otros agentes: Arbovirus 5%, Herpes virus 4%,
Parotiditis, LCMV, Adenovirus, Sarampin, VIH,
etc.

MENINGITIS VIRAL
Agentes etiolgicos

Monteiro de Almeida J, et al. BJID 2007; 11: 489 495.

MENINGITIS VIRAL
Agentes etiolgicos
Enterovirus

Arbovirus

Poliovirus
Coxsackie
Echovirus
Numerados

ESL
Japons
Fiebre Nilo
California
La Crosse
CTF

Parotiditis

Coriomeningitis
linfoctica

Herpesvirus

Otros

LCMV
Arenavirus

VHS 1 y 2
VVZ
EBV
HHV6
HHV8

Sarampin
Adenovirus
Parainfluenza

MENINGITIS VIRAL

Ocurrencia de la meningitis asptica en USA. MMWR


1993; 42:69.

MENINGITIS VIRAL

Meningitis viral en Madrid , 2006. Eurosurveillance


2006; 11: 44

MENINGITIS VIRAL
Diagnstico

LCR
Cultivo tisular es la piedra angular
Sensibilidad 65 a 75%
Duracin?
PCR Especificidad cercana al 100%
Adsequibilidad y costos?

MENINGITIS VIRAL
Sensibilidad y Especificidad del PCR para Virus
Virus

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

HSV-1
CMV
VVZ
VEB
Enterovirus

> 95%
80 100%

100 %
75 100 %
100 %
100 %
100 %

97%
97%

Monteiro de Almeida J, et al. BJID 2007; 11: 489 495.

MENINGITIS VIRAL
Tratamiento
Tratamiento de soporte
Enterovirus
Inmunoglobulinas
Se emplean especialmente en neonatos y en
inmunosuprimidos
Pleconaril (Agente antipicornaviral ViroPharma,
Exton, PA) En 221 pacientes reduccin significativa
de la evolucin de los sntomas y morbilidad.
Solo acortamiento del tiempo de la cefalea
Desmond RA, et al. Antimicrob Agents Chemoter 2006; 50: 2409-14

MENINGITIS VIRAL
Tratamiento
Tratamiento de soporte
Enterovirus
Inmunoglobulinas
Se emplean especialmente
inmunosuprimidos

en

neonatos

en

Pleconaril (Agente antipicornaviral ViroPharma, Exton,


PA) En 221 pacientes reduccin significativa de la
evolucin de los sntomas y morbilidad.
Herpesvirus
Aciclovir

MENINGITIS VIRAL

Enterovirus (85-90%):
Picornaviridae, 70 serotipos
5 subgrupos:
Poliovirus: 1-3
Coxsackievirus A: 1-22, 24
Coxsackievirus B: 1-6
Exchovirus : 1-9, 11-27, 2933.
EV numerados: 68-71.

MENINGITIS VIRAL

Enterovirus
Distribucin mundial
Otoo y verano
Echovirus 30 en Japn y Rumania.
Poliovirus controlado por la OMS.
Cada sesin en cada regin del mundo es
dominada por solo algunos serotipos.
En USA los mas frecuentes son: Coxsackievirus
A9, B2 y B4, Echovirus 6, 9, 11,13 y 30.

MENINGITIS VIRAL
Enterovirus
Los nios son las victimas primarias.
En Finlandia 219/100.000 en menores de 1 ao
y 19/100.000 entre los de 1 a 4 aos.
Los factores predisponentes del husped mas
ampliamente implicados son la edad y el estado
inmunolgico.
Mayores tasas ocurren en personas de bajo
estado socioeconmico as como en
hacinamiento.

MENINGITIS VIRAL
Enterovirus
Va area

TGI
Enterocitos

Linfticos

Placas de Peyer
Viremia

Sntomas
generales

Plexos coroideos

Hgado

Pulmones

Corazn

SNC

Transporte
activo (BHE)

MENINGITIS VIRAL

MENINGITIS VIRAL
El cuadro clnico depende de la edad del
husped y del estado inmunolgico.
Variando desde asintomtico hasta un curso
de deterioro neurolgico alarmante.
La mayora de los pacientes:
Cefalea, fiebre, rigidez nucal, anorexia,
malestar general, vmitos

MENINGITIS VIRAL
En los recin nacidos puede o no
manifestaciones neurolgicas.
Los recin nacidos tienen mas riesgo de
morbilidad (74%) y mortalidad (10%).
Fiebre,
vomito,
anorexia,
rash,
manifestaciones respiratorias.
Puede observarse: Disfuncin orgnica
mltiple, Necrosis heptica, Miocarditis y
Enterocolitis necrotizante, Sepsis.
Compromiso encefaltico, crisis y dficits
focales

MENINGITIS VIRAL
En nios mayores raramente ocurren
manifestaciones severas
Duracin aproximada 1 semana
Fiebre en patrn bifsico
Cefalea y fotofobia
Sntomas
constitucionales:
Vmitos,
anorexia, diarrea, tos, odinofagia, rash y
mialgias.
Signos menngeos
Mano-pie-boca
Lesiones vesiculares

MENINGITIS VIRAL
Sndromes neurolgicos asociados:

Meningoencefalitis
Encefalitis generalizada
Encefalitis focal
Encefalomielitis
Mielitis

MENINGITIS VIRAL

MENINGITIS VIRAL

Arbovirus 5%
Flavivirus
Transmisin por artrpodos
Distribucin geogrfica y estacional
Encefalitis de San Luis (SLE), 15%
meningitis
Formas leves en nios
Encefalitis Japonesa
Virus del Nilo Occidental (WNV)

MENINGITIS VIRAL
Arbovirus 5%
Encefalitis de California (Bunyavirus)
La Crosse, Jamestown Canyon y
Snowshoe
50% Meningitis asptica
Fiebre por garrapatas del Colorado (CTF)
(Orbivirus) Reovirus
Dermatocentor andersoni
Medidas de soporte

MENINGITIS VIRAL

Virus de la Parotiditis
Paramixoviridae
10-20% de las parotiditis
Viremia: SNC, Riones, gnadas, miocardio,
pncreas, placenta y leche materna
Penetracin a travs de los plejos coroideos
Meningitis o Meningoencefalitis benigna
Sntomas en 30%
Tratamiento no especifico
Postvacunal 1-10/10.000 dosis

MENINGITIS VIRAL

Herpes virus 4-5%


HSV-1, HSV-2.
Curso clnico similar
Clnicamente indistinguibles
Encefalitis - Mielitis - Radiculitus
Meningitis recurrente de Mollaret

MENINGITIS VIRAL

Herpes virus
Encefalitis HVS 70% mortalidad
EBV, VVZ, CMV, HHV-6
Meningoencefalitis
Ventriculitis
La meningitis es rara en VVZ

MENINGITIS VIRAL

Virus Coriomeningitis Linfoctica (LCMV)


Arenavirus, trasmitido por roedores
Manifestaciones clnicas en 15%
Resto asintomticos o constitucionales
leves
Curso y recuperacin prolongada
Secuelas raras
Adenovirus, Sarampin, VIH

MENINGITIS VIRAL
Pronstico
Mejora completa en la mayora en 5-14 das
En general mortalidad < 1%
Recin nacidos: Morbilidad 74% y Mortalidad
10%
Enteroviurs: Falla heptica & Miocarditis
Arbovirus recuperacin en 2 semanas
Parotiditis: Mielitis e hipoacusia
Herpes virus los de peor pronstico cuando
hay complicaciones

MENINGITIS BACTERIANA
La meningitis bacteriana fue reconocida en
1805, para entonces siempre fatal.
En el tercer mundo 50/100.000
3-10/100.000 en EE.UU.
95% Preescolares
Mortalidad 50% en recin nacidos, 10% en
nios mayores
Secuelas neurolgicas 16-25%

MENINGITIS BACTERIANA
La meningitis bacteriana puede ser difcil de
diagnosticar.
Sus signos y sntomas son inespecficos en
especial en los nios pequeos

MENINGITIS BACTERIANA
Agentes etiolgicos
Edad
0-4
Semanas

Bacteria
S
agalactiae,
E
coli,
monocytogenes, K pneumoniae

4-12
Semanas

S
agalactiae,
monocytogenes,
B, S pneumoniae

E
coli,
L
H influenzae tipo

3 meses a H. Influenzae tipo B, N meningitidis,


5 aos
S pneumoniae
5 18
aos

S pneumoniae, N meningitidis

MENINGITIS BACTERIANA
Secuencia Patognica del neurotropismo bacteriano.
Quagliarello & Scheld. NEJM 1992;327:864-72.

Estado
Neurotrpico

Defensa del
husped
IgA

secretora
Actividad ciliar
Epitelio mucoso

Estrategia del
patgeno

1.

Colonizacin o
invasin de la
mucosa

2.

Supervivencia en el Complemento
torrente circulatorio

Evasin

3.

Traspaso de la
BHE

Pilis

4.

Supervivencia en el Pobre actividad


LCR

Endotelio cerebral

Proteasa

para IgA
Ciliostasis
Pilis adhesivos
de

la
va
alternativa
por
los
polisacridos capsulares
adhesivos

Replicacin bacteriana

MENINGITIS BACTERIANA
Secuencia Patognica

MENINGITIS BACTERIANA
Clnica

MENINGITIS BACTERIANA
Diagnstico
La Puncin Lumbar y el estudio del LCR
son la piedra angular
Otras medidas incluyen:
Aglutinacin Ltex
PCR en LCR
Neuroimagenes ?

CARACTERISTICAS DEL LCR

MENINGITIS BACTERIANA
Diagnstico

Examen del LCR


Pleocitosis 1.000 10.000 celulas
Hipoglucorraquia
Hiperproteinorraquia (80-92%)
Lactato elevado y PH bajo
GRAM (60-90%) Cultivo
Ltex pacientes pretratados, no rutinariamente
PCR: Meningococo, Neumococo, S agalactiae,
Haemophilus tipo B, Lysteria monocytogenes (9098%)

MENINGITIS BACTERIANA
Tratamiento Emprico
EDAD

Antibitico

Recien nacidos

Ampicilina + Aminoglucosido o Cefalosporina de 3a.


Generacin

Menores de 3
meses

Ampicilina + Cefalosporina de 3a. Generacin

3 meses a 5 aos

Vancomicina + Cefalosporina de 3a. Gen

Mayores de 5
aos

Vancomicina + Cefalosporina 3a. Gen.

Inmunosuprimidos Cefotaxime o Ceftriazona


TCE, Neurociruga Vancomicina + Ceftazidima
o fistula de LCR

MENINGITIS BACTERIANA
Tratamiento Dirigido
Bacteria

Antibiotico

S. pneumoniae

Penicilina G (Vancomicina) + Cefalosporina 3a.


Gen.

H. influenzae

Cefotaxime o Ceftriazona

N. meningitidis

Penicilina G

L.
monocytogenes

Ampicilina + Gentamicina

S. agalactiae

Penicilina G

Enterobacterias

Cefalosporina
Aminoglucosido

Pseudomona

Ceftazidima + Aminoglucosido

3a.

Generacin

MENINGITIS BACTERIANA
Tratamiento Dirigido

MENINGITIS BACTERIANA
Duracin del Tratamiento
Bacteria
S. pneumoniae

Duracin de la Antibioticoterapia
10-14 das

H. influenzae

7 das

N. meningitidis

7 das

L. monocytogenes
S. agalactiae
Enterobacterias y
GRAM negativos

21 das
14-21 das
21 das

MENINGITIS BACTERIANA
Coadyuvantes en el tratamiento?

Corticoides **
AINES
Pentoxifilina
Talidomida
Inhibidores o barredores de radicales libres
Anticuerpos monoclonales

MENINGITIS BACTERIANA
Coadyuvantes en el tratamiento?
Cochrane
Database
Syst
Rev.
2003;
(3):CD004305. Los corticoides son beneficos en
el tratamiento de nios con meningitis bacteriana
aguda.
Chaudhuri A. Lancet Neurol. 2004 Jan;3(1):54-62.
Pickering LK, ed. Red Book: 2003 Report of the
Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk
Grove Village, IL: American Academy of
Pediatrics. 2003:293, 493.

MENINGITIS BACTERIANA
Recomendaciones para prevencin
H influenzae tipo B
Todos los contactos del hogar deben recibir
Rifampicina
20mg/Kg./dosis
(Mx..
600mg/da) por 4 das.
Los nios entre 12 y 48 meses debern
recibir una dosis de vacuna
Los nios entre 2 y 11 meses deben recibir
3 dosis de vacuna

MENINGITIS BACTERIANA
Recomendaciones para prevencin
Infeccin Meningocccica
Rifampicina 600mg c/12h por 4 das para
adultos y 10mg/Kg./dosis (5mg/kg/da en
menores de 1 ao) cada 12h por 2 das.
Ceftriazona 250mg en adultos, en menores de
12 aos 125 mg/IM (DU)
Ciprofloxacina 500mg (Nios >12 aos: 12.5
mg/Kg) dosis nica.
Los nios sin vacuna y contactos mayores de 2
aos deben recibir vacuna cuadrivalente

MENINGITIS BACTERIANA
Complicaciones

Hipertensin endocraneana
Crisis
SIADH
Hidrocefalia
Efusiones y empiemas subdurales
Ventriculitis
Higromas
Vasculitis
Trombosis seno venosa
Absceso cerebral

MENINGITIS BACTERIANA
Complicaciones

MENINGITIS BACTERIANA
Complicaciones

MENINGITIS BACTERIANA
Complicaciones

MENINGITIS BACTERIANA
Pronstico
Edad del paciente
Duracin de los sntomas antes del
inicio de los antibiticos
Organismo causal y concentracin
Tiempo de esterilizacin del LCR
Enfermedades subyacentes

MENINGITIS BACTERIANA
Pronstico
Mortalidad 0-15%
Alteraciones
hemodinmicas
directamente neurolgicas 1/3
Secuelas 16-25%
Sordera
Dificultades del aprendizaje
Trastornos del lenguaje

2/3

MENINGITIS BACTERIANA
Pronstico

Epilepsia 13%
Retardo Mental
Hidrocefalia
Dficits neurolgicos motores 15%

GRACIAS

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