UNIVERSIDAD CATLICA DE

HONDURAS
Nuestra Seora Reina de la Paz
Campus San Pedro y San Pablo

Postgrado en Endodoncia
Fisiopatologa
Dr. ngel Velsquez

Presentado por:
Dra. Melissa Mejia

CONSIDERACIONE
S
ODONTOLGICAS
EN LA MIASTENIA
GRAVE
REPORTE DE CASO
Sosa, Rafael Daro
Acta Odontolgica Venezolana,
Volumen 41, No. 2, 2003.

La Miastenia Grave (MG) es un trastorno

neuromuscular caracterizado por debilidad y fatiga
de los msculos esquelticos, debido a una
disminucin de origen inmunolgico del nmero de
receptores
de
acetilcolina
en
las
uniones
neuromusculares.
La
paresia
se
intensifica
tpicamente despus del ejercicio y mejora con el
reposo, pero puede haber un estado de paresia
constante.

Introduccin

Desde el punto de vista odontolgico este desorden

representa un desafo para el odontlogo puesto que
los msculos faciales y masticatorios pueden estar
afectados, incluso la debilidad muscular puede ser
causada por el uso de algunos medicamentos de
rutina utilizados en la practica odontolgica.

Introduccin

protena especial, el receptor nicotnico de

acetilcolina que se encuentra en la superficie de los
msculos, justamente en el lugar donde ste se une
al nervio.Este receptor se activa con el transmisor
qumico acetilcolina, el cual es liberado por el
nervio, comenzando el proceso de contraccin
muscular. No se sabe an cmo se inicia la
respuesta autoinmune en contra del receptor, pero
debido a sta, el nmero de receptores disminuye,
lo que ocasiona que la respuesta del msculo al
nervio sea incompleta, causando la debilidad.

Fisiopatologa

Caractersticas Clnicas
La caracterstica distintiva de la MG es la
debilidad muscular variable, la cual aumenta
con el uso del msculo dado y mejora a su
vez con el descanso del mismo, los sntomas
fluctan a lo largo del da y son provocados
o exacerbados por el ejercicio.
La enfermedad es ms frecuente en el sexo
femenino; tiende a presentarse en mujeres
jvenes (tercera dcada) y en hombres ya
mayores (quinta-sexta dcada).

 En cuanto sea posible, se debe evitar toda

infeccin o toda fuente de estrs. Las
infecciones (catarro, pulmona ohasta un
absceso dental), fiebre, calor o fro
extremo, sobreesfuerzo o estrs emocional
pueden exacerbar la debilidad miastnica
de manera transitoria. Algunas mujeres
pueden notar que la condicin empeora
durante su ciclo menstrual, durante el
embarazo y luego del parto.

Sntomas de la Miastenia
Grave
Msculos
Oculares

Diplopa
Ptosis

Msculos
vinculados
a la
Masticaci
n

Disfagia
1. Perdida de peso
2. Regurgitacin nasal
de los alimentos
3. Debilidad en la
musculatura al punto tal
que la boca permanece
entreabierta pues no es
posible aplicar fuerza
para cerrarla.

Afectacin
de
losMscul
os de la
Lengua

Dificultad de comer y
hablar
Alteraciones de la
fonacin
Debilidad progresiva
de las cuerdas vocales
y los msculos
larngeos fonatorios
Parlisis del velo
paladar induce un
timbre nasal.

Msculos del
Cuello

Cada de la cabeza. En
casos extremos la
debilidad en esta zona es
tal que el paciente puede
mantener la cabeza en su
posicin slo con apoyo de
la mano.
Dolor de cabeza y cuello.

Musculat
ura Facial

Desaparicin de los pliegues del

rostro con el resultado de una
mmica pobre, dificultades para
sonrer, fruncir los labios y silbar.
El conjunto de estos sntomas
produce una Facie miastenica
caracterizada por la falta de
expresin facial, ojos semi
cerrados, labios abiertos, cabeza
cada y maxilar inferior
descendido.
La apreciacin general de este
fenmeno da la apariencia de
atontamiento en los pacientes
con MG.

Msculos
Respirator
ios

Estos msculos pueden

presentar sntomas de
debilidad que se vuelven
evidentes en la disnea
producida slo y
nicamente por esfuerzo.
Donde la insuficiencia es
aguda se hace necesario
aplicar intubacin como
respiracin asistida y
mecnica.

Diagnostico
Una historia mdica cuidadosa y examen fsico.

Examen neurolgico para probar los reflejos, la

fuerza y la distribucin de la debilidad por
medio de movimientos repetitivos de los ojos,
brazos o piernas.
Muestra de sangre para buscar anticuerpos en
contra del receptor nicotnico de acetilcolina.
El edrofonio produce una notable mejora
transitoria de la fuerza muscular en los
pacientes miastnicos. La respuesta al
edrofonio dura aproximadamente 5 min.
Radiografa de trax o una tomografa axial
computarizada para excluir la presencia de un
Timoma.

Tratamiento
Frmaco
s
Piridostigmi
na
Neostigmi
na

Plasmafr
esis
Este
procedimiento
remueve
anticuerpos
anormales del
plasma de la
sangre.
Disminuir
transitoriamen
te la cantidad
de anticuerpos
en contra del
receptor.

Timectom
a
Remocin
quirrgic
a del
Timo.

Drogas
Inmunosupres
oras
Predniso
na,
Azatiopri
na
Imuran

Aproximadamen
te el 15% de los
pacientes con
MG se les
descubre por
medio de rayos
X o por
resonancia
magntica un
timoma.

Cytoxan

INTERACCIONES DE LAS DROGAS UTILIZADAS

EN PACIENTES CON MIASTENIA GRAVE

Las personas que padecen de MG deben

asegurarse de que sus mdicos y
odontlogos sepan de su condicin. Deben
estar conscientes de que un gran nmero
de drogas utilizadas para tratar otras
condiciones o enfermedades pueden
aumentar la MG.

1. Ciclosporina:puede causar un
agrandamiento gingival.
2. Azatioprin Imuran: supresin del
sistema inmune, predisponer la infeccin de
heridas bucales, retrasar la cicatrizacin de
las heridas.
3. Prednisona: supresin del sistema
inmune, puede predisponer la infeccin de
heridas bucales y retrasar la curacin de las
heridas.
4. Piridostigmina, neostigmina: puede
causar sialorrea.

Consideraciones Concernientes a
la Anestesia Local en Odontologa
1. Usar anestesia tipo amida en lugar de
ster.
2. Evitar la inyeccin intravascular.

3. Minimizar la dosis de anestesia.

4. Utilizar tcnicas de anestesia intrapulpar e
intraligamentosa, si el procedimiento
odontolgico permite su uso.
5. Se puede usar sedacin con xido Nitroso
para intervenciones de ciruga bucal.

PROTOCOLO DE ATENCIN ODONTOLOGICA

EN PACIENTES CON MIASTENIA GRAVE

Protocolo de Atencin Odontolgica

en los Pacientes con Miastenia Grave
Tener conocimiento de las complicaciones y
situaciones de emergencia que podran
presentarse.
Fijar citas de corta duracin en las maanas, para
reducir el estrs, minimizar la fatiga, y
aprovechar la ventaja que los msculos tienen
mayor fuerza en la maana.
Fijar las citas 1-2 horas despus de tomar la
piridostigmina.

Fijar perodos de descanso durante el tratamiento

para disminuir la fatiga muscular.

En casos de extracciones de terceros molares o

extracciones mltiples puede aplicrsele la
terapia de plasmafresis al paciente antes de la
intervencin.
En caso de emergencia respecto al aparato
respiratorio el odontlogo debe estar preparado a
realizar una reanimacin cardiopulmonar si fuese
necesario.

Utilizar dique de goma para mantener el agua y

los restos de materiales, lejos de la garganta.

Utilizar la alta succin para evacuar restos de

materiales y secreciones de la orofaringe,
aspirando los obstculos mecnicos de las vas
areas.

Recomendar al paciente cepillos elctricos

puesto que su higiene bucal puede verse
afectada por la debilidad en sus
extremidades y disminucin del agarre
manual.
Desde el punto de vista protsico: no sobreextender las
dentaduras totales. Esto interfiere con los msculos y podra
causar fatiga muscular y alteracin de la salivacin. Una
prtesis mal adaptada podra producir disfagia, fonacin
inadecuada, problemas de masticacin, fatiga lingual,
resequedad de la boca, exacerbar los sntomas de la
Miastenia y dificultad para cerrar la boca.

Evitar la interaccin de drogas con efectos

secundarios.

Reporte de Caso

 Paciente femenino de 66 aos de edad,

ama de casa, raza blanca, consulta
referida por su mdico especialista quin
explica que la seora es su paciente desde
el ao 1983.
El mdico internista refiere que la paciente
hace tiempo vena presentando dolor en su
boca y a nivel de la articulacin
temporomandibular y ha sido medicada
con antiinflamatorios. Se refiere para su
evaluacin y tratamiento odontolgico.

Historia de la Enfermedad
Actual
Aumento de tamao
en regin labial
superior del lado
izquierdo desde
hace
aproximadamente
dos semanas.

Molestias a la
masticacin.

Dolor espontneo
de forma
intermitente sobre
todo en las noches.

Tomo
antiinflamatorios
(Acetaminofen)
recomendado por su
medico
especialista.

Antecedentes Familiares
Su padre muri a los
70 aos de edad por
problemas cardiacos.

Su madre falleci a
los 62 aos de edad
por cncer de colon.

Antecedentes Neurolgicos
En la etapa escolar y en la
adolescencia, no poda
realizar ejercicios fsicos
intensos porque se agotaba
rpidamente, se quedaba
sin fuerzas y senta una
opresin en el pecho. No le
puso mucha atencin y
vivi su vida normal.

A los 38 aos de edad un

da se levant y empez a
ver doble.

Visit infinidad de mdicos,

hasta que una residente de
postgrado de Neurologa le
inyect por va intravenosa
Cloruro de Edrofonio 2mg,
45 segundos despus
inyecto 8mg, volviendo
inmediatamente la visin a
su normalidad.

Corroborando de esta
manera el diagnostico de:
Miastenia Gravis

Antecedentes Odontolgicos
Alrgicos
A los 44 aos de
edad fue
anestesiada
localmente con
Lidocana para
tratamiento
odontolgico;
obteniendo
complicaciones
posteriores severas,
llegando a ser
hospitalizada por
dificultad
respiratoria.

Antecedentes Quirrgicos
A los 48 aos de
edad fue operada
de un quiste en el
ovario derecho de 5
cm. de dimetro.

Utilizando en ese
momento Xilocana
diluida en inyeccin
peridural,
obteniendo
problemas
respiratorios en su
recuperacin.

Al momento de la
cita la paciente
presenta unas cifras
de tensin arterial
130/90 mmHg.

Examen Clnico Bucal

Paciente parcialmente
edentula en superior
e inferior.
Piezas ausentes 11,
15, 16, 17, 23, 24, 25,
26, 27, 37, 47.

Macroquilia superior
izquierda

Se observa en zona
correspondiente con
el 2.2 la enca libre y
adherida con un
ligero cambio de
coloracin de rosado
a rojo.

Se observa a nivel de
la corona clnica una
restauracin metlica
perteneciente a un
mun artificial, el
cual presenta
movilidad tipo II.

A la percusin vertical
la paciente refiere
sentir molestias.

Examen Radiogrfico Periapical de la Zona

Se observa imagen
radiopaca a nivel
coronal y a nivel
cervical del
conducto radicular
compatible con un
mun artificial

Imagen radiopaca
en el conducto
radicular compatible
con material de
obturacin de un
tratamiento de
conducto defectuoso
(corto)

Imagen radiolcida
en la periferia de la
raz compatible con
ensanchamiento del
espacio del
ligamento

Imagen radiolcida
apical, difusa
compatible con
absceso dent
alveolar crnico.

Diagnstico
Absceso periapical crnico
Fractura radicular producida por el
mun artificial

Tratamiento
Antibitico I.M (Pronapen 800,000 UI) cada 12
horas por 2 das.

S continuo con amoxicilina cpsulas de

500mg cada 8 horas por 7 das.
A los 5 das de comenzada la medicacin antibitica y
controlado el proceso infeccioso se procedia la
exodoncia simple del incisivo lateral superior izquierdo
utilizando el protocolo para exodoncias de la
Fundacin Americana para la Miastenia Gravis.

Tratamiento
Se indic reposo absoluto durante el da
anterior, Mestinon 2 horas antes de la cita.

Se fij la cita en horas de la maana, se pidi

la colaboracin de un mdico para que
estuviera presente en el momento de la
exodoncia.
Se prepar un equipo de emergencia tipo
Amb y s tenia una ambulancia a
disposicin.

Tratamiento

Se diluyo medio cartucho de anestesia

(Mepivacaina + vasoconstrictor), con solucin
fisiolgica.

Previo al barrido mecnico alrededor del diente a

extraer se anestesio por tcnica intraligamentosa.
Se realizo la sindesmostomia; y con elevadores
rectos finos y una raicera superior s efectu la
exodoncia.
Se examino y cureteo el alveolo, se hizo
compresin de tablas y se coloco gasa como
apsito.

La paciente refiri que en su postoperatorio tuvo

debilidad muscular por una semana, sin llegar a
producirse problemas respiratorios.

El paciente con Miastenia Grave debe mantener

excelentes cuidados dentarios, buena tcnica de
cepillado y visitar peridicamente a su odontlogo.
Esto puede prevenir problemas y evitar la
necesidad de tratamientos dentales de
emergencia. Una anestesia colocada sin precaucin
puede costarle la vida.
El odontlogo debe seguir el protocolo de la
Sociedad Americana de la Miastenia Grave para la
preservacin del bienestar de su paciente. Las
decisiones de tratamiento deben estar basadas en
la historia del paciente con MG y predecir las
respuestas de la terapia especfica.

Conclusin

Gracias por su Atencin