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ANEMIAS MEGLOBLASTICAS

Las anemias megaloblsticas se producen como

consecuencia del defecto en la sntesis de DNA de los


eritroblastos por dficit de vitamina B12, de folato o por
interferencia en su metabolismo.
Estos dficits producen un enlentecimiento de la divisin

celular de los precursore hematopoyticos sin alterarse el


desarrollo citoplasmtico, por lo que las clulas son
grandes (megaloblastosis).

mecanismo etiopatolgico
- Eritropoyesis ineficaz: es el mecanismo principal de la

anemia. Obedece al aborto intramedular (destruccin


celular) de los precursores eritroides alterados, que
desaparecen antes de madurar.
- Hemlisis perifrica: se produce la destruccin de los

eritrocitos que han conseguido madurar y salir a sangre


perifrica pero que presentan alteraciones morfolgicas y
metablicas que limitan su viabilidad.

HALLASGOZ EN MO Y SP
Sangre perifrica :

Macrocitosis ( VCM y normal o HCM) con forma ovalada


(macroovalocitos), neutrfilos hipersegmentados
(desaparecen tras el tratamiento), reticulocitos normales o
disminuidos.
Aumento de bilirrubina, LDH (se correlaciona con el grado
de anemia), hierro y ferritina debido al aborto intramedular.
Puede haber una pancitopenia por trastorno de los
precursores de otras lneas celulares (hacer diagnstico
diferencial con la aplasia medular).
Mdula sea: hipercelular con aumento de la serie eritroide y
mieloide por el retardo de la divisin celular. Depsitos de
hierro aumentados por la eritropoyesis ineficaz.

La vitamina B12 tiene dos funciones importantes:

como cofactor en la metilacin de homocistena a metionina por el


metilTHF (tetrahidrofolato) y la otra
en la conversin de la metilmalonilCoA a succinilCoA. Su dficit
causa, un dficit de la sntesis de THF con el consiguiente defecto
en la sntesis de timidina (base pirimidnica) y la sntesis alterada
del DNA.
El descenso de la metionina se cree que es la causa de los
trastornos neurolgicos por alteracin de la mielina y
desmielinizacin.
En la mitocondria la falta de conversin a succinil-CoA, produce un
aumento en plasma y orina de cido metilmalonico (MMA).

Metabolismo de la vitamina B12


La vitamina B12 (cobalamina) de las protenas de los

alimentos (carne, pescado, huevos,...) es liberada por


accin de los jugos gstricos.
Una vez libre, se une al factor intrnseco que es

sintetizado por las clulas parietales gstricas y que va a


transportarla hasta el leon terminal, donde se produce la
absorcin de la vitamina en presencia de calcio y de pH
alcalino.
Se almacena en el hgado (las reservas se agotan a los 3

6 aos si cesa el aporte).

En sangre, la vitamina B12 circula unida a dos tipos de


protenas:
- Cobalofilinas (transcobalamina I y III) sintetizadas en los
neutrfilos, se encargan de fijar la mayor parte de la
vitamina B12 circulante debido a su vida media larga pero
no la transportan.
- Transcobalamina II: sintetizada por clulas del hgado y
macrfagos, tiene una vida media menor y transporta la
mayor parte de la vitamina absorbida de novo al hgado y
a la mdula sea.

Etiologa
Dficit alimenticio:

dietas vegetarianas estrictas.


Aumento de necesidades: embarazo, hipertiroidismo, neoplasias,...
Alteraciones de la absorcin (las ms frecuentes):
Dficit de factor intrnseco: anemia perniciosa (es la ms frecuente),
gastrectoma total o parcial.
Malabsorcin intestinal: reseccin ileal, enfermedad de Crohn,
esteatorrea.
Enfermedad de Immerslund-Grsbeck (dficit congnito de receptores
ileales para el factor intrnseco).
Infestacin por bacterias (H. pylori) o parsitos (botriocfalo
-Diphyllobothrium latum-).
Frmacos: inhibidores de la bomba de protones, neomicina, colchicina,
colestiramina, anticonceptivos, metotrexato, trimetroprim,...
Alcohol.
Insuficiencia pancretica exocrina.
Alteracin de la utilizacin: inactivacin por el xido nitroso de la
anestesia.

Clnica
La mdula sea y el sistema nervioso compiten por la

escasa vitamina que hay, por lo que nos podemos


encontrar trastornos neurolgicos graves con anemia leve
- Hematolgicas: anemia, pancitopenia (si larga evolucin).
- Digestivas (cambios megaloblsticos en las clulas de las
mucosas) glositis atrfica de Hunter (inflamacin de la
mucosa lingual depapilacin y sensibilidad dolorosa),
malabsorcin.
- Neurolgicas (por trastorno de la mielinizacin en la que
intervien la vitamina):
Polineuropatas: lo ms frecuente.

Degeneracin combinada subaguda medular (la ms


caracterstica): cursa como un sndrome medular
posterolateral (clnica de afectacin de primera
motoneurona junto con alteracin de la sensibilidad
vibratoria y propioceptiva).
Demencia reversible: puede aparecer en fases avanzada
(descartar siempre dficit de vitamina B12 en personas
con demencia).

Lengua depapilada

Diagnstico
1.Determinacin de vitamina B12 srica (aunque los niveles
pueden ser normales . Niveles normales de vitamina B12
srica: 200-1200 pg/mL.
2. Aumento de los niveles de cido metilmalnico y
homocistena plasmtica (se acumulan en caso de dficit
de vitamin B12)

Tratamiento
- De la enfermedad de base.
- Vitamina B12 (intramuscular): se observa un
aumento de reticulocito en 3-5 das y la
hemoglobina se suele normaliza en 4-6 semanas.
- La vitamina B12 no suele administrarse por va
oral porque lo ms frecuente es que la causa del
dficit sea la alteracin de la absorcin de la
misma.

Anemia por dficit de folato


Es la causa ms frecuente de anemia megaloblstica.
Clnica: similar al dficit de vitamina B12 pero

generalmente sin manifestaciones neurolgicas.


El dficit de folato produce una disminucin de THF, con
disminucin de la sntesis de timidilato y alteracin en la
sntesis de DNA.
sta es la principal limitacin en la sntesis del DNA,
aunque el folato interviene en muchas reacciones de
transferencia de grupos monocarbonados intracelulares y
tambin afecta a la formacin de purinas para la sntesis
de DNA y RNA.

Metabolismo del cido flico


El cido flico se obtiene a partir de vegetales, animales

(hgado, riones) y frutos secos.


Se absorbe en duodeno y principalmente, en el yeyuno.
El cido flico o folato (forma inactiva) se activa en el
interior de la clula intestinal gracias a la accin de las
enzimas folato reductasas, transformndose en cido
folnico o tetrahidroflico (forma activa), que pasa a la
circulacin.
Se almacena en el hgado (reservas durante 3 4 meses
si cesa el aporte -por eso es ms frecuente que el dficit
de B12-) y en los eritroblastos.

Etiologa
- Disminucin del aporte: dieta inadecuada, alcoholismo (causa
ms frecuente de macrocitosis en nuestro medio, con/sin
anemia,...
- Aumento de necesidades: embarazo (sobre todo en el 3er
trimestre) y enfermedades con recambio celular excesivo:
psoriasis (enfermedad cutnea exfoliativa), anemias
hemolticas crnicas (hipereritropoyesis), hipertiroidismo,
neoplasias,...
- Malabsorcin: enteropatas (esteatorrea, neoplasias), frmacos
(anticonvulsivantes, barbitricos, anticonceptivos),...
- Alteraciones metablicas: inhibicin de la enzima dihidrofolato
reductasa (metotrexato, cotrimoxazol,...), antagonistas de las
purinas y pirimidinas (6-mercaptopurina,..).
- Aumento de las prdidas: hepatopata crnica, hemodilisis,
enteropata pierde protenas,...

Tratamiento
Acido flico v.o.: 1 3 mg/da.
Si malabsorcin: dar cido flico oral y, si no hay

respuesta, dar cido folnico parenteral (que es la forma


activa, 1 mg/d).
Si ingesta de frmacos que alteran las enzimas folato
reductasas: dar cido folnico oral o parenteral.
Se administra cido flico de forma profilctica a
embarazadas, prematuros y enfermos con anemias
hemolticas crnicas (situaciones con hiperconsumo de
cido flico que puede producir una crisis
megaloblstica).