INSTITUTO POLITCNICO

NACIONAL

CICS-UMA

CHOQUE SEPTICO

MEYSI RAMREZ
VZQUEZ

INTRODUCCIN

La patologa infecciosa es
motivo de consulta
habitual en Pediatra y
suele resolverse
favorablemente.

Algunos factores como la

edad, el patgeno y
condiciones especiales del
husped pueden suponer un
riesgo de infeccin grave con
compromiso vital.

HOSPITALIZACIONES
PEDITRICAS.

El 5% de los nios
Aproximadamente el
ingresados por
25% de todas las
patologas no
admisiones
infecciosas pueden
hospitalarias son por
adquirir una infeccin
infecciones.
nosocomial.

GE
NE
RA
LI
DA
DE
S

DEFINICIONES:
Infeccin: Respuesta
Inflamatoria a la
presencia de
microorganismos o la
invasin de tejidos del
husped normalmente
estriles

Bacteriemia: Presencia
de bacterias viables en
la Sangre

GE
NE
RA
LI
DA
DE
S

GE
NE
RA
LI
DA
DE
S

Sepsis: Es la respuesta inflamatoria

sistmica a la infeccin; por lo tanto,

existe un cuadro clnico de SIRS
asociado a un proceso infeccioso
documentado por cultivo o por
evidencia clnica del foco sptico

Sepsis grave: Se
define como la
sepsis asociada a
disfunciones
orgnicas
(SOFA).

SHOCK
Es una situacin de insuficiencia
circulatoria aguda con:

Hipoperfusin
tisular
Hipxia celular

Condiciona un
metabolismo
anaerobio, con
produccin y
liberacin a la
circulacin
sistmica de
iones lactato.

Puede ocurrir
mucho tiempo
antes que la
hipotensin
est presente
en los nios.

Hipotensin es
un signo tardo
y define la
presencia de
Shock
descompensado
en nios.

SHOCK SPTICO
Se denomina shock sptico cuando el mecanismo de
produccin es una infeccin.
Complicacin ms grave en los enfermos que cursan con
un proceso infeccioso no evidente o que, an teniendo
conocimiento de su presencia, el tratamiento especfico
no es suficiente para su curacin.
Es la manifestacin ltima de una serie de eventos que
le preceden, su presencia tiene un alto ndice de
mortalidad en los enfermos que lo padecen

SNDROME DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTMICA (SIRS):
Es la respuesta de la inmunidad
innata e inespecfica del
organismo frente a patologa
diversa

Infeccin, pancreatitis
aguda, quemaduras,
trauma, otros

Con criterios clnicos definidos y en la

cual hay manifestaciones bioqumicas
especficas determinadas por elevacin
de mediadores de la inflamacin.

(SIRS):
Se diagnostica SRIS
cuando el enfermo
tiene dos o ms de
los siguientes datos:

T corporal
>38C <36C

FC >90 x
Hiperventilacin
evidenciada por una
FR >20/min o una
PaCO2 <32 mmHg.

Cuenta leucocitaria
>12,000 ml o
<4,000ml o bandas
>10%.

ADECUACIN DE PARMETROS A LOS DIFERENTES GRUPOS DE EDAD: SIRS

Edad

F.R

F.C

Temp

Conteo de leucocitos

15 A

2O/min

90/min

38 - 36 C

12-15A

25/min

100/min

38.5 36C

5-12A

30/min

120/min 38.7-c 36C

12000/4000

2- 5A

35/min

130/min

39 36C

15000/4000

1-2 A

40/mjn

140/min

39 36C

15000/4000

1-12M

45/min

160/min

38,5 -36C

15000/4000

1M

60/min

190/min

38-35,5C

20000/4000

5D

60/min

190/min 38 - 35,5C

30000/4000

12000/4000
12000/4000

CHOQUE SPTICO:
Se define como la sepsis grave acompaada de falla
circulatoria aguda en el enfermo y caracterizado por
hipotensin persistente, sin respuesta, a pesar de
una adecuada restitucin hdrica y que amerita el uso
de aminas presoras.
Los criterios diagnsticos de
hipotensin en sepsis son:

Disminucin en la
presin sistlica por
debajo de 90 mmHg

Presin arterial
media <60 mmHg

Reduccin de la
presin sistlica
de >40 mmHg de
la basal.

Causa mayor
mortalidad en
nios que el
cncer.

La fuente de
infeccin se
desconoce en el 2030% de los casos.

Dx: clnico

Entre los 3 meses y los 3

aos existe mayor
riesgo de que
bacteriemias ocultas
progresen hacia una
sepsis.

La mortalidad:
20- 40%.

SH
OC
K
S
PT
IC
O

ETIOLOGA

Los grmenes ms frecuentes son:

Streptococo del grupo B
Escherichia coli
Listeria
virus Herpes simple
En los < 2 meses:
Streptococo pneumoniae
En el nio

> 2 meses:

Neisseria meningitidis

FISIOPATOLOGA DEL SHOCK

SPTICO
Vasodilatacin
patolgica.

Inhibicin del
Metabolismo
celular.

Depresin
miocrdica.

Alteracin de la
distribucin del
flujo.

Hipovolemia
absoluta o
relativa.

ETIOPATOGENIA
Activacin de distintos sistemas
por el propio germen: SIRS

Endotoxinas
El lipopolisacrido de
la pared de bacterias
Gram negativas

Exotoxinas
Staphilococcus
aureus

Activacin del SIRS

Vasodilatacin
Aumento de la
permeabilidad
capilar
Lesin endotelial

Produccin citocinas proinflamatorias:

IL-1 , IL-6 y el TNF-alfa
Vasoconstriccin perifrica.
Aumento del gasto cardaco
Hipoperfusin: no afectar a
rganos preferenciales

Expresin de factor tisular

Procoagulantes
Monocitos
Clulas endoteliales

La hipovolemia es
relativa

activa

La cascada de la
coagulacin
Supresin de fibrinolisis
endgena
Inhibicin del activador del
plasmingeno y
La inactivacin de Protena C

ET
IO
PA
TO
GE
NI
A

cia
n
ue rior
c
e
ns ante
o
C lo
de

Coagulacin
intravascular
diseminada
(CID)

Trombosis de
la microcirculacin

Isquemia

LA BASE DE LA FISIOPATOLOGA
DEL SHOCK SPTICO.

Hipovolemia

Hipoxemia

Trombosis

Aumento
de la FC

Inmadurez
del sistema
adrenrgico

Gasto
cardaco
limitado
DISFUNCIN MIOCRDICA

ETAPAS DEL SHOCK

Trastorno progresivo que si no se corrige conduce a la muerte.
Tiende a evolucionar en 3 fases:
Fase no progresiva:
Activacin de mecanismos reflejos compensadores: los
cuales mantienen la perfusin de rganos vitales
Etapa progesiva:
Hipoperfusin tisular
Empeoramiento circulatorio
Desequilibrios metablicos: acidosis
Etapa irreversible:
El cuerpo sufre lesin celular y tisular.
Aun con la correccin hemodinmica no es posible la
supervivencia.

CLNICA

La clnica del shock es suficiente para su diagnstico

Sin necesidad de exmenes complementarios.

Es esencialmente un problema hemodinmico.

Datos de infeccin focal

Coagulopata

Disfuncin multiorgnica

CLNICA
Fiebre
Taquicardia
Vasodilatacin

Proceso infeccioso
benigno

Infeccin

de
alto riesgo

manifestada por:
hipertermia o hipotermia

Afectacin del estado mental:

Irritabilidad
Indiferencia ante la presencia de la madre
Tendencia al sueo
Progresiva desconexin con el medio
Signos clnicos de disminucin de la perfusin tisular
Disminucin de la diuresis < 1 ml/kg/h

CL
NI
CA

FASE DE SHOCK FRO:

Por aumento de resistencias vasculares

perifricas
Llenado capilar alargado > 2 seg
Extremidades moteadas
Pulsos perifricos dbiles

FASE DE SHOCK CALIENTE

Disminucin de las resistencias vasculares
perifricas
Llenado capilar acelerado
Extremidades calientes
Pulsos perifricos saltones

LA HIPOTENSIN ES UN SX TARDO, POR

TANTO NO ESTABLECE DX

CL
NI
CA

DISFUNCIN CARDIOVASCULAR

CL
Tras administracin de fluidos isotnicos 40 ml/kg en 1h:NI
Presin arterial < P5 para su edad o PAS < 2SD por debajo CA
de normal para su edad
Necesidad de drogas vaso activas para mantener TA en
rango normal o dos de los siguientes:
Acidosis metablica: dficit de bases < 5 mEq/L
Incremento arterial de lactato > 2 veces por encima
del normal
Oliguria < 0,5 ml/kg/h
Relleno capilar alargado > 5 seg
Diferencia entre Tcentral-perifrica > 3C

CL
NI
CA

DISFUNCIN RESPIRATORIA

PaO2/FiO2 < 300, sin cardiopata ciantica o

enfermedad pulmonar previas
PaCO2 > 65

CL
NI
CA

DISFUNCIN NEUROLGICA

CL
NI
CA

DISFUNCIN NEUROLGICA

CL
NI
CA

DISFUNCIN HEMATOLGICA

Recuento plaquetario < 80.000/mm3

descenso del 50% del valor previo anterior
a 3 ltimos das (en pacientes crnicos
hemato-oncolgicos)

CL
NI
CA

DISFUNCIN RENAL

Disfuncin renal
Creatinina srica 2 veces por encima del
limite para su edad.
el doble de la basal

CL
NI
CA

DISFUNCIN HEPTICA

Bilirrubina total 4 mg/dl (no en neonatos)

ALT 2 veces por encima del lmite normal

para su edad

CL
NI
CA

DIAGNSTICO

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Hemograma:
Anemia

Leucocitosis con formas inmaduras

Leucopenia

Trombocitopenia.

DI
AG
N
ST
IC
O

ESTUDIO DE COAGULACIN

Alargamiento de los tiempos de

protrombina y de tromboplastina parcial
activada

Elevacin de los productos de degradacin

de la fibrina

Descenso del fibringeno.

DI
AG
N
ST
IC
O

DI
AG
N
ST
IC
O

MONITORIZACIN NO INVASIVA:

Frecuencia cardaca
Frecuencia respiratoria
Temperatura central/perifrica
Presin arterial
Pulsioximetra
Diuresis horaria.
Estudio ecocardiogrfico y Eco-doppler
para estimacin de la funcin cardaca y
flujos

DI
AG
N
ST
IC
O

TRATAMIENTO

El objetivo:

Eliminacin del microorganismo con

tratamiento antibitico o antifngico.

Tratamiento de las consecuencias de la

respuesta inflamatoria.

Mantenimiento de los rganos y sistemas

daados secundariamente

LOS PRINCIPIOS TERAPUTICOS

SON:

TR
AT
A
MI
EN
TO

LOS OBJETIVOS CLNICOS Y

BIOQUMICOS A ALCANZAR SON:

TR
AT
A
MI
EN
TO

SEGN LA RESPUESTA TERAPUTICA, EL

SHOCK SPTICO PUEDE CLASIFICARSE EN 4
FORMAS CLNICAS

TR
AT
A
MI
EN
TO

REANIMACIN FLUDICA

Cristaloides (suero salino o Ringer lactato)

Bolos de 20 ml/Kg durante 5 a 10 minutos
Si persisten signos de shock Bolos de
20 ml/Kg - 60 ml/Kg en 15 30 min

La administracin de lquidos debe

interrumpirse si se presenta:
ritmo de galope
hepatomegalia
crepitantes en bases pulmonares.

TR
AT
A
MI
EN
TO

VASOPRESORES / INOTRPICOS

Vasopresores / Inotrpicos

Slo deben utilizarse luego de una resucitacin

de volumen adecuada.

Es la primera droga inotrpica a ser utilizada.

Se inicia con 5 ug/kg/min, hasta alcanzar

como mximo15ug/kg/min.

TR
AT
A
MI
EN
TO

PUNTOS FINALES TERAPUTICOS

Recuperar los signos de hipoperfusin

perifrica.
Diuresis > 1 ml/Kg/hora.
Mejora del estado mental.
PAM > 65.
PVC 8 12 mm Hg.
SVO2 > 70%.
Lactato < 4 mlMol/L.
Presin de perfusin normal/edad

TR
AT
A
MI
EN
TO

RESUMEN DE LAS ACCIONES DE LOS

INOTRPICOS MS UTILIZADOS:

TR
AT
A
MI
EN
TO

TRATAMIENTO DEL FOCO

INFECCIOSO

TR
AT
A
MI
EN
TO

ANTOBIOTICOTERAPIA

Empricamente:
cefotaxima o ceftriaxona 80 mg/kg/dosis.

En neonatos y lactantes menores de tres meses

asociar

ampicilina 50 mg/kg/dosis.

Si hay sospecha de neumococo o es portador de

catter;

vancomicina 15 mg/kg/dosis.

TR
AT
A
MI
EN
TO

TR
ANTIBIOTICOTERAPIA
AT
A
En inmunodeprimido o neutropnico febril, la
MI
pauta sera:
EN
ceftazidima 50 mg/kg/dosis + aminoglucsido. TO

Si hay implicacin de anaerobios, aadir

metronidazol o clindamicina

Si se sospecha infeccin fngica, anfotericina B.

VENTILACIN MECNICA EN EL
SHOCK SPTICO

Se utiliza la ventilacin de proteccin, cuyos

principios son:

Mantener saturacin superior al 95 %

Evitar valores de presin inspiratoria mxima

por encima de 35 cm de H2O.

Mantener pH por encima de 7.25 siempre que

haya estabilidad hemodinmica y metablica

TR
AT
A
MI
EN
TO

REMOCIN DE FLUIDOS

El volumen recibido en la resucitacin hdrica

escapa al espacio extravascular, ocasionando
edema y disfuncin orgnica.
Es imprescindible mantener un adecuado balance
hdrico
No sobrepasar el 10% de aumento de peso corporal.
Los recursos sucesivos que se pueden implementar
son:
Furosemida
Dilisis peritoneal
Hemodilisis
Hemofiltracion

TR
AT
A
MI
EN
TO

PROTECCIN GSTRICA

En el shock existe un mayor riesgo de

hemorragia digestiva por lesin aguda de la
mucosa gstrica debido al aumento de la
acidez gstrica por estress.

El tratamiento profilctico incluye:

Ranitidina: 2-4 mg/kg/da 3 veces al dia
Omeprazol: 1-2 mgs/kg/dia 2 veces/da.
Sucralfato: 40 a 80 mgs/kg/da

TR
AT
A
MI
EN
TO

A
R

I
C

S
A

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