Artrocentesis y Líquido Sinovial

ARTROCENTESIS
ANLISIS DE LQUIDO
SINOVIAL
IMSS, UMAE No. 1 bajo

Medicina interna
Curso de Reumatologa
Dra. Mara del Carmen Lpez Rentera R3MI
Julio 2014
ARTROCENTESIS
DEFINICIN
Aspirado de un fluido de cualquier espacio articular y/o la inyeccin de una
sustancia teraputica.
Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine, 6th ed.; Chapter 53 Arthrocentesis.
INDICACIONES
Diagnsticas:
Infeccin.
Enfermedad producida por cristales.
Postraumtica.
Artritis inflamatoria Vs no inflamatoria.
Teraputicas:
Administracin de medicamentos para la artritis aguda o crnica.
Alivio del dolor de la hemartrosis aguda.
Determinacin de la comunicacin entre la laceracin y espacio articular.
Bettencourt RB. Arthrocentesis and therapeutic joint injection: an overview for the primary care physician. Prim Care 2010; 37(4):
691-702.
CONTRAINDICACIONES
Absolutas:
Presencia de infecciones, heridas o quemaduras en el rea de puncin.
Celulitis en la piel suprayacente al sitio de puncin.
Relativas:
Trastornos de la coagulacin.
Anticoagulacin.
La presencia de una fractura alrededor del espacio articular.
Diabetes mellitus mal controlada.
Bacteriemia.
La presencia de prtesis en la articulacin afectada.
El desconocimiento de la tcnica para realizar el procedimiento.
691-702.
ARTICULACIONES QUE SE
PUEDEN PUNCIONAR
Rodilla
Hombro
VASOS SANGUNEOS,
Tobillo
TENDONES
Y TRAYECTOS
Subastragalina
NERVIOSOS
DEBEN SER
Mueca
Primera
carpometacarpiana
EVITADOS
Metacarpofalngica e interfalngica
Metatarsofalngica e interfalngica
Codo
Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed.; Chapter 54 - Arthrocentesis and Injection of Joints and Soft Tissue.
MATERIALES
Clorhexidina o isodine.
Guantes estriles
Campos estriles
Lidocana al 1%
Jeringa de 10 y 20 cc
Llave de tres vas
Tubo estril, con EDTA, con
heparina y solo.
Agujas 18 23.
Punzocath
TCNICA
1. Posicionar al paciente e identificar todos los puntos de referencia.
2. Limpiar la piel con un antisptico y usar campos estriles para delimitar el
rea.
TCNICA
3. Infiltrar de forma subcutnea con anestsico local.
4. Infiltrar el anestsico en el trayecto necesario para la aspiracin.
TCNICA
5. Aspirar cuando la aguja este introducindose; siempre utilizar una jeringa
grande si hay un potencial para un gran derrame.
6. Siempre eliminar la mayor cantidad de lquido posible.
TCNICA
7. Sujete el casquillo de la aguja con una pinza hemosttica (para mantener
la posicin correcta) si se necesita un cambio de jeringa.
8. Coloque el lquido en tubos apropiados y envelos a laboratorio.
TCNICA
Use una llave de tres vas para evitar la necesidad de cambiar la jeringa
durante la artrocentesis.
Gire la llave de paso para recoger y expulsar el fluido, o inyectar lidocana
o esteroides sin mover la aguja.
PUNTOS DE
REFERENCIA
1ER. ARTICULACIN
CARPOMETACARPIANA
Extremo proximal radial del 1er. Metacarpiano (abductor largo del pulgar).
Oponer el pulgar con el meique y aplicar traccin en el pulgar.
ARTICULACIONES INTERFALNGICAS Y
METACARPOFALNGICAS
Superficie dorsal.
MCF: palpar la prominencia en el extremo
proximal de la falange proximal.

IF:
palpar para la prominencia en el

extremo proximal de la falange media o
distal.
El
tendn extensor corre por la lnea

media.
Flexionar los dedos aproximadamente 15 a
20 grados y aplicar traccin.

ARTICULACIN
RADIOCARPIANA
Tubrculo radial dorsal (tubrculo de Lister).
Coloque la mueca en aproximadamente 20 a 30 grados de flexin con
desviacin cubital.
Aplicar la traccin a la mano.
ARTICULACIN
RADIOHUMERAL
Epicndilo lateral del hmero y la cabeza
del radio
Con
el codo extendido, se palpa la

depresin entre la cabeza del radio y el
epicndilo lateral del hmero.
Con el dedo que palpa todava est tocando
la cabeza del radio, flexionar el codo a 90

grados. Pronacin del antebrazo, y coloque
la palma de la mano sobre una mesa.
Inserte la aguja desde la cara lateral distal
al epicndilo lateral y dirigido medialmente.
ARTICULACIN
GLENOHUMERAL
Enfoque anterior
Anteriormente
palpar
la
apfisis
coracoides y el extremo proximal del
hmero lateralmente.
El paciente debe sentarse en posicin
vertical con el brazo a un lado y la mano

en el regazo.
Inserte la aguja en un punto inferior y
lateral a la apfisis coracoides y dirigirla

posteriormente
hacia
el
reborde
glenoideo.
Es moderadamente difcil.
ARTICULACIN DE LA
RODILLA
Enfoque anteromedial
Superficie medial de la rtula en la parte media o
superior de la rtula.
Flexin de rodilla entre 15 y 20, colocando una toalla
debajo de la regin popltea para abrir el espacio de

la articulacin hacia arriba.
Inserte la aguja en la parte del punto medio o
superior de la rtula, aproximadamente 1 cm medial

al borde rotuliano anteromedial.
Dirija la aguja entre la superficie posterior de la rtula
y la muesca intercondilar femoral.

La rtula puede ser sostenida y elevada para ayudar
a la entrada de la aguja en la articulacin.

ARTICULACIN TIBIOTALAR
Surco
maleolar medial, por el

malolo medial y lateralmente por
el tendn del tibial anterior.
Paciente en decbito supino,
con
flexin plantar del pie.

Inserte la aguja en un punto justo
medial al tendn del tibial anterior y

dirigida hacia el hueco en el borde
anterior del malolo medial. Debe
insertarse 2 a 3 cm.
ARTICULACIONES METATARSOFALNGICA E
INTERFALNGICAS
Primer
ortejo:
cabeza
distal
del
metatarsiano y la base proximal de la primera
falange.
Resto de los dedos: prominencias de la
articulaciones interfalngicas proximales con

interfalngicas distales.
Paciente en decbito supino, flexionar los
dedos de los pies de 15 a 20 .

Aplicar traccin.
Inserte una aguja en la superficie dorsal en un
punto justo medial o lateral al deslizamiento

central del tendn extensor.
CADERA
Cirujano ortopdico
Con gua por US.
CANTIDAD QUE SE PUEDE INFILTRAR

EN UNA ARTICULACIN
Articulacin
Cantidad de solucin
Rodilla
100 200 ml
Codo
20 30 ml
Tobillo
20 30 ml
Mueca
5 ml
Hombro
40 60 ml
VOLUMEN DE PREPARACIN
TOLERADO POR LA ARTICULACIN
Articulacin /rea
Betametasona
(mL)
Lidocana 1%
(mL)
Hidrocortisona,
equivalentes
(mg)
Rodilla
2-3
5-7
300-450
Hombro
1-2
5-7
150-300
Subacromial
1-2
5-7
150-300
Codo
1-2
3-5
150-300
691-702.
Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed.; Chapter 54 - Arthrocentesis and Injection of Joints and Soft
Tissue.
COMPLICACIONES
Infeccin
Inmunocompetentes 1 en 100 000

Inmunocomprometidos 1 en 2000 a 10 000
Sangrado
Dolor
Alergia al anestsico local
Ruptura de un tendn
Dao del cartlago articular
LQUIDO
SINOVIAL
DEFINICIN
Sinovial
Griego syn (con)

Latn ovum (huevo)
CARACTERSTICAS
Trasudado de plasma suplementado con molculas de alto peso molecular,
molculas ricas en sacrido, en particular hialuranos, producidos por

fibroblastos derivados de los sinovitos tipo B.
El fluido se mantiene libre de residuos de macrfagos derivados de
sinoviocitos tipo A, que tambin sintetizan molculas bioactivas como las

citocinas.
La formacin de SF se equilibra con su eliminacin a travs de los vasos
linfticos sinoviales.
Hochberg: Rheumatology, 5th ed.; Chapter 30 - Synovial fluid analysis.
CARACTERSTICAS
Contiene pocas clulas (<200/mm3).
Condrocitos y sinoviocitos
Linfocitos.
No contiene fibringeno, pero en los procesos inflamatorios caracterizados
por el paso de protenas y de polimorfonucleares al lquido, el fibringeno

puede estar presente y provocar coagulacin espontnea.
cido rico = suero
Glucosa 80% del suero.
FUNCIONES DEL LIQUIDO

SINOVIAL
Llena la cavidad articular.
Acta como lubricante articular.
Mantiene un mnimo de friccin entre los huesos durante el movimiento o
en el soporte de pesos.
Suministra un medio nutricional para el cartlago.
ANLISIS DE LQUIDO
SINOVIAL
En las primeras cuatro horas.
En caso de haber sangre, debe determinarse si su presencia es la
consecuencia de una puncin traumtica, centrifugando el lquido.
Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed.; Chapter 53 - Synovial Fluid Analyses, Synovial Biopsy, and Synovial Pathology.
ANLISIS DE LS
1)
Macroscpico
Color
Volumen
Viscosidad
2)
Microscpico
Cuenta de leucocitos totales
Microscopa de luz polarizada (bsqueda y definicin de cristales)
3)
Uso de tinciones especficas

Gram
Wright
Rojo Alizarina
Negro Sudn
Martnez CA, Nez C, Cabiedes J. Anlisis de lquido sinovial. Reumatol Clin. 2010; 6(6):316321.
INSPECCIN VISUAL DE
LQUIDO SINOVIAL
Normal
No
Inflamatorio
inflamatorio
Infeccioso
Hemorrgic
o
Apariencia
Claro o
amarillo
plido
Claro,
amarillo
Turbio,
amarillo
Purulento o
turbio
Sanguinolent
o
Viscosidad
Alta
Alta
Baja
Variable
Variable
Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed.; Chapter 53 - Synovial Fluid Analyses, Synovial Biopsy, and Synovial Pathology.
SIGNO DE LA CUERDA
ANLISIS DE LQUIDO
SINOVIAL
Normal
No
inflamatorio
Inflamatorio
Infeccioso
Cultivo
Negativo
Negativo
Negativo
Con frecuencia
positivo
Clulas
blancas
< 200
< 200 - 2000
200 - 50000
> 25000
50000
PMN (%)
< 25
< 25
> 50
> 50 90
Cristales
Negativo
Negativo
Positivo
Ninguno
Osteoartritis
Enfermedades
reumticas,
espondiloartropata
s, LES
Artritis sptica
Condiciones
asociadas
BAJO CONTEO CELULAR EN

EL LQUIDO
> 500 clulas
Hay cristales de urato presentes?
- Gota
Hay residuos protsicos

presentes?
- Desgaste de
prtesis
1) Francamente hemorrgico /
xantocrmico
2) Fragmentos de menisco o
ligamento
3) Gotas de lpidos
1) Cartlago OA
2) Apatita
3) Pirofosfato
- Artropata
traumtica
- OA
Artropata no inflamatoria
CLULAS NUCLEADAS
Linfocitos (> 70%) + clulas LE LES
Linfocitos (>80%) AR
PMN Artritis sptica
Macrfagos (>80%) Artritis viral
IDENTIFICACIN DE
CRISTALES (CAR 95)
Forma
Aguja
Romboideo
Cuadrado con muesca
Forma de puro
Bipiramidal
Cruz de malta
Birrefringencia
Localizacin
Intracelulares o extracelulares
Cantidad
Escasos o abundantes
CRISTALES DE URATO
MONOSDICO
Confirma el diagnstico de gota.
Forma de aguja.
Birrefringencia negativa .
Tamao
de
aproximadamente.
340mm
Dentro o fuera de las clulas de la
serie blanca en el LS.

Descartar procesos infecciosos.
Puede
estar junto a cristales de

pirofosfato de calcio o de colesterol e
incluso con cruces de malta.
CRISTALES DE PIROFOSFATO
DE CALCIO DIHIDRATADO
Presentes
en
pseudogota
o
enfermedad por depsito de CPPD.
Condrocalcinosis articular
Pleomorficos bastones cortos,
rectangulares o cuadrados pequeos.

Dbilmente birrefringentes positivos
Tamao va de 220mm
Intra y extracelulares.
No
excluye
otras
inflamacin articular.
causas
de
CRISTALES DE
HIDROXIAPATITA DE CALCIO
Se tien con el colorante rojo alizarina
Cmulos grandes o pequeos
Forma de moneda china o irregulares.
Tamao va de los 0,510mm
No son birrefringentes.
CRISTALES DE COLESTEROL
En LS inflamatorios y en lquidos de
bursas de pacientes con AR, LES y

espondiloartropatas seronegativas.
Cristales grandes cuadrados con una
muesca en una de las esquina, de

lado se ven como rectngulos
grandes o agujas curvadas.
Tamao va de 8100 mm
Birrefringencia positiva o negativa.
CRISTALES DE LPIDOS
Cruces de Malta
Birrefringencia positiva
Miden entre 28mm de dimetro
En el microscopio de luz visible se
ven como pequeas burbujas de

color verdoso.
CRISTALES DE OXALATO DE
CALCIO
Forma
de
cuadrado
bipiramidal,
cuadrados irregulares, bastones cortos
u ovalados
Forman cmulos
Tamao va de los 530 mm
Fuerte birrefringencia con elongacin
positiva y algunos no presentan

birrefringencia.
CRISTALES DE CHARCOTLEYDEN
Poco comunes.
Sinovitis
eosinoflica
asociada a vasculitis.
eosinofilia
Forma de puro
Birrefringencia
puede ser positiva o
negativa.
Miden
entre
aproximadamente.
1725
mm
CRISTALES DE
HEMATOIDINA
Hemartrosis.
Producto
de la degradacin de la
hemoglobina.
Forma romboidea o rectangular.

Miden entre 810 mm.
Color caf u oro.
Birrefringencia positiva o negativa.
TINCIN CON ROJO

ALIZARINA
Cristales hidroxiapatita de calcio y otros cristales de fosfato de calcio.
Se disponen en cmulos pequeos o grandes pleomrficos.
Miden 0.510 mm.
Generalmente no son birrefringentes.
Se pueden observar en el microscopio de luz visible.
Detectar hasta0,005 mg/ml de hidroxiapatita en el LS.
Avidez por el colorante rojo alizarina.
Se une al calcio y otros cationes.
TINCIN DE WRIGHT
Identificar las c lulas presentes en las muestras de LS.
Lquidos con cuentas mayores a 1000 cel/ml.
TINCIN CON NEGRO

SUDN
Se realiza cuando se observan en la muestra de LS estructuras lipdicas o
inclusiones intracelulares
Lpidos acmulos pleomrficos o inclusiones negras.
TINCIN DE GRAM
Cuando el nmero de clulas es mayor o igual a 75.000/ml
Bsqueda de bacterias.
TINCIN CON ROJO CONGO

Apoya el diagnstico de amiloidosis.
Congofilia.
Cmulos con refringencia verde manzana caracterstica.
Un recuento de leucocitos > de 2000/mm 3 da un 84% de sensibilidad y
84% especificidad para todas las artritis inflamatorias.

PCR eficaz para artritis sptica
No se recomienda el anlisis de glucosa, protenas y DHL en el lquido
sinovial debido a que son poco fiables para distinguir entre procesos
inflamatorios y no inflamatorios.
CARACTERSTICAS DEL
LQUIDO SINOVIAL
Aparienci
a
Viscosida
d
Clulas
(mm3)
PMN
(%)
Cristales
Normal
Transparent
e
Alta
< 180
< 10
Negativo
Osteoartritis
Transparent
e
Alta
200 2000
< 10
Ocasionalmente cristales de
fosfato de calcio e
hidroxiapatita
AR
Translcido
Baja
2000 50000
Variable
Negativo
Artritis psoriasica
Translcido
Baja
2000 50000
Variable
Negativo
Artritis reactiva
Translcido
Baja
2000 50000
Variable
Negativo
Espondioloartropat
a
Translcido
Baja
2000 50000
Variable
Negativo
Gota
Translcido
a turbio
Baja
200 a > 50000
> 90
En forma de aguja, cristales

de urato monosdico
monohidrato birrefringentes
positivos
Pseudogota
Translcido
a turbio
Baja
200 50000
> 90
Romboides, cristales de
fosfato de calcio
birrefringencia negativa
Turbio
Variable
2000 a > 50000
> 90
Negativo
Hemorrgic
o o caf
Baja
Artritis sptica
Sinovitis
vellonodular
pigmentada
Negativo
DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN UN
DERRAME ARTICULAR AGUDO
Infeccioso
Bacteriano
Viral
Enfermedad de Lyme
Secuela de endocarditis bacteriana
Osteoartritis
Reumatolgico
Artritis reumatoide
Artritis juvenil idioptica
LES
Espondiloartropatia
Sinovitis transitoria
Vasculitis sistmica
Enfermedad por cristales

Gota
Pseudogota
Hidroxiapatita
Neoplsica
Sinovitis vellonodular pigmentada
Enfermedad metastsica
Hemartrosis
Coagulopata
Trauma
Idioptica
BIBLIOGRAFA
Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine, 6th ed.; Chapter 53
Arthrocentesis.
Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed.; Chapter 54 - Arthrocentesis and
Injection of Joints and Soft Tissue.

Bettencourt RB. Arthrocentesis and therapeutic joint injection: an overview for the primary
care physician. Prim Care 2010; 37(4): 691-702.

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed.; Chapter 53 - Synovial Fluid Analyses,
Synovial Biopsy, and Synovial Pathology.

Brannan SR, Jerrard DA. SYNOVIAL FLUID ANALYSIS. The Journal of Emergency Medicine 2006;
30 (3): 331339.
Martnez CA, Nez C, Cabiedes J. Anlisis de lquido sinovial. Reumatol Clin. 2010; 6(6):316
321.

Artrocentesis y Líquido Sinovial

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Artrocentesis y Líquido Sinovial

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

ARTROCENTESIS

IMSS, UMAE No. 1 bajo

o esteroides sin mover la aguja.

proximal de la falange proximal.

palpar para la prominencia en el

tendn extensor corre por la lnea

Flexionar los dedos aproximadamente 15 a

20 grados y aplicar traccin.

el codo extendido, se palpa la

Con el dedo que palpa todava est tocando

la cabeza del radio, flexionar el codo a 90

al epicndilo lateral y dirigido medialmente.

El paciente debe sentarse en posicin

vertical con el brazo a un lado y la mano

lateral a la apfisis coracoides y dirigirla

debajo de la regin popltea para abrir el espacio de

superior de la rtula, aproximadamente 1 cm medial

y la muesca intercondilar femoral.

a la entrada de la aguja en la articulacin.

maleolar medial, por el

Paciente en decbito supino,

flexin plantar del pie.

medial al tendn del tibial anterior y

Resto de los dedos: prominencias de la

articulaciones interfalngicas proximales con

dedos de los pies de 15 a 20 .

punto justo medial o lateral al deslizamiento

CANTIDAD QUE SE PUEDE INFILTRAR

Inmunocompetentes 1 en 100 000

Griego syn (con)

molculas ricas en sacrido, en particular hialuranos, producidos por

sinoviocitos tipo A, que tambin sintetizan molculas bioactivas como las

Hochberg: Rheumatology, 5th ed.; Chapter 30 - Synovial fluid analysis.

No contiene fibringeno, pero en los procesos inflamatorios caracterizados

por el paso de protenas y de polimorfonucleares al lquido, el fibringeno

Hochberg: Rheumatology, 5th ed.; Chapter 30 - Synovial fluid analysis.

FUNCIONES DEL LIQUIDO

Hochberg: Rheumatology, 5th ed.; Chapter 30 - Synovial fluid analysis.

Uso de tinciones especficas

< 200 - 2000

Hochberg: Rheumatology, 5th ed.; Chapter 30 - Synovial fluid analysis.

BAJO CONTEO CELULAR EN

Hay cristales de urato presentes?

Hay residuos protsicos

Hochberg: Rheumatology, 5th ed.; Chapter 30 - Synovial fluid analysis.

Dentro o fuera de las clulas de la

serie blanca en el LS.

estar junto a cristales de

rectangulares o cuadrados pequeos.

bursas de pacientes con AR, LES y

muesca en una de las esquina, de

ven como pequeas burbujas de

positiva y algunos no presentan

puede ser positiva o

Forma romboidea o rectangular.

TINCIN CON ROJO

TINCIN CON NEGRO

Lpidos acmulos pleomrficos o inclusiones negras.

TINCIN CON ROJO CONGO

Un recuento de leucocitos > de 2000/mm 3 da un 84% de sensibilidad y

84% especificidad para todas las artritis inflamatorias.

Hochberg: Rheumatology, 5th ed.; Chapter 30 - Synovial fluid analysis.

200 a > 50000