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ARTROCENTESIS

ANLISIS DE LQUIDO
SINOVIAL

IMSS, UMAE No. 1 bajo


Medicina interna

Curso de Reumatologa
Dra. Mara del Carmen Lpez Rentera R3MI
Julio 2014

ARTROCENTESIS

DEFINICIN
Aspirado de un fluido de cualquier espacio articular y/o la inyeccin de una

sustancia teraputica.

Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine, 6th ed.; Chapter 53 Arthrocentesis.

INDICACIONES
Diagnsticas:
Infeccin.
Enfermedad producida por cristales.
Postraumtica.
Artritis inflamatoria Vs no inflamatoria.

Teraputicas:
Administracin de medicamentos para la artritis aguda o crnica.
Alivio del dolor de la hemartrosis aguda.
Determinacin de la comunicacin entre la laceracin y espacio articular.

Bettencourt RB. Arthrocentesis and therapeutic joint injection: an overview for the primary care physician. Prim Care 2010; 37(4):
691-702.
Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine, 6th ed.; Chapter 53 Arthrocentesis.

CONTRAINDICACIONES
Absolutas:
Presencia de infecciones, heridas o quemaduras en el rea de puncin.
Celulitis en la piel suprayacente al sitio de puncin.

Relativas:
Trastornos de la coagulacin.
Anticoagulacin.
La presencia de una fractura alrededor del espacio articular.
Diabetes mellitus mal controlada.
Bacteriemia.
La presencia de prtesis en la articulacin afectada.
El desconocimiento de la tcnica para realizar el procedimiento.
Bettencourt RB. Arthrocentesis and therapeutic joint injection: an overview for the primary care physician. Prim Care 2010; 37(4):
691-702.
Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine, 6th ed.; Chapter 53 Arthrocentesis.

ARTICULACIONES QUE SE
PUEDEN PUNCIONAR
Rodilla
Hombro

VASOS SANGUNEOS,
Tobillo
TENDONES
Y TRAYECTOS
Subastragalina
NERVIOSOS
DEBEN SER
Mueca
Primera
carpometacarpiana
EVITADOS
Metacarpofalngica e interfalngica
Metatarsofalngica e interfalngica
Codo
Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed.; Chapter 54 - Arthrocentesis and Injection of Joints and Soft Tissue.
Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine, 6th ed.; Chapter 53 Arthrocentesis.

MATERIALES
Clorhexidina o isodine.
Guantes estriles
Campos estriles
Lidocana al 1%
Jeringa de 10 y 20 cc
Llave de tres vas
Tubo estril, con EDTA, con

heparina y solo.

Agujas 18 23.
Punzocath
Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine, 6th ed.; Chapter 53 Arthrocentesis.
Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed.; Chapter 54 - Arthrocentesis and Injection of Joints and Soft Tissue.

TCNICA
1. Posicionar al paciente e identificar todos los puntos de referencia.
2. Limpiar la piel con un antisptico y usar campos estriles para delimitar el
rea.

Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine, 6th ed.; Chapter 53 Arthrocentesis.

TCNICA
3. Infiltrar de forma subcutnea con anestsico local.
4. Infiltrar el anestsico en el trayecto necesario para la aspiracin.

Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine, 6th ed.; Chapter 53 Arthrocentesis.

TCNICA
5. Aspirar cuando la aguja este introducindose; siempre utilizar una jeringa
grande si hay un potencial para un gran derrame.
6. Siempre eliminar la mayor cantidad de lquido posible.

Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine, 6th ed.; Chapter 53 Arthrocentesis.

TCNICA
7. Sujete el casquillo de la aguja con una pinza hemosttica (para mantener
la posicin correcta) si se necesita un cambio de jeringa.
8. Coloque el lquido en tubos apropiados y envelos a laboratorio.

Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine, 6th ed.; Chapter 53 Arthrocentesis.

TCNICA
Use una llave de tres vas para evitar la necesidad de cambiar la jeringa

durante la artrocentesis.
Gire la llave de paso para recoger y expulsar el fluido, o inyectar lidocana

o esteroides sin mover la aguja.

Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine, 6th ed.; Chapter 53 Arthrocentesis.

PUNTOS DE
REFERENCIA

1ER. ARTICULACIN
CARPOMETACARPIANA
Extremo proximal radial del 1er. Metacarpiano (abductor largo del pulgar).
Oponer el pulgar con el meique y aplicar traccin en el pulgar.

Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine, 6th ed.; Chapter 53 Arthrocentesis.

ARTICULACIONES INTERFALNGICAS Y
METACARPOFALNGICAS
Superficie dorsal.
MCF: palpar la prominencia en el extremo

proximal de la falange proximal.


IF:

palpar para la prominencia en el


extremo proximal de la falange media o
distal.

El

tendn extensor corre por la lnea


media.

Flexionar los dedos aproximadamente 15 a

20 grados y aplicar traccin.


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ARTICULACIN
RADIOCARPIANA
Tubrculo radial dorsal (tubrculo de Lister).
Coloque la mueca en aproximadamente 20 a 30 grados de flexin con

desviacin cubital.
Aplicar la traccin a la mano.

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ARTICULACIN
RADIOHUMERAL
Epicndilo lateral del hmero y la cabeza

del radio
Con

el codo extendido, se palpa la


depresin entre la cabeza del radio y el
epicndilo lateral del hmero.

Con el dedo que palpa todava est tocando

la cabeza del radio, flexionar el codo a 90


grados. Pronacin del antebrazo, y coloque
la palma de la mano sobre una mesa.
Inserte la aguja desde la cara lateral distal

al epicndilo lateral y dirigido medialmente.

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ARTICULACIN
GLENOHUMERAL

Enfoque anterior
Anteriormente

palpar
la
apfisis
coracoides y el extremo proximal del
hmero lateralmente.

El paciente debe sentarse en posicin

vertical con el brazo a un lado y la mano


en el regazo.
Inserte la aguja en un punto inferior y

lateral a la apfisis coracoides y dirigirla


posteriormente
hacia
el
reborde
glenoideo.
Es moderadamente difcil.
Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine, 6th ed.; Chapter 53 Arthrocentesis.

ARTICULACIN DE LA
RODILLA
Enfoque anteromedial
Superficie medial de la rtula en la parte media o

superior de la rtula.
Flexin de rodilla entre 15 y 20, colocando una toalla

debajo de la regin popltea para abrir el espacio de


la articulacin hacia arriba.
Inserte la aguja en la parte del punto medio o

superior de la rtula, aproximadamente 1 cm medial


al borde rotuliano anteromedial.
Dirija la aguja entre la superficie posterior de la rtula

y la muesca intercondilar femoral.


La rtula puede ser sostenida y elevada para ayudar

a la entrada de la aguja en la articulacin.


Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine, 6th ed.; Chapter 53 Arthrocentesis.

ARTICULACIN TIBIOTALAR
Surco

maleolar medial, por el


malolo medial y lateralmente por
el tendn del tibial anterior.

Paciente en decbito supino,

con

flexin plantar del pie.


Inserte la aguja en un punto justo

medial al tendn del tibial anterior y


dirigida hacia el hueco en el borde
anterior del malolo medial. Debe
insertarse 2 a 3 cm.

Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine, 6th ed.; Chapter 53 Arthrocentesis.

ARTICULACIONES METATARSOFALNGICA E
INTERFALNGICAS
Primer

ortejo:
cabeza
distal
del
metatarsiano y la base proximal de la primera
falange.

Resto de los dedos: prominencias de la

articulaciones interfalngicas proximales con


interfalngicas distales.
Paciente en decbito supino, flexionar los

dedos de los pies de 15 a 20 .


Aplicar traccin.
Inserte una aguja en la superficie dorsal en un

punto justo medial o lateral al deslizamiento


central del tendn extensor.
Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine, 6th ed.; Chapter 53 Arthrocentesis.

CADERA
Cirujano ortopdico
Con gua por US.

Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine, 6th ed.; Chapter 53 Arthrocentesis.

CANTIDAD QUE SE PUEDE INFILTRAR


EN UNA ARTICULACIN
Articulacin

Cantidad de solucin

Rodilla

100 200 ml

Codo

20 30 ml

Tobillo

20 30 ml

Mueca

5 ml

Hombro

40 60 ml

Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine, 6th ed.; Chapter 53 Arthrocentesis.

VOLUMEN DE PREPARACIN
TOLERADO POR LA ARTICULACIN
Articulacin /rea

Betametasona
(mL)

Lidocana 1%
(mL)

Hidrocortisona,
equivalentes
(mg)

Rodilla

2-3

5-7

300-450

Hombro

1-2

5-7

150-300

Subacromial

1-2

5-7

150-300

Codo

1-2

3-5

150-300

Bettencourt RB. Arthrocentesis and therapeutic joint injection: an overview for the primary care physician. Prim Care 2010; 37(4):
691-702.
Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed.; Chapter 54 - Arthrocentesis and Injection of Joints and Soft
Tissue.

COMPLICACIONES
Infeccin

Inmunocompetentes 1 en 100 000


Inmunocomprometidos 1 en 2000 a 10 000
Sangrado
Dolor
Alergia al anestsico local
Ruptura de un tendn
Dao del cartlago articular

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed.; Chapter 54 - Arthrocentesis and Injection of Joints and Soft Tissue.
Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine, 6th ed.; Chapter 53 Arthrocentesis.

LQUIDO
SINOVIAL

DEFINICIN
Sinovial

Griego syn (con)


Latn ovum (huevo)

CARACTERSTICAS
Trasudado de plasma suplementado con molculas de alto peso molecular,

molculas ricas en sacrido, en particular hialuranos, producidos por


fibroblastos derivados de los sinovitos tipo B.
El fluido se mantiene libre de residuos de macrfagos derivados de

sinoviocitos tipo A, que tambin sintetizan molculas bioactivas como las


citocinas.
La formacin de SF se equilibra con su eliminacin a travs de los vasos

linfticos sinoviales.

Hochberg: Rheumatology, 5th ed.; Chapter 30 - Synovial fluid analysis.

CARACTERSTICAS
Contiene pocas clulas (<200/mm3).
Condrocitos y sinoviocitos
Linfocitos.

No contiene fibringeno, pero en los procesos inflamatorios caracterizados

por el paso de protenas y de polimorfonucleares al lquido, el fibringeno


puede estar presente y provocar coagulacin espontnea.
cido rico = suero
Glucosa 80% del suero.

Hochberg: Rheumatology, 5th ed.; Chapter 30 - Synovial fluid analysis.

FUNCIONES DEL LIQUIDO


SINOVIAL
Llena la cavidad articular.
Acta como lubricante articular.
Mantiene un mnimo de friccin entre los huesos durante el movimiento o

en el soporte de pesos.
Suministra un medio nutricional para el cartlago.

Hochberg: Rheumatology, 5th ed.; Chapter 30 - Synovial fluid analysis.

ANLISIS DE LQUIDO
SINOVIAL
En las primeras cuatro horas.
En caso de haber sangre, debe determinarse si su presencia es la
consecuencia de una puncin traumtica, centrifugando el lquido.

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed.; Chapter 53 - Synovial Fluid Analyses, Synovial Biopsy, and Synovial Pathology.
Hochberg: Rheumatology, 5th ed.; Chapter 30 - Synovial fluid analysis.

ANLISIS DE LS
1)

Macroscpico
Color
Volumen
Viscosidad

2)

Microscpico
Cuenta de leucocitos totales
Microscopa de luz polarizada (bsqueda y definicin de cristales)

3)

Uso de tinciones especficas


Gram
Wright
Rojo Alizarina
Negro Sudn

Martnez CA, Nez C, Cabiedes J. Anlisis de lquido sinovial. Reumatol Clin. 2010; 6(6):316321.

INSPECCIN VISUAL DE
LQUIDO SINOVIAL
Normal

No
Inflamatorio
inflamatorio

Infeccioso

Hemorrgic
o

Apariencia

Claro o
amarillo
plido

Claro,
amarillo

Turbio,
amarillo

Purulento o
turbio

Sanguinolent
o

Viscosidad

Alta

Alta

Baja

Variable

Variable

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed.; Chapter 53 - Synovial Fluid Analyses, Synovial Biopsy, and Synovial Pathology.
Hochberg: Rheumatology, 5th ed.; Chapter 30 - Synovial fluid analysis.

SIGNO DE LA CUERDA

Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine, 6th ed.; Chapter 53 Arthrocentesis.

ANLISIS DE LQUIDO
SINOVIAL
Normal

No
inflamatorio

Inflamatorio

Infeccioso

Cultivo

Negativo

Negativo

Negativo

Con frecuencia
positivo

Clulas
blancas

< 200

< 200 - 2000

200 - 50000

> 25000
50000

PMN (%)

< 25

< 25

> 50

> 50 90

Cristales

Negativo

Negativo

Positivo

Ninguno

Osteoartritis

Enfermedades
reumticas,
espondiloartropata
s, LES

Artritis sptica

Condiciones
asociadas

Hochberg: Rheumatology, 5th ed.; Chapter 30 - Synovial fluid analysis.

BAJO CONTEO CELULAR EN


EL LQUIDO
> 500 clulas

Hay cristales de urato presentes?

- Gota

Hay residuos protsicos


presentes?

- Desgaste de
prtesis

1) Francamente hemorrgico /
xantocrmico
2) Fragmentos de menisco o
ligamento
3) Gotas de lpidos

1) Cartlago OA
2) Apatita
3) Pirofosfato

- Artropata
traumtica

- OA

Artropata no inflamatoria
Hochberg: Rheumatology, 5th ed.; Chapter 30 - Synovial fluid analysis.

CLULAS NUCLEADAS
Linfocitos (> 70%) + clulas LE LES
Linfocitos (>80%) AR
PMN Artritis sptica
Macrfagos (>80%) Artritis viral

Hochberg: Rheumatology, 5th ed.; Chapter 30 - Synovial fluid analysis.

IDENTIFICACIN DE
CRISTALES (CAR 95)
Forma
Aguja
Romboideo
Cuadrado con muesca
Forma de puro
Bipiramidal
Cruz de malta

Birrefringencia
Localizacin
Intracelulares o extracelulares

Cantidad
Escasos o abundantes
Martnez CA, Nez C, Cabiedes J. Anlisis de lquido sinovial. Reumatol Clin. 2010; 6(6):316321.

CRISTALES DE URATO
MONOSDICO
Confirma el diagnstico de gota.
Forma de aguja.
Birrefringencia negativa .
Tamao

de
aproximadamente.

340mm

Dentro o fuera de las clulas de la

serie blanca en el LS.


Descartar procesos infecciosos.
Puede

estar junto a cristales de


pirofosfato de calcio o de colesterol e
incluso con cruces de malta.
Martnez CA, Nez C, Cabiedes J. Anlisis de lquido sinovial. Reumatol Clin. 2010; 6(6):316321.

CRISTALES DE PIROFOSFATO
DE CALCIO DIHIDRATADO

Presentes
en
pseudogota
o
enfermedad por depsito de CPPD.

Condrocalcinosis articular
Pleomorficos bastones cortos,

rectangulares o cuadrados pequeos.


Dbilmente birrefringentes positivos
Tamao va de 220mm
Intra y extracelulares.
No

excluye
otras
inflamacin articular.

causas

de

Martnez CA, Nez C, Cabiedes J. Anlisis de lquido sinovial. Reumatol Clin. 2010; 6(6):316321.

CRISTALES DE
HIDROXIAPATITA DE CALCIO
Se tien con el colorante rojo alizarina
Cmulos grandes o pequeos
Forma de moneda china o irregulares.
Tamao va de los 0,510mm
No son birrefringentes.

Martnez CA, Nez C, Cabiedes J. Anlisis de lquido sinovial. Reumatol Clin. 2010; 6(6):316321.

CRISTALES DE COLESTEROL
En LS inflamatorios y en lquidos de

bursas de pacientes con AR, LES y


espondiloartropatas seronegativas.
Cristales grandes cuadrados con una

muesca en una de las esquina, de


lado se ven como rectngulos
grandes o agujas curvadas.
Tamao va de 8100 mm
Birrefringencia positiva o negativa.

Martnez CA, Nez C, Cabiedes J. Anlisis de lquido sinovial. Reumatol Clin. 2010; 6(6):316321.

CRISTALES DE LPIDOS
Cruces de Malta
Birrefringencia positiva
Miden entre 28mm de dimetro
En el microscopio de luz visible se

ven como pequeas burbujas de


color verdoso.

Martnez CA, Nez C, Cabiedes J. Anlisis de lquido sinovial. Reumatol Clin. 2010; 6(6):316321.

CRISTALES DE OXALATO DE
CALCIO
Forma

de
cuadrado
bipiramidal,
cuadrados irregulares, bastones cortos
u ovalados

Forman cmulos
Tamao va de los 530 mm
Fuerte birrefringencia con elongacin

positiva y algunos no presentan


birrefringencia.

Martnez CA, Nez C, Cabiedes J. Anlisis de lquido sinovial. Reumatol Clin. 2010; 6(6):316321.

CRISTALES DE CHARCOTLEYDEN
Poco comunes.
Sinovitis

eosinoflica
asociada a vasculitis.

eosinofilia

Forma de puro
Birrefringencia

puede ser positiva o

negativa.
Miden

entre
aproximadamente.

1725

mm

Martnez CA, Nez C, Cabiedes J. Anlisis de lquido sinovial. Reumatol Clin. 2010; 6(6):316321.

CRISTALES DE
HEMATOIDINA
Hemartrosis.
Producto

de la degradacin de la
hemoglobina.

Forma romboidea o rectangular.


Miden entre 810 mm.
Color caf u oro.
Birrefringencia positiva o negativa.

Martnez CA, Nez C, Cabiedes J. Anlisis de lquido sinovial. Reumatol Clin. 2010; 6(6):316321.

TINCIN CON ROJO


ALIZARINA
Cristales hidroxiapatita de calcio y otros cristales de fosfato de calcio.
Se disponen en cmulos pequeos o grandes pleomrficos.
Miden 0.510 mm.
Generalmente no son birrefringentes.
Se pueden observar en el microscopio de luz visible.
Detectar hasta0,005 mg/ml de hidroxiapatita en el LS.
Avidez por el colorante rojo alizarina.
Se une al calcio y otros cationes.

Martnez CA, Nez C, Cabiedes J. Anlisis de lquido sinovial. Reumatol Clin. 2010; 6(6):316321.

TINCIN DE WRIGHT
Identificar las c lulas presentes en las muestras de LS.
Lquidos con cuentas mayores a 1000 cel/ml.

Martnez CA, Nez C, Cabiedes J. Anlisis de lquido sinovial. Reumatol Clin. 2010; 6(6):316321.

TINCIN CON NEGRO


SUDN
Se realiza cuando se observan en la muestra de LS estructuras lipdicas o

inclusiones intracelulares

Lpidos acmulos pleomrficos o inclusiones negras.

Martnez CA, Nez C, Cabiedes J. Anlisis de lquido sinovial. Reumatol Clin. 2010; 6(6):316321.

TINCIN DE GRAM
Cuando el nmero de clulas es mayor o igual a 75.000/ml
Bsqueda de bacterias.

Martnez CA, Nez C, Cabiedes J. Anlisis de lquido sinovial. Reumatol Clin. 2010; 6(6):316321.

TINCIN CON ROJO CONGO


Apoya el diagnstico de amiloidosis.
Congofilia.
Cmulos con refringencia verde manzana caracterstica.

Martnez CA, Nez C, Cabiedes J. Anlisis de lquido sinovial. Reumatol Clin. 2010; 6(6):316321.

Un recuento de leucocitos > de 2000/mm 3 da un 84% de sensibilidad y

84% especificidad para todas las artritis inflamatorias.


PCR eficaz para artritis sptica
No se recomienda el anlisis de glucosa, protenas y DHL en el lquido

sinovial debido a que son poco fiables para distinguir entre procesos
inflamatorios y no inflamatorios.

Hochberg: Rheumatology, 5th ed.; Chapter 30 - Synovial fluid analysis.

CARACTERSTICAS DEL
LQUIDO SINOVIAL
Aparienci
a

Viscosida
d

Clulas
(mm3)

PMN
(%)

Cristales

Normal

Transparent
e

Alta

< 180

< 10

Negativo

Osteoartritis

Transparent
e

Alta

200 2000

< 10

Ocasionalmente cristales de
fosfato de calcio e
hidroxiapatita

AR

Translcido

Baja

2000 50000

Variable

Negativo

Artritis psoriasica

Translcido

Baja

2000 50000

Variable

Negativo

Artritis reactiva

Translcido

Baja

2000 50000

Variable

Negativo

Espondioloartropat
a

Translcido

Baja

2000 50000

Variable

Negativo

Gota

Translcido
a turbio

Baja

200 a > 50000

> 90

En forma de aguja, cristales


de urato monosdico
monohidrato birrefringentes
positivos

Pseudogota

Translcido
a turbio

Baja

200 50000

> 90

Romboides, cristales de
fosfato de calcio
birrefringencia negativa

Turbio

Variable

2000 a > 50000

> 90

Negativo

Hemorrgic
o o caf

Baja

Artritis sptica
Sinovitis
vellonodular
pigmentada

Negativo

Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine, 6th ed.; Chapter 53 Arthrocentesis.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN UN
DERRAME ARTICULAR AGUDO
Infeccioso
Bacteriano
Viral
Enfermedad de Lyme
Secuela de endocarditis bacteriana

Osteoartritis
Reumatolgico
Artritis reumatoide
Artritis juvenil idioptica
LES
Espondiloartropatia
Sinovitis transitoria
Vasculitis sistmica

Enfermedad por cristales


Gota
Pseudogota
Hidroxiapatita

Neoplsica
Sinovitis vellonodular pigmentada
Enfermedad metastsica

Hemartrosis
Coagulopata
Trauma

Idioptica

Hochberg: Rheumatology, 5th ed.; Chapter 30 - Synovial fluid analysis.

BIBLIOGRAFA
Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine, 6th ed.; Chapter 53

Arthrocentesis.
Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed.; Chapter 54 - Arthrocentesis and

Injection of Joints and Soft Tissue.


Bettencourt RB. Arthrocentesis and therapeutic joint injection: an overview for the primary

care physician. Prim Care 2010; 37(4): 691-702.


Hochberg: Rheumatology, 5th ed.; Chapter 30 - Synovial fluid analysis.
Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed.; Chapter 53 - Synovial Fluid Analyses,

Synovial Biopsy, and Synovial Pathology.


Brannan SR, Jerrard DA. SYNOVIAL FLUID ANALYSIS. The Journal of Emergency Medicine 2006;

30 (3): 331339.
Martnez CA, Nez C, Cabiedes J. Anlisis de lquido sinovial. Reumatol Clin. 2010; 6(6):316

321.