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HNAGV
CASO CLINICO
SERVICIO DE MEDICINA
INTERNA
1
ANAMNESIS
Nombre y apellidos:C.S.R
Fecha de nacimeinto : 25/09/1962
Lugar de nacimiento: H.A.L-CUSCO
Edad: 53 aos
Profesion: trabajor municipio a
SANTIAGO(coordinador pueblos jovenes)
Instruccin superior
Estado civil: soltero
Raza: mestizo
Religion : catolico
ANAMNESIS
Tiempo de enfermedad: 2 semanas
Forma de inisio: brusco
Curso: progresivo
RELATO DE ENFERMEDAD
Paciente refiere TE: 2 semanas, primera semana presenta tos sin
expectoracion, alza termica no cuantificable, la 2da semana al subir
gradas presenta de forma brusca dolor en region dorsal, mas
intenso en lado izquierdo que aumenta con el decubito lateral
izquierdo y al momento de toser, concomitantemente presenta
dolor en epigastrio tipo clico que se irradiaba en cinturn acude,
dos ltimos das presenta dificultad respiratoria a medianos
esfuerzos y aumenta dolor en regin dorsal y abdominal por el cual
acude por emergencia de este nosocomio
Acude 2da semana a este nosocomio, le indican que vaya a C.S santiago
para hacerse atender, por esta razon acude a consultorio particular,donde
le indican que tiene neumnia y debe internarse, no recibe ningun
tratmiento
FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: disminuido
Sed: disminuido
Sueo: disminuido ultima semana
Sudor: aumentado en ultima semana
Orina: 2-3 veces/dia
Heces: 1- 2veces/ dia
Peso: 75 kg( no disminucion de peso en
ultimos meses
HABITOS NOCIVOS
TABACO: NIEGA
ALCOHOL: NIEGA
CAF : ESPORADICO
OTROS : NIEGA
GENERALES:
Nacido parto eutocico y desarrollo
psicomotor adecuado
Alergias: niega
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Oxiurasis: hace 3 meses, con tratamiento, no
refiere medicamento
Cirugias: niega
Hospitalizaciones anteriores. niega
ANTECEDENTES FAMILIARES
MADRE: fallecio, no refiere causa
PAPA: fallecio, no refiere causa
Hermanos: ( 2 varones y 3 mujer), vivas,
aparentemente sanos
Hijos: (3 varones y 4 mujeres), vivas
parentemente sano
EXAMEN FISICO
GENERAL: REG, REH, REN,
PIEL: palida, no edema
T0RAX: CILINDRICO, simetrico, amplexacion disminuida en HT
izquierdo, MV disminuido en 2/3 de HTizquierdo,crepitos
basales en HT izquierdo
ABDOMEN: no distendido,RHA PRESENTES B/D, doloroso a la
palpacion en epigastrio tipo colico que se irradia a regio lumbar
de ambos lados
GENITOURINARIO:PRU SUP D(-) I(-)
PRU MED D(-) I(-)
PPL D(-) I(-)
MIEMBROS INFERIORES: SE PALPA CORDON VENOSO DESDE
PARTE INTERNA DE PIERNA HASTA PARTE INTERNA DE
MUSLO
SIGNOS VITALES
FR:22
FC: 84
TEMPERATURA: 36.4 C
PA: 120/70 MMHG
EXAMENES
AUXILIARES:laboratorial
12/09/15
PCR
3.26
GB
4.89
SEGM
2.77
LINFOCIT.
1.56
GLOBULOS ROJOS
5.79
HEMOGLOBINA
17.5
HCM
30.2
VCM
88.1
PLAQUETAS
290
EXAMENES
AUXILIARES:laboratorial
12/09/15
GLUCOSA
8.46
CREATININA
95
UREA
4.5
TGO
23
TGP
32
AMILASA
32
LIPASA
-------
EXAMENES
AUXILIARES:imagenologico
RADIOGRAFIA TORAX
TEM TORAX
TEM TORAX
DIAGNOSTICO:
1. SINDROME PLEUROPARENQUIMAL
DERRAME PLEURAL EAD
NEUMONIA ADQUIRIDA EN COMUNIDAD
2. INSUFICIENCIA VASCULAR
PERIFERICA
PLAN DE TRABAJO
ATB: CEFTRIAXONA, CLARITROMICINA
INTERCONSULTAS: NEUMOLOGIA
EXAMENES AUXILIARES:HEMOGRAMA,PCR,G,U,C,BK ESPUTOY ORINA,
PERFIL HEPATICO,TP INR, DOPPLER MMII
PROCEDIMEINTOS: TORACOCENTECIS
EVACUATORIA Y DIAGNOSTICA
EXAMENES
AUXILIARES:laboratorial
ADA
15/09/15
VN
55
<0-45>
CRITERIOS DE LIGHT
PROTEINAS
LDH
PLEURA
49.9
371
SANGRE
63.4
283
RELACION
PLEURA/SANGRE
0.78
1.3
DERRAME
PLEURAL
DEFINICION
Es la acumulacin de liquido
en el espacio pleural, que s
produce cuando se alteran
las fuerzas homeostticas,
que controlan el flujo que
ingresa en el espacio pleural
yDERRAME
sale PLEURAL
de l.
Fraser- Muler. Diagnostico de las
enfermedades del torax. Volumen IV 2002
DERRAME
Pared
toracica
PLEURAL
Espacio pleural
Pulmon
Capilar
sistmico
Capilar
pulmonar
Presion
coloidosmotica
(cmH2O)
34
Presion
Hidrostatica
(cmH2O)
34
26
26
30
35
11
16
10
DERRAME
PLEURAL
Fisiologia de acumulacin de
liquido:
Microvasculatura sistmica
Espacio pleural
Presin hidrosttica: Pleura
parietal (30 cm. H2O)
Pleura visceral
(10 cm. H2O)
Presin onctica: 25cm de H2O
Principal va de drenaje: linftico
DERRAME
PLEURAL
DERRAME
PLEURAL
DERRAME
PLEURAL
1. Incremento en la presin
hidrosttica capilar
2. Disminucin de la presin
onctica capilar
3. Disminucin de la presin
del espacio pleural
(clnicamente ocurre slo
ante colapso pulmonar total)
DERRAME
PLEURAL
4. Incremento en la
permeabilidad vascular
5. Compromiso del drenaje
linftico, y
6. Movimiento de lquido del
espacio peritoneal a travs
de los linfticos
Cecil tratado de Medicina Interna,1994. 19 Edicion
diafragmticos
o por
defectos (orificios) del
DERRAME
PLEURAL
Derrames pleurales
transudativos: trastorno en la
presin normal en el pulmn,
siendo la insuficiencia cardaca
congestiva la causa ms comn.
Derrames pleurales exudativos:
inflamacin de la pleura y a
menudo son causados por
enfermedad pulmonar: cncer
pulmonar , neumona,
tuberculosis y otras infecciones
DERRAME
PLEURAL
TIPOS DE DERRAMES
A.- TRASUDADOS
INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA
HIPOPROTEINEMIA
CIRROSIS HEPTICAB.B.- EXUDADOS
INFECCIN NEOPLASIAS MALIGNAS
TRAUMA DAO TISULAR
LUPUS ERITEMATOSO ARTRITIS
REUMATOIDE
PANCREATITIS
C.- QUILOSO
RUPTURA DE CONDUCTO TORACICO
OBSTRUCCIN DE CONDUCTO
TORCICO
DERRAME
PLEURAL
Inspeccin
Abombamiento del hemitrax
correspondiente al rea
localizada del derrame (necesita
1 lt ms para abombar)
Disminucin de la expansin
torcica
Aumento de frecuencia
respiratoria
DERRAME
PLEURAL
Palpacin
Revela disminucin de la
elasticidad y expansin
Abolicin marcada o por
completo de las vibraciones
vocales (frmito vocal)
DERRAME
PLEURAL
DERRAME
PLEURAL
PERCUSIN
Matidez intensa o hdrica (curva
parablica o de Damoiseau):
depende de la cantidad de
derrame
Se debe percutir desde la base
hacia arriba
El ruido normal a la percusin del
DERRAME
PLEURAL
Auscultacin
Desaparicin del murmullo
vesicular en zonas sobre el
derrame (no se oye nada).
Por arriba del derrame se puede
or ruido vesicular, en la parte
libre del pulmn que est
funcionando.
DERRAME
PLEURAL
DERRAME
PLEURAL
RADIOLOGIA:
Detecta la presencia del derrame
y sugiere su etiologa
En la radiografa PA y lateral, el
hallazgo tpico del derrame
pleural es la obliteracin del
ngulo costofrnico posterior
(imagen de menisco).
Un derrame masivo produce
desviacin contra lateral del
DERRAME
PLEURAL
CRITERIOS DE LIGHT
Hay 25% de los trasudados que pueden ser erroneamente identificados como exudados por los
criterios de light. Si se cumplen uno o ms de los criterios de exudado pero el paciente tiene una causa
clnicamente evidente de trasudado, se debe calcular la diferencia entre las protenas sricas y
Light RW. Pleural diseases. Baltimore: Williams & Wilkins,1995
las protenas en lquido pleural: si esa diferencia es mayor de 31 g/l (3,1 g/dl) se debe ignorar la
clasificacin como exudado, ya que en la mayora de los pacientes se tratar de un trasudado.
NUEVOS CRITERIOS
GRACIAS