ENFERMEDAD

HIPERTENSIVA
DEL

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
DEL EMBARAZO

Felipe A. Flores Prez.

Obstetra Sanidad PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

HIPERTENSION ARTERIAL :
Definicin

Las enfermedades hipertensivas en el embarazo

constituyen un grupo de entidades cuyo comn
denominador es la hipertensin arterial.
Hipertensin en el embarazo :
Presin

arterial mayor igual a 140/90 mm. de Hg.

Cuestionadas y/o no aceptadas :

Incremento

durante la gestacin de la presin

sistlica en 30 mm. de Hg. o ms y/o la diastlica
en 15 mm. de Hg. o ms .

Incremento

de la presin arterial media (PAM) a

ms de 106 mm. de Hg.

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Epidemiologa

Se presenta hasta en el 8% (1-5%)

de los embarazos
Son la segunda causa de muerte
materna (16%)
Intervienen los siguientes factores:
Factores placentarios
Factores maternos
Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad
PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Hiperactividad
Uterina

Exacerbacin de la actividad uterina que se

manifiesta por contractibilidad mas intensa y
frecuente

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Muertes Maternas Registradas segn Causas

1997-2003

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP
(*) Informacin Enero Diciembre 2003

ENFERMEDAES HIPERTENSIVAS
DURANTE LA GESTACION
En el Per el 17 % de muertes maternas se debe a este
grupo de enfermedades.

En el departamento de la Libertad constituye una de las

primeras causas de mortalidad materna con el 34.8%

En el Hospital Regional Docente de Trujillo, representa

aproximadamente el 9 % del total de partos.

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Factores de riesgo

Primigravidad, mayor an si esto ocurre en la

adolescencia o mujeres mayores de 30 aos.
Multiparidad
Antecedente de Preeclampsia (37%)
Antecedente de madre o hermana de la gestante con
preeclampsia severa (24-37%)
Gestacin Gemelar
Obesidad
Diabetes
Hipertensin Crnica
Enfermedad Renal
Raza negra
Trombofilia
Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad
PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

ETIOLOGIA ?
Aunque esta entidad ha sido muy estudiada, su verdadera
causa permanece an desconocida.
Las tres teoras etiolgicas ms reconocidas son la
gentica, la placentaria, y la inmunolgica, aunque existen
otras teoras como alteraciones inicas y nutritivas en el
embarazo que algunos investigadores han considerado.
Todas estas teoras coinciden en un fin ltimo que sera el
dao endotelial a nivel vascular provocando finalmente
vasoespasmo generalizado.

TEORIA DE LA
PLACENTACION
En el embarazo normal, existen cambios morfolgicos en
el seno uteroplacentario, consistentes en una invasin de
clulas trofoblsticas migratorias hacia las paredes de
las arterias espirales, que acontecen desde la semana
12-14 a y las 20 semanas de gestacin.
Esto convierte al lecho arterial uteroplacentario en un
sistema de baja resistencia, baja presin, y elevado flujo
sanguneo.

Invasin trofoblstica
Embarazo normal y Pre
Eclampsia
Clula
endotelial

Clula
endotelial

Material
fibrinoide

Clulas
musculares

Arterial espiral
Clula
trofoblstica

lar
Luz arterio
Luz

riol
e
t
r
a

ar

O2

O2
Embarazo normal

Preeclampsia

Sistema de baja resistencia, baja presin, y elevado flujo sanguneo.

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad
PNP

TEORIA DEL DAO CELULAR

ENDOTELIAL

El endotelio vascular tiene un

importante papel en la prevencin
de la coagulacin "in vivo", a lo
que contribuyen tanto factores de
su superficie como intracelulares.

La exposicin de la capa
subendotelial por lesin de las
clulas endoteliales produce
agregacin plaquetaria, liberacin
de TXA2, y componentes activos
de la coagulacin.

TEORIA DEL DAO CELULAR

ENDOTELIAL
Se considera a la Prostaciclina (PGI2) y al Factor relajante
derivado del endotelio (EDRF) como los mediadores ms
importantes de la vasodilatacin vascular, adems la PGI2
es un potente inhibidor de la agregacin plaquetaria.
Se comprob que el EDRF era el Oxido Ntrico

Tales clulas no slo segregan distintas sustancias

vasodilatadoras, sino que tambin mediatizan la contraccin
del msculo liso vascular subyacente con factores derivados
tambin del endotelio , como las inducidas por Tromboxano
(TXA2) y prostaglandinas H2 (PGH2).

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Fisiopatologa de la
preeclampsia

El factor de inicio en preeclampsia parece ser

la reduccin de la perfusin uteroplacentaria,
como resultado de invasin anormal de las
arteriolas espirales por el citotrofoblasto

Granger JP, Alexander BT, Bennett WA, Khalil RA. Pathophysiology of pregnancyinduced hypertension. Am J Hypertens 2001 Jun;14(6 Pt 2):178S-185S.
Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad
PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

ESENCIA
L

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

CLASIFICACION DE LAS
ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS
EN EL EMBARAZO (ACOG)
Hipertensin inducida por el embarazo

Pre eclampsia : leve severa .

Eclampsia

( Sndrome de HELLP )

Hipertensin crnica de cualquier causa,

independiente de la gestacin.

Pre eclampsia eclampsia sobreaadida a

hipertensin crnica.

Hipertensin tarda y transitoria.

DEFINICIONES
Preeclampsia : Hipertensin asociada a proteinuria mayor de
300 mg/l en orina de 24 horas mayor de 1 g/l en una muestra de
orina aislada;.
Eclampsia : Aparicin de convulsiones en una paciente con
preeclampsia.
Hipertensin crnica : Presin arterial de 140/90 mm de Hg.
mayor antes del embarazo o antes de la 20 semanas de gestacin.
Preeclampsia eclampsia sobreaadida a hipertensin
crnica : Se requiere registrar un aumento de 30 mm Hg. o mayor
en la presin diastlica asociado a proteinuria.
Hipertensin transitoria : Desarrollo de hipertensin durante el
embarazo el puerperio precoz en una paciente previamente
normo tensa, cuya tensin se normaliza en los primeros 10 das
del posparto.

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

SNDROME HELLP
Hemlisis.

Anormalidades en el frotis de sangre perifrica.

Bilirrubina > 1.2 mg/dl.
Ausencia de haptoglobina en plasma.

DHL ??

Enzimas hepticas elevadas.

Deshidrogenasa lctica > 600 UI/l.

Trasaminasa glutmica oxalactica > 70 UI/l.

Disminucion de plaquetas.
Plaquetopenia (Plaquetas < 100,000 / ml.)

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

SIGNOS DE GRAVEDAD
DE LA HIE
TEORIA ORGANO BLANCO

Presion diastolita

110 mm Hg.
160 mm Hg.

Presion sistlica
Cefalea , hiperreflexia .
Dolor epigstrico.
Hemorragia y exudado de retina. Edema de papila. (trastornos visuales)
Oliguria.
Ascitis. Edema pulmonar.
Plaquetas
< 100 000
Anemia hemoltica microangioptica (lamina perifrica, haptoglobina)
Creatinina srica
> 1.2 mg / dl.
Proteinuria
> 2g/24h.
Aumento de enzimas hepticas
(TGO, TGP, LDH)
Sufrimiento fetaL RCIU.

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

Lesin de rgano blanco?

Preeclampsia

Hipertensin

Lesin glomerular
proteinuria

Trombopenia
hemlisis

Isquemia heptica
GOT-GPT

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Isquemia SNC
Eclampsia

COMPLICACIONES
MATERNAS DE LA HIE
Sistema nervioso central
Encefalopata
hipertensiva.
Eclampsia.
Hemorragia cerebral.
Edema cerebral.
Ceguera cortical.

Cardiopulmonares

(Shock)

Renales

Edema pulmonar.
Derrame pleural.
Derrame pericrdico.
Ascitis.
Colapso cardiovascular
Glomeruloendoteliosis.
Necrosis cortical.
Insuficiencia renal aguda.
Sndrome nefrtico.

COMPLICACIONES
MATERNAS DE LA HIE

Hematolgicas

Volumen plasmtico disminuido.

Trombocitopenia.
Hemlisis microangioptica.
Coagulacin intravascular diseminada.
Prpura trombocitopnica trombtica.

Hepticas

Trastornos funcionales.
Hemorragia subcapsular.

Oculares

Desprendimiento de retina.
Ceguera temporal.

Placentarias.

Desprendimiento prematuro de placenta.

Uterinas

Hemorragia puerperal.

COMPLICACIONES
PERINATALES DE LA HIE
Prematuridad.
Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU).
Sufrimiento fetal.

Muerte fetal (Tarda)

Morbilidad neonatal :

- Hipoglicemia.
- Hipocalcemia.
- Hiperbilirrubinemia.

HIPERTENSION
INDUCIDA POR LA
GESTACION :
HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD ?

HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD ??

A lo largo de los aos de estudio de este grupo de

enfermedades hipertensivas de la gestacin, la patogenia,
las teoras y las clasificaciones nos llevan a pensar que
existe una secuencia a manera de estadios donde la una
precede a la otra

Hipertensin gestacional
pre eclampsia leve
severa

Eclampsia
Sndrome HELLP

preeclampsia

sin embargo en el da a da, las observaciones clnicas y

experiencias en otras instituciones nos hacen ver que son
entidades que si bien tienen el comn denominador a la
Hipertensin, cada una de ellas es independiente en su
debut y manifestacin.
Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad
PNP

ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS
DURANTE LA GESTACION

La eclampsia no necesariamente implica la

progresin desde un estado de preeclampsia
severa.

En muchos casos las convulsiones constituyen el

primer signo .

Eugene, Oregon y Chapel Hill, EE.UU.

[American Journal of Obstetrics and Gynecology, 182(6):1389-1396, 2000 SIIC]

Objetivo teraputico de
la HTA y embarazo
Controlar la hipertensin arterial.
Prevenir la ocurrencia de convulsiones o su repeticin.
Optimizar el volumen vascular.
Mantener una oxigenacin arterial adecuada.
Diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones.
Culminar la gestacin por la va ms rpida.
Tefilo Jara-Mori
Rev Per Ginecol Obstet. 2006;52(4):239-243
CUIDADOS INTENSIVOS MATERNOS EN EL PER.
MANEJO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Manejo de la preeclampsia

La preeclampsia no es primariamente una

enfermedad hipertensiva, sino trastorno inducido
por factores dependientes de presencia de la
placenta, cuyo blanco es el endotelio .

Dar tratamiento a hipertensin slo si P. Diastolica

se eleva a nivel riesgo complicaciones cerebrales
vasculares (>105-110 mmHg) y considerar parto.

Henriksen T. Hypertension in pregnancy and preeclampsia--diagnosis and treatment.

Scand J Rheumatol Suppl 1998; 107: 86-91.

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Manejo de la Preeclampsia
leve

Estada corta en hospital -> Control

de HTA y bienestar fetal.

Velocimetra Doppler de arteria

umbilical

Shear R, Leduc L, Rey E, Moutquin JM. Hypertension in pregnancy: new recommendations

for management [In Process Citation] . Curr Hypertens Rep 1999;1(6):529-39.

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Manejo de la Preecalmpsia
severa

SO4Mg para prevenir eclampsia .

Antihipertensivos (Nifedipino)

Parto inmediato si estado materno o fetal no

se estabiliza.

Seguimiento postparto por otras

enfermedades hipertensivas o
cardiovasculares coexistentes .

Shear R, Leduc L, Rey E, Moutquin JM. Hypertension in pregnancy: new recommendations for management [In
Process Citation] . Curr Hypertens Rep 1999;1(6):529-39 .
Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad
PNP

Manejo de la
eclampsia
Referencia
Reducir
Cesrea

oportuna a III nivel

intervalo convulsionesparto
temprana

Administracin

rutinaria SO4Mg

Shah PK, Rao S, Dholakia S, Punjabi R. Maternal mortality in eclampsia Reassuring trends for the new millenium. XVI
Gongreso Mundial FIGO, Washington DC, set 2000.

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

ECLAMPSIA
En el manejo de la eclampsia tener en cuenta todas las
consideraciones de la Preeclampsia severa.
Tratamiento de las convulsiones :
Administrar sulfato de magnesio cuatro gramos
endovenoso en volutrol o bomba de infusin en 10
minutos, si las convulsiones persisten administrar dos
gramos ms endovenoso, luego continuar en infusin
continua un gramo por hora como se indic para
Preeclampsia severa.
Alternativa de persistir convulsiones :
Tiopental sdico 50 mg endovenoso (Coordinar con
Anestesilogo), Diazepm EV.
Mantener va area libre con tubo de mayo o
endotraqueal; aspiracin
Felipe A. Flores de
Prez.secreciones.
Obstetra Sanidad
PNP

Sndrome HELLP
Tratamiento

Valorar y estabilizar estado de la gestante

Si hay CID, corregir la coagulopata

Profilaxis contra convulsiones

Tratamiento de la HTA severa

Transferencia a UCI

TAC US para descartar hematoma

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

HIE: Terminacin del embarazo

Feto maduro: terminar el embarazo

- Si feto bien y crvix favorable -> inducir parto
- Si hay sufrimiento fetal o RCIU -> cesrea
Feto inmaduro: ver condicin feto / madre

TERMINACIN INMEDIATA DEL EMBARAZO SI:

- Hipertensin severa persiste post Tto. 24 a 48h
- Trombocitopenia.
- Enzimas hepticas elevadas
- Disfuncin renal progresiva
- Signos premonitorios de eclampsia
- Ascitis materna
- Evidencia de sufrimiento fetal
Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad
PNP

SANGRE Y HEMODERIVADOS

Pacientes quienes van a ser sometidos a

cesrea deberan ser transfundidos con
plaquetas si su cuenta plaquetaria es
menos de 50,000 por mm3

Plasma Fresco si Fibringeno < 100 mg%

Paquete globular si Hcto. < 22%

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Hipertensin posterior
al embarazo

HTA y signos de disfuncin orgnica

asociados a la preeclampsia desaparecern a
6 semanas del parto.

Mujeres con preeclampsia de inicio temprano

o preeclampsia en ms de un embarazo,
desarrollarn hipertensin ms tarde en la
vida.

National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) of the National Institutes of Health. The National High Blood
Pressure Education Program (NHBPEP) Coordinating Committee. The "2000 Working Group Report on
High Blood Pressure in Pregnancy. 24 October 2000.
Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad
PNP

CONTROVERSIAS Y
AVANCES EN
ENFERMEDADES
HIPERTENSIVAS DEL
EMBARAZO
Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad
PNP

Nifedipino y SO4Mg

Interaccin nifedipino SO4Mg produce debilidad

muscular profunda, hipotensin materna y
sufrimiento fetal.

Ello tambin ocurre con otras drogas

antihipertensivas, incluyendo hidralazina.

La magnitud del riesgo es probablemente

pequeo; pero si se prefiere usar SO4Mg como
profilaxis contra la eclampsia, tener otras drogas
como labetalol a disposicin

Magee LA, Ornstein MP, von Dadelszen P. Management of hypertension in pregnancy. BMJ Jun 5,1999 (Internet).

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

GUAS DE PRCTICA CLNICA Y DE

PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y
PERINATOLOGA 2010.
Instituto Nacional Materno Perinatal. LIMA

ANTIHIPERTENSIVOS :
Deben

ser utilizados slo si la PA sistlica es mayor o igual

a 160 mm. Hg si la PA diastlica es mayor o igual a110 mm
Hg.
Metildopa

en dosis de 500 a 1000 mg por va oral cada 12

horas, para mantener la presin arterial sistlica entre 120 y
150 mm Hg., vigilando de no producir hipotensin arterial.
Nifedipino

a dosis de 10 mg vo si la PA es mayor o igual a

160/110 mm Hg.
Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad
PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

Felipe A. Flores Prez. Obstetra Sanidad

PNP

MUCHAS
GRACIAS

MUCHAS GRACIAS