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Pediatra
INTRODUCCION
1981 : Brote epidmico en Nueva York y San
Francisco por un virus desconocido.
1983 y 1984 investigadores de Instituto Pasteur y
del Inst. Nacional de Cncer de EEUU aislaron
varias cepas de retrovirus en pacientes con sida.
Dos retrovirus ntimamente relacionados causantes
de SIDA: HIV 1 y HIV 2: Africa occidental
1 de
Diciembre
Da
Internacional
de la lucha
contra el
Sida
Foto presentada al pblico en 1986. Muestra
por primera vez a una persona que vive con
el virus en su etapa terminal, en su piel el
Sarcoma de Kaposi, un tipo de cncer.
Cmo se transmite?
Otros
1%
Madre-a-nio
2%
Se han estimado 600 a 700 casos de recin nacidos infectados por ao, ms
de 5,000 en la ltima dcada.
Transmisin parenteral
Transmisin del VIH en
los
trabajadores
de
salud.
La exposicin percutnea,
de membranas mucosas y
cutnea a fluidos corporales
y sangre ocurren de manera
frecuente en el personal de
salud.
El riesgo despus de una
injuria percutnea es de
0.3%.
Madre VIH +
transfusin
RECIEN NACIDO
VIH + ( 30% )
VIH - (70%)
3
VIH + (30+14%)
1. Transplacentaria
2. Canal del parto
3. Lactancia materna
INFECCION
PRIMARIA
Sndrome
retroviral
agudo
FASE
SINTOMATICA
Portador
Asintomtico
Infecciones
Oportunistas
1200
1100
SIDA
1000
900
VIREMIA
LINFOCITOS CD4
800
ANTICUERPOS
700
600
500
400
300
200
100
0
0
SEMANAS
12
AOS
10
11
Diagnstico de la infeccin
por el VIH
Mtodos Directos:
1. Cultivo vrico
2. Deteccin de antigenemia (antgeno p24)
3. ADN provrico o ARN vrico por PCR
Diagnstico de la infeccin
por el VIH
Mtodos Indirectos:
1. Pruebas de Screening
Dot blot / Inmunocromatografa
Tcnicas Inmunoenzimticas
2. Pruebas confirmatorias.
Western Blot (WB)
Inmunofluorescencia Indirecta (IFI)
Radioinmunoprecipitacin (RIPA)
Diagnstico de la infeccin
por el VIH
Tcnicas Inmunoenzimticas (ELISA)
Aspectos comunes:
Revelacin de la condicin de infectado
Acceso y compromiso con sus cuidados
Transicin exitosa a la consulta de adultos
CALIDAD DE VIDA
Estudio transversal sobre calidad de vida en
940 nios entre 5 a 18 aos de la cohorte
PACTG 219C muestra limitaciones:
46% a actividades fsicas que demandan
energa
32% a actividades de la vida cotidiana
58% en funciones sociales y escolares
Problemas especficos
El diagnostico precoz para iniciar el
TARGA antes de tener secuelas.
Diagnostico tardo en pacientes menores
de 18 meses.
Segn la norma tcnica de transmisin
vertical de VIH y Sfilis del 2012 se debe
realizar los PCR-VIH a los hijos de
madres seropositivas al 1 y 3 meses.
Marcadores clnicos
Falla en el crecimiento.
Retraso desarrollo
psicomotor
Infecciones bacterianas
severas o recurrentes.
Candidiasis oral y/o
esofgica.
Prdida de peso mayor
al 10%.
1 A 5 AOS
#/ dl
6 A 12 AOS
#/dl
1. Sin supresin
>1500 >25%
>1000 >25%
>500 >25%
2. Con supresin
moderada
7501499
15-24
500999
15-24
200499
15-24
3. Con supresin
severa
< 750
<15%
<200
<15%
MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS
Tos y disnea
NEUMONIA
TUBERCULOSIS
NEUMONITIS
LINFOIDEA
INTERSTICIAL
Manifestaciones Gastrointestinales
DIARREA
DIARREA
BAJA DE PESO
ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL
CANDIDIASIS
Formas Clnicas
CANDIDIASIS.
PSEUDOMEMBRANOSA
CANDIDIASIS
ERITEMATOSA
QUEILITIS
ANGULAR
CANDIDIASIS.
ESOFAGICA
ESTOMATITIS RECURRENTE
POR HERPES SIMPLEX
CANDIDIASIS
OROFARINGEA
VARICELA COMPLICADA
HERPES ZOSTER
Sndrome de consumo
Sarna noruega
400
HERPES ZOSTER
TUBERCULOSIS
300
CANDIDIASIS ORAL
PNEUMOCISTIS jirovecci
CANDIDIASIS ESOFAGICA
HERPES MUCOCUTANEO
TOXOPLASMOSIS, CRIPTOCOCOS
COCCIDIODOMICOSIS, TBC MILI
MIL
200
100
50
Manifestaciones
neurolgicas del VIH
VIH = NEUROTROPISMO
Cerebro: Encefalopata por VIH
Mdula espinal: Mielitis longitudinal
Nervio perifrico: Polineuropata sensitiva
COMPLICACIONES NEUROLGICAS
La incidencia vara entre 31-39%
Las manifestaciones pueden secundarias a infecciones
oportunistas, neoplasias o a efectos directos del virus
VIH sobre el cerebro, nervios craneales, nervios
perifricos, msculo o vasos sanguneos.
Cefalea
TOXOPLASMOSIS
CRIPTOCOCOSIS
Tuberculosis en pacientes con VIH/SIDA. Mendoza- Iglesias. Acta Medica Peruana 25(4) 2008
Negativo
5 a 10%
Positivo
50%
er a
pediatra
s
n
o
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s
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Pad
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nutricionistas
neurlogo
psico
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gast
Asistenta social
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roen
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Clnico
Inmunolgico
Tratamiento Profilctico
Manejo de Complicaciones
Tratamiento Antirretroviral
Medidas de Control y Prevencin
vez/ao
X
X
X
X
X
VIH y TARGA
Consideraciones generales
para iniciar terapia
Se debe considerar algunos factores:
Severidad de la enfermedad y riesgo de
enfermedad.
Progresin determinada por una historia
de compromiso severo por HIV
Disponibilidad de las drogas apropiadas.
Interaccin con otros drogas que
pudieran necesitar el paciente.
Consideraciones generales
para iniciar terapia
Un punto importante asociado con la adherencia
es considerar en que paciente y cuando inicio la
terapia antirretroviral.
Debe considerar que la falta de adherencia lleva
al fracaso en el control virolgico.
Antes de iniciar la terapia, los potenciales
problemas deben contemplarse y/o solucionarse.
Objetivos de la Terapia
Mejorar o preservar la funcin inmunolgica del nio
infectado por VIH.
Prevenir o restaurar el crecimiento y desarrollo
normal.
Prevenir complicaciones infecciosas y neoplsicas.
Prolongar la sobrevida y mejorar la calidad de vida.
+
Lograr niveles de CARGA VIRAL
INDETECTABLES y mejorar niveles de CD4.
TERAPIA
ANTIRETROVIRAL - TBC
No iniciar ambas terapias al mismo tiempo
Mayor posibilidad de observar efectos adversos
Dificultad para determinar los agentes responsables
de RAM
Adherencia difcil
Sndrome de reconstitucin inmune
Problemas especficos
En nios se evidencia mayor valor de carga viral en
los primeros aos de vida
Mayor tiempo para la supresin viral
Mayor falla virolgica al tratamiento a temprana
edad
Tasas de supresin viral del 70 a 80%
Menores de 12 meses
Desventajas:
Tasas de falla virolgica son mayores
iniciando a temprana edad.
Incompleta supresin virolgica
puede permitir desarrollar resistencia
a drogas.
Complejos regmenes de
medicamentos, lo que pone en peligro
la adherencia al Tratamiento.
Terapias prolongadas que
incrementan el riesgo de toxicidad
medicamentosa.
% Cel CD4
N Copias
RNAHIV
Recomendacin
Cualquier
valor
Tratamiento
100,000
copias mL2
Tratamiento
< 100,000
copias mL2
Muchos expertos
consideran diferir la
terapia con
seguimiento
estrecho de
parmetros clnicos
y virales
SIDA (Categora
Clnica C)
< 15%
(Categora Inmune 3)
Sntomas Leves a
Moderado
15-25%
(Categora Inmune 2)
Asintomtico
(Categora Clnica
N)
>25%
(Categora Inmune 1)
Prevalencia
mayor
de
complicaciones
metablicas en adolescentes en comparacin
con nios infectados por transmisin vertical :
lipodistrofia, hiperlipidemia, resistencia a la
insulina y osteopenia
Asociacin entre alteraciones metablicas y
morfolgicas, y la mayor duracin del TARGA
Exacerbacin y empeoramiento de lipodistrofia
durante la pubertad. La hipertrofia ms comn
que atrofia
No se consideran de rutina los frmacos
hipolipemiantes en nios
PROBLEMA
Los adolescentes infectados por trasmisin
vertical
tienen
necesidades
medicas
y
psicosociales que difieren de los infectados en la
adolescencia
Las consecuencia de la infeccin crnica,
incluyendo complicaciones relacionadas a
inmunosupresin, retraso del crecimiento y
efectos secundarios de la terapia antirretroviral
afectan a la calidad de vida de los jvenes
Recomendaciones Para el
inicio de terapia
antirretroviral
Se tiene tres tipos de regmenes disponibles:
2 INTR + 1 inhibidor de proteasa
2 INTR + 1 INNTR
3 INTR
Consideraciones generales:
25 drogas antiretrovirales han sido
aprobadas para su uso en adultos y
adolescentes.
17 de ellas han sido aprobados para uso en
pediatra.
16 de ellas estn disponibles en
presentacin peditrica.
Antirretrovirales
Clases mayores:
1.Inhibidores nuclesidos/nucletidos de la
transcriptasa reversa (INTR)
2.Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa
reversa (INNTR)
3.Inhibidores de proteasa (IP),
4.Inhibidores de fusin (IF)
5.Inhibidores de Integrasa (II)
6.Antagonistas CCR5
AZT:
3TC:
ddI:
ABC:
TNF:
Zidovudina (Jarabe)
Lamivudina (Jarabe)
Didanosina
Abacavir
Tenofovir
Inhibidores No Anlogos
Inhibidores de Transcriptasa
Reversa No Nucleosidos
Son aprobados :
Nevirapina
Efavirenz
Delavirdina (adolescentes)
Etravirina
Inhibidores de Proteasa
Aprobados
Amprenavir
Indinavir
Lopinavir/Ritonavir
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinavir y Atazanavir
Darunavir
> 4 aos
Adolescentes
6 meses (Jarabe)
> 2 aos
> 2 aos
> 16 aos
Inhibidores de Fusin
Enfuvirtide
Antagonistas CCR5
Maraviroc
Inhibidores de Integrasa
Raltegravir
Inhibidores
nucletidos
de la
transcriptas
a reversa.
Inhibidores No Inhibidores de
Nuclesidos de Proteasa. (IP)
laTranscriptasa
reversa.
(INNTR)
Abacavir (ABC)
Tenofovir
(TNF)
Efavirenz (EFV)
Didanosina (ddI)
Emtricitabina
(FTC)
Lamivudina
(3TC)
estavudina
(d4T)
Nevirapina (NVP)
Delavirdina (DLV)
Etravirina (ETV)
Inhibidores
de fusin.
(IF)
Inhibidores
de la
integrasa.
(II)
Bloqueadore
s de
coreceptores
. (BR).
Enfuvirtide
Fosamprenavir (FVP) T-20
Raltegravir
(RGV)
Maraviroc
Atazanavir (ATV)
Indinavir (IDV)
Saquinavir (SQV)
Ritonavir (RTV)
Nelfinavir (NFV)
zidovudina
(AZT)
Lopinavir (LPV)
zalcitabina (ddC)
Darunavir (DRV)
Tipranavir (TPV)
Vicriviroc
Recordar
La PVVS no mejorar inmediatamente al inicio del TARGA
Por lo contrario es probable que solo sienta los efectos adversos de
los medicamentos)
La mejora recin ser observada despus del 3er o 4to mes post
TARGA..
Alrededor del 25% de los pacientes suspenden el tratamiento
durante el primer ao debido a los efectos adversos.
Un porcentaje similar de pacientes no toman las dosis adecuadas
de sus medicamentos ya que temen padecer sus efectos adversos
Cambio de TARGA
Falla al Tratamiento Antirretroviral:
Respuesta sub- ptima a la terapia.
Falla virolgica: Respuesta virolgica
incompleta o ausente de los niveles de carga
viral (RNA-VIH).
Falla inmunolgica: Incapacidad para
elevar los niveles de CD4.
Falla virolgica
.Disminucin < 1.0 log10 del nivel basal
de CV despus de 8 -12 semanas de
TARGA
.CV > 50 copias/ml despus de 12 meses
de TARGA
.Considerar que en nios con altas CV el
tiempo para la indetectabilidad puede
ser ms prolongado.
Mala adherencia
Pobre absorcin de medicamentos
Inadecuada dosificacin
Interacciones medicamentosas
Sindrome de Reconstitucion
Inmune
Conjunto de trastornos inflamatorios
asociados a un empeoramiento
paradjico de infecciones preexistentes
tras el inicio de TARGA en individuos
infectados por VIH
Qu hacer?...Prevencin
Iniciar TARGA antes de inmunosupresin
severa
Descartar enfermedades oportunistas antes de
iniciar TARGA
En el caso de TBC la OMS recomienda inciar
TARGA entre 2 semanas y 2 meses despus de
haber comenzado tratamiento anti-TB en
pacientes con CD4<200. En los que tengan
recuento mayor valorar su retraso
Rebote viral
En nios con CV previas indetectables con
niveles detectables repetidos
Episodios infrecuentes ( en mediciones no
consecutivas) de bajo nivel de viremia
(<1000 copias/ml) de manera general no
representan fallas
Resistencia Conceptos
TRATAMIENTO INICIAL
TIPO DE
FRMACO
Inhibidor de
Transcriptasa
Reversa Nuclesido
Inhibidor de
Transcriptasa
Reversa Nuclesido
NOMBRE
DOSIS
V.O.
ZIDOVUDINA (AZT)
LAMIVUDINA
(3TC)
4 mg/Kg cada 12 h
Tipo de frmaco
Nombre
ZIDOVUDINA (AZT)
Dosis
Inhibidor
nucletido de la
transcriptasa
reversa
DIDANOSINA (ddI)
ABACAVIR
(ABC)
NEVIRAPINA (NVP)
Inhibidor no
nuclesido de
transcriptasa
reversa
Mayores de 3 aos:
1315 kg, 200 mg /da
1520 kg, 250 mg /da
EFAVIRENZ
2025 kg, 300 mg /da
(EFV)
2532.5 kg, 350 mg /da
32.540 kg, 400 mg /da
Mayores de 12 aos y/o > 40 kg: 600 mg /da
NELFINAVIR (NFV)
Inhibidor de
Proteasa
Tenofovir
Etravirina
Atazanavir, fosamprenavir,
saquinavir, darunavir.
Raltegravir
REGIMENES de inicio
COMBINACIONES POSIBLE
PREFERENTES
ALTERNATIVOS
TARGA de Rescate
TIPO DE
FRMACO
NOMBRE
DOSIS
Inhibidor de
Transcriptasa
Reversa Nuclesido
DIDANOSINA (ddI)
Inhibidor de
Transcriptasa
Reversa Nuclesido
ABACAVIR
8mgr/kg cada 12 h
Inhibidor de
Proteasas
LOPINAVIR
/ritonavir u otros
6m a 12 aos 230 mg
LPV x m2 x dosis
cada 12 h
3 - 10
10 a ms
TOTA
L
21
69
98
188
0-3
3 - 10
10 a ms
TOTA
L
19
49
65
133
Conclusiones
Las guas internacionales indican que el
objetivo del tratamiento en los pacientes
experimentados debe ser alcanzar y mantener
cargas virales <50copias, en pediatra esta meta
es ms difcil.
Los niveles de viremia detectables promueven
la acumulacin de mutaciones y la aparicin de
resistencia
Conclusiones
En la interpretacin de los test de
resistencia no solo importa la cantidad de
mutaciones sino tambin la importancia de
cada una de ellas
Tambin debemos interpretar las
combinaciones de las mutaciones
Los virus mutantes son transmisibles y
pueden aumentar la resistencia primaria en
el futuro
Conclusiones
La resistencia ocurre cuando se usan los ARV
Esquemas de tratamiento no totalmente
supresivos promueven la resistencia
La falla teraputica no predice la resistencia
La ausencia de resistencia no predice el xito
Paciente indetectable no contagia (adolescentes)
Lo importante es la adherencia
Gracias